A. insuficiencia respiratoria nasal



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TEMA 16 : INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL. PATOLOGIA DEL SEPTUM NASAL. EPISTAXIS. TRAUMATISMOS NASOFACIALES


A.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL

La obstrucción nasal debe considerarse ante todo desde el punto de vista de una alteración en la fisiología normal. La nariz es un órgano de choque con múltiples funciones que ya han sido revisadas en el capítulo de anatomía y fisiología.

Existen múltiples causas de obstrucción nasal. A continuación se revisan las más significativas.
1.- HIPERTROFIA ADENOIDEA

La hipertrofia adenoidea es la causa de obstrucción nasal más frecuente en los niños (3-8 años). Se debe a la presencia de tejido adenoideo en el cavum o en las coanas que bloquea el paso del aire desde las fosas nasales hacia la garganta. En el adulto es excepcional ya que las adenoides o vegetaciones se atrofian a partir de la pubertad.

La clínica fundamentalmente se caracteriza por respiración bucal, ronquido nocturno, y rinorrea anterior o posterior. El agrandamiento exagerado del tejido adenoideo (y amígdalas palatinas) en el niño puede ocasionar obstrucción respiratoria ocasionando un fuerte ronquido y llevar a veces a presentar crisis de apnea exagerada, lo que se denomina síndrome de la apnea obstructiva del sueño (S.A.O.S.) que puede ocasionar cor pulmonar y raramente la muerte.

La mayoría de los pacientes que presentan síndrome obstructivo adenoideo crónico pueden presentar alteración en el desarrollo maxilofacial ocasionando mala oclusión, labio superior corto, labio inferior evertido y pómulos aplanados, lo que se conoce como facies adenoidea.

Es más discutido que la hipertrofia adenoidea pueda ocasionar secundariamente otitis media o sinusitis.
Se denomina adenoiditis a la inflamación de las adenoides y se presenta generalmente acompañado de un proceso catarral agudo o amigdalino. Se manifiesta con obstrucción nasal, rinorrea anterior, posterior, fiebre, cefalea, otalgia, acompañado a veces de otitis media aguda.

El diagnóstico se realiza por una radiografía lateral de cavum. Cuando la columna aérea es menor de 5 mm se recomienda cirugía (en un contexto de patología). A veces éste estudio no es fidedigno pudiendo completarse con una rinoscopia posterior o una fibroendoscopia. Si se realiza una rinofibroscopia (no siempre fácil en niños) se observan unas adenoides congestivas, agrandadas y cubiertas por secreción purulenta (si infección).


Dado que la evolución natural de las adenoides es hacia la atrofia se puede seguir una conducta expectante. En caso de adenoiditis se administra tratamiento sintomático, descongestivos y en ocasiones antibióticos. Si la clínica es muy marcada se recomienda el tratamiento quirúrgico mediante legrado bajo anestesia local o general (sobre todo si se asocia a amigdalectomia).
2.-HIPERTROFIA DE CORNETES

Los cornetes son masas carnosas situadas en ambas fosas nasales, cuya función es regular el paso del aire a través de las mismas y además calentarlo y humidificarlo. Sin embargo, en situaciones irritativas crónicas o patológicas, su volumen aumenta y, sobre todo si coaptan con el septum nasal, provocan obstrucción al paso del aire. Los cornetes se llenan de sangre de forma periódica y alternante (ciclo nasal) particularmente cuando queda en una posición declive (por ejemplo cuando se acuesta a dormir). Si se combina con una desviación septal trae aparejado una mayor obstrucción. Los cornetes responsables en la mayoría de las ocasiones son los inferiores (en una o ambas fosas).

