1. Datos de el/la interesado/a



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1.- Datos de el/la interesado/a:


DNI CON LETRA /TARJERTA DE RESIDENCIA




Nombre Apellidos




Dirección

vía




Nombre vía









Piso




Puerta




CP




Localidad




Provincia




Teléfonos

Correo electrónico



2.- Datos de la persona que ejerce la patria potestad, tutela o curatela del/la interesado/a:


DNI CON LETRA /TARJERTA DE RESIDENCIA




Nombre Apellidos




Dirección

vía




Nombre vía









Piso




Puerta




CP




Localidad




Provincia




Teléfonos

Correo electrónico

Padre/ madre

Tutor/a

Curador



3.- Datos de la tarjeta sanitaria actual del interesado/a:


Número Seguridad Social.




Titular




Nombre Apellidos




Beneficiario




Código de identificación personal autonómico:




Caducidad

Fecha de nacimiento












4.- SOLICITUD:

D. / Dª..............................................................................................................., como persona que ejerce la patria potestad de acuerdo al Real Decreto de 24 de julio de 1889, Código Civil, sobre representación legal del/a interesado/a cuyos datos personales he expuesto anteriormente, adjuntado dicha acreditación con la presente solicitud, SOLICITA a la Comunidad de Madrid realizar la modificación de los datos personales del interesado/a en la tarjeta sanitaria (NOMBRE/ SEXO SENTIDO), necesarios para el reconocimiento de su identidad de género, derecho expresado y reconocido en la Ley, 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid:

- Artículo 4. Reconocimiento del derecho a la identidad de género libremente manifestada.


- Artículo 7 Documentación administrativa,


  1. Las Administraciones Públicas de la Comunidad de Madrid, en el ámbito de sus competencias, deberán adoptar todas las medidas administrativas y de cualquier otra índole que sean necesarias a fin de asegurar que en todos y cada uno de los casos y procedimientos en los que participe la Comunidad, se obrará teniendo en cuenta que las personas deben ser tratadas de acuerdo con su identidad de género, la que se corresponde con el sexo al que sienten pertenecer, así como que se respetará la dignidad y privacidad de la persona concernida y la heterogeneidad del hecho familiar.




  1. Al objeto de favorecer una mejor integración y evitar situaciones de sufrimiento exposición pública o discriminación, la Comunidad de Madrid proveerá a toda persona que lo solicite de las acreditaciones acordes a su identidad de género manifestada que sean necesarias para el acceso a sus servicios administrativos y de toda índole.



  1. Reglamentariamente se establecerá el procedimiento de acreditación en base a los siguientes criterios:




    1. Las solicitudes serán formuladas por las personas interesadas o, en su caso, por sus representantes legales.

    2. Los trámites para la expedición de la documentación administrativa prevista en la presente Ley serán gratuitos, no requerirán de intermediación alguna, y en ningún caso implicarán la obligación de aportar o acreditar cualquier tipo de documentación médica.

    3. Se garantizará que las personas sean tratadas de acuerdo con su identidad de género libremente determinada y se respetará la dignidad y privacidad de la persona concernida.

    4. No se alterará la titularidad jurídica de los derechos y obligaciones que correspondan a la persona ni se prescindirá del número del documento nacional de identidad, siempre que este deba figurar. Cuando por la naturaleza de la gestión administrativa se haga necesario registrar los datos que obran en el documento nacional de identidad, se recogerán las iniciales del nombre legal, los apellidos completos y el nombre elegido por razones de identidad de género.

    5. Se habilitarán los mecanismos administrativos oportunos y coordinados para adaptar los archivos, bases de datos y demás ficheros de las Administraciones, eliminando toda referencia a la identificación anterior de la persona, a excepción de las referencias necesarias en el historial médico confidencial a cargo del sistema sanitario de la Comunidad de Madrid de conformidad con lo establecido en la letra anterior.

(NOMBRE ELEGIDO A CAMBIAR, POR RAZÓN DE IDENTIDAD DE GÉNERO:



..............................................................)
, la presente solicitud tiene carácter de “ad extra” entre Administraciones y administrados por los que se atendrá y regulara conforme a la Ley 39/2015, de 1 de Octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Publicas.

En Madrid a nueve de Mayo de 2017.



FIRMA

D. / Dª.......................................................................

Los datos personales recogidos deben ser incorporados y tratados por el órgano responsable del fichero al que dirige la solicitud enunciada y que figura, para la finalidad a la que hace mención en su escrito, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.


A la Atención de:

Tarjeta Sanitaria.

D. G. de la Atención al Ciudadano y Humanización de la Asistencia Sanitaría.

Consejería De Sanidad. Y Órgano responsable de la Tarjeta Sanitaria. D.G. de Planificación Investigación y Formación.

Comunidad de Madrid.



C/ Aduana, 29. Madrid-28013.




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