Para su tratamiento es necesario controlar el proceso desencadenante (alergia, rinitis..) y si no es posible se realiza un tratamiento quirúrgico. Este consiste fundamentalmente en resecar el cornete o cornetes hipertrofiados de forma submucosa y conservadora (anestesia general). Existe también la posibilidad de tratamiento con Radiofrecuencia (anestesia local).
3.- CONCHA BULLOSA

La concha bullosa se denomina a una malformación que acontece fundamentalmente en los cornetes medios (uni o bilateral). Se trata de un cornete con una bulla en su interior y que hace que se obstruya buena parte de la fosa nasal e incluso el drenaje del meato medio (seno maxilar, etmoidal anterior y frontal). El tratamiento consiste en su resección por cirugía endoscópica nasal.


4.- CUERPOS EXTRAÑOS NASALES

Se da sobre todo en niños de edades entre 2 y 6 años (vegetales, monedas, pilas) o en adultos deficientes o pacientes psiquiátricos.

Cuando la introducción es reciente la clínica (no siempre bien relatada) suele ser obstrucción nasal unilateral, epistaxis leves o incluso asintomáticos. Si son cuerpos extraños de largo tiempo de evolución la clínica principal y típica (además de la obstrucción) es la rinorrea unilateral.

Una vez hecho el diagnóstico por rinoscopia anterior o endoscopia (Rx simples si cuerpos metálicos) se debe proceder a su extracción.

Se debe hacer colocando previamente unas mechas con anestesia local y adrenalina para favorecer la visualización y extracción, usando un ganchito y evitando pinzas o sondas para empujar el cuerpo extraño al cavum.

En ocasiones es preciso extraerlos bajo anestesia general.

Una vez fuera, una pomada antibiótica nasal 4-5 días solucionará la infección local.
5.- PATOLOGIA SEPTAL

A continuación se revisan algunas de las patologías que pueden asentar en el septum nasal.



5.1.- DESVIACION SEPTAL

El tabique nasal ideal está constituido por diversas piezas perfectamente articuladas entre sí y que forman una lámina vertical que separa las dos fosas nasales.

En teoría el tabique debe de ser recto, pero en la práctica pocas veces lo es, ya que un 80% de los tabiques están engrosados o desviados. Sin embargo, mientras dichas desviaciones no modifiquen la respiración nasal no deben considerarse patológicas.. Estas alteraciones comienzan a manifestarse a partir de los 4 años.

Etiología:


  • Alteración en el desarrollo: El cartílago cuadrangular se encuentra dentro de un marco óseo entre el vomer y la lamina perpendicular del etmoides. Puede existir una falta de armonía y el cartílago se encuentra entonces excesivamente comprimido entre las piezas óseas superiores e inferiores, con la consiguiente malformación. La consecuencia es que el cartílago se luxa, se sale de su sitio y ocluye la cavidad nasal. En la raza blanca se padece más esta alteración.

  • Traumatismos: pueden ser incluso microtraumatismos que pasan inadvertidos y que producen pequeñas fracturas del cartílago cuadrangular. Además hay reacciones hiperplásicas después de los traumatismos que alteran el desarrollo. Los traumatismos pueden ser congénitos o adquiridos.

Finalmente se producen desviaciones, espolones y crestas que influyen mas o menos seriamente en la permeabilidad respiratoria de la fosa nasal.

- Clínica: insuficiencia respiratoria nasal, a menudo unilateral, pero también puede ser bilateral o cambiante (por la hipertrofia compensadora de cornetes y el ciclo nasal). También puede provocar hiposmia/anosmia, cefaleas y favorecer las sinusitis de repetición. La desviación septal puede asociarse a una desviación del dorso nasal y provocar una deformidad estética. En algunos casos puede favorecer infecciones como tubaritis, otitis, o infecciones de vías aéreas superiores.
- Diagnóstico: rinoscopia anterior y endoscopia nasal para descartar otras causas de obstrucción nasal (rinitis, pólipos, hipertrofia turbinal, hipertrofia adenoidea…). Puede complementarse con rinometría acústica/rinomanometría. No son necesarias pruebas de imagen.

- Tratamiento:

Es la corrección quirúrgica. La septoplastia es la intervención sobre el septum que pretende devolverlo su forma y situación normal. Puede ser necesaria una actuación sobre la pirámide nasal y entonces hablaríamos de septorrinoplastia. Una situación frecuente (sobre todo en las fracturas nasales) son las desviaciones de la pirámide nasal. En éste caso se halla desviada la nariz (huesos propios) y además el tabique nasal.

Antes de abordar el tratamiento quirúrgico hay que tener en cuenta: a) el septum es el elemento de sostén de la pirámide. b) el cartílago cuadrangular no es mas que la pieza central del cartílago septolateral. c) el septum es el responsable del desarrollo y la proyección de la nariz. d) en el curso del desarrollo toda la pirámide seguirá la proyección y situación del septum.

En la concepción quirúrgica clásica , el tratamiento del septum y la pirámide son dos actos quirúrgicos. En la concepción más moderna de Cottle ambas estructuras se tratan como una unidad estructural y funcional; no obstante la corrección exclusiva del septum tiene indicaciones precisas: crestas posteriores, convexidades del cartílago sin excesiva repercusión sobre la pirámide, etc.

En muchos casos es necesario realizar una reducción (siempre moderada) de los cornetes nasales hipertrofiados.
-Complicaciones de la cirugía septal:

· Perforaciones septales: Si son unilaterales no tienen mayor importancia. Si el desgarro es bilateral hay que suturarlo, colocando entre ambas laminas mucopericondricas una lamina de cartílago.

· Sinequias o puentes cicatriciales entre septum y pared lateral de la fosa nasal.

· Sinusitis: excepcionales si se protege con antibióticos mientras este taponado.

· Insuficiencia respiratoria por hipertrofia compensadora del cornete inferior del lado cóncavo: cuando se sospeche esta situación, debe tratarse en el mismo acto quirúrgico(turbinectomía/turbinoplastia)

· Hemorragias postquirurgicas: raras y en relación con coagulopatias.


5.2.- HEMATOMA SEPTAL

- Etiología: generalmente traumática y sobre todo en niños, en adultos suele ir asociado a fracturas complejas de la pirámide y el septum, pero también puede acompañar a contusiones directas del borde caudal del septum o a estiramientos – flexiones del tabique con rotura de vasos, lo que lleva al acumulo subpericondrico de sangre, visible por rinoscopia anterior como tumefacción violácea, elástica a la palpación.

- Clínica: Dolor, obstrucción, anosmia, rinolalia cerrada.

- Tratamiento: drenaje (incisión submucopericondrica y aspiración del contenido), taponamiento 4-7 días y antibióticos VO.

- Complicaciones: muy frecuentes si no se evacua, son la condritis y necrosis del cartílago, la abscesificación y la perforación septal. Como consecuencia se produce un hundimiento del dorso nasal.

5.3.- ABSCESO SEPTAL

-Etiología: Generalmente es secundario a un hematoma no drenado.

- Clínica: además del antecedente de traumatismo y obstrucción nasal, son síntomas de abscesificación la agudización del dolor, cefalea, fiebre, dolor a la presión y enrojecimiento del dorso nasal.

- Tratamiento: amplia incisión y evacuación del absceso, dejando un drenaje, con taponamiento nasal y antibiótico.

- Complicaciones: fibrosis y engrosamiento del tabique; necrosis y perforación septal con hundimiento del dorso nasal. Raramente extensión a meninges y/o seno cavernoso.

5.4.- PERFORACION SEPTAL

- Etiología:

- Traumáticas: son la mayoría, usualmente postquirúrgicas

- Rinitis seca anterior.

- Infecciosas: actualmente raras. Difteria, escarlatina, fiebre tifoidea.

- Enfermedades granulomatosas crónicas: sífilis, Wegener, TBC, .etc.

- Hábitos: urgarse la nariz.

- Abuso de drogas: cocainómanos (probablemente la más frecuente ahora).



- Clínica: Dependen de la causa, localización y tamaño. Cuando son pequeñas y anteriores, silbidos. En las grandes anteriores hay costras, epistaxis de repetición, obstrucción nasal, y mal olor si hay sobreinfección. Pueden asociarse a deformidad nasal por falta de apoyo Olor necrótico en la sífilis. Las grandes posteriores pueden ser asintomáticas.

- Tratamiento:

- Quirúrgico: cierre de la perforación según su localización y tamaño con colgajos de mucosa, colgajos cutáneos pediculados o injertos libres de cartílago o fascia.

- Conservador: alivio de las molestias mediante lavados nasales y pomadas suaves. Puede intentarse la obturación de perforaciones pequeñas-medianas con botones septales, aunque no deja de ser un cuerpo extraño.
5.5.- SINEQUIAS NASALES

- Etiología: estas adherencias entre el tabique y el septum nasal, suelen ser el resultado de traumatismos quirúrgicos, infecciones de la mucosa nasal o postradicas. La mayoría se producen entre el tabique y el cornete inferior.

- Clínica: suelen ser asintomáticas, pero pueden dar sensación de cuerpo extraño u obstrucción nasal.

- Tratamiento: Sección de la adherencia e interposición de silastic o taponamiento.


  1. EPISTAXIS

Se denomina epistaxis a todo proceso hemorrágico que tenga su origen en las fosas nasales. Cuadro clínico extraordinariamente frecuente por su gran vascularización. En la mayoría de los casos es un trastorno benigno, sin embargo en un número de casos, por fortuna escasos, puede constituir un cuadro de pronostico grave, que requiera un tratamiento quirúrgico apropiado. La epistaxis es poco frecuente en los lactantes, pero bastante común en la primera infancia, en donde la hemorragia suele provenir de la parte anterior del tabique. En etapas posteriores de la vida, suele proceder de la parte posterior de la fosa nasal, lo que hace más difícil el tratamiento

1- ETIOLOGÍA

- Causas locales

1- Epistaxis esencial benigna: forma etiológica más frecuente. Suele aparecer en individuos jóvenes, de forma espontánea o favorecida por circunstancias como manipulación digital, esfuerzos, etc. Ocasionalmente, estas formas pueden aparecer en el anciano favorecidas por un terreno vascular ateromatoso subyacente

2-Procesos inflamatorios: la infección o la alergia nasosinusal con congestión de la mucosa puede originarla. La epistaxis es más común en los meses de invierno. Los sistemas de calefacción con bajo grado de humedad resecan la mucosa y aumentan la tendencia al sangrado

3-Trastornos del trofísmo de la mucosa nasal: las rinopatias secas o atróficas y la ulcera de Hajek se manifiesta muy a menudo por este síntoma.

4- Traumatismos nasales:

· Traumatismos accidentales: traumatismos de la pirámide nasal con o sin fracturas, en estos casos la hemorragia suele ser de corta duración y se controla fácilmente. Fracturas de los senos paranasales: el sangrado puede ser de mayor magnitud y requerir taponamiento. Del mismo modo, las fracturas de la base del cráneo pueden ocasionar una epistaxis profunda.

· Traumatismos quirúrgicos: no es raro y suele apreciase sobre todo después de operaciones de las paredes laterales, por ejemplo una turbinectomia o bien ser secundaria a la sección de un vaso importante durante la realización de osteotomía.

· Barotraumatismo: el barotrauma que afecta a los senos paranasales puede ocasionar hemorragia dentro de una cavidad sinusal con la consiguiente epistaxis

5- Tumores nasosinusales: tanto benignos como malignos, pueden provocar epistaxis como primera manifestación. Todo paciente con epistaxis importante o recurrente deber ser examinado minuciosamente, no solo en el episodio agudo, sino en una fase posterior cuando la hemorragia haya sido controlada y se tenga una mejor visión. A este fin es tremendamente útil la endoscopia nasal

6- Deformidades del tabique: consecuencia de la perturbación del flujo aéreo normal a través de la nariz. A veces muy difícil de visualizar si se localiza por detrás de una anomalía septal obstructiva. También son frecuentes las epistaxis en las perforaciones septales debido a las granulaciones y las costras que puede haber en sus bordes.

7-Enfermedades granulomatosas: tuberculosis, sífilis, sarcoidosis y granulomatosis de Wegener



- Causas sistémicas

1-Discrasias sanguíneas- un trastorno cualquiera de los 3 tiempos de la hemostasia puede desencadenar la aparición de epistaxis: Alteraciones de la coagulación (hemofilias, von Willebrand, tratamientos anticoagualantes, hepatopatías), alteraciones plaquetarias (trombocitopenias primarias o secundarias a neoplasias), alteraciones vasculares (púrpuras por fragilidad capilar).

2-Telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Osler-Weber-Rendu: enfermedad hereditaria autosómica dominante. Se asocia con sangrado intermitente a causa de alteraciones vasculares sistémicas, sobre todo en las superficies mucosas (cavidad oral, fosas nasales) aunque también están afectados los sistemas gastrointestinal, respiratorio y genitourinario. El síntoma más común es la epistaxis recurrente y espontánea que comienza con la pubertad y empeora con la edad. Dada la falta de elementos contráctiles, la hemorragia puede no detenerse espontáneamente, ser muy seria y requerir múltiples transfusiones a lo largo de los años. El tratamiento es difícil, se han utilizado los estrógenos sistémicos con poco beneficio y la radioterapia con importantes efectos secundarios. Actualmente se recurre tratamiento con CEN y láser, a los agentes esclerosantes, a los estrógenos tópicos, a la Dermoplastia Septal (raramente) o (como último recurso) al cierre de las fosas nasales.

3-Enfermedades vasculotensionales: la hipertensión arterial y los cambios arterioescleróticos son un factor primordial de la mayor incidencia de epistaxis en las personas de edad avanzada. Otras vasculopatias, como la diabética, facilitan la aparición de hemorragias nasales.

4-Procesos hormonales: tanto la pubertad, como la menstruación (epistaxis vicariantes o catameniales) o el embarazo pueden producir sangrados inducidos por una mayor vascularización de la mucosa nasal.

2- TOPOGRAFIA

De acuerdo con la situación topográfica de las epistaxis, estas se clasifican en:



  • Anteriores: originadas en la denominada área vascular de Kiesselbach o de Little

  • Posteriores: se localizan, por lo general, en el territorio de la arteria esfenopalatina, rama de la arteria maxilar interna (sistema de la carótida externa)

  • Superiores: se originan en las arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteria oftálmica (sistema de la carótida interna).

Esta clasificación tiene interés epidemiológico, etiológico, clínico y pronostico

3-CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

· Clínica- varia en relación con diferentes factores: estado previo de salud, edad, etiología del cuadro, volumen del sangrado, reiteración, etc. Básicamente las manifestaciones clínicas se reducen a la hemorragia nasal y la disminución de la volemia. No obstante, en determinados casos como por ejemplo, trastornos de conciencia, la epistaxis puede pasar inadvertida y manifestarse por vómitos sanguinolentos.

· Exploración-. Se deben limpiar concienzudamente las fosas nasales previa a esta. En ocasiones es útil el empleo de vasoconstrictores tópicos para reducir el sangrado. Se basa en:

- Rinoscopia anterior con aspiración

- Endoscopia nasal: en muchas ocasiones imprescindible para localizar el origen del sangrado o la causa subyacente a la epistaxis.

4- TRATAMIENTO

-Tratamiento local

1-Compresión: es el procedimiento más corriente y eficaz.

· Compresión digital: suele ser suficiente para cohibir las pequeñas hemorragias del área vascular del tabique. En este mismo sentido el taponamiento del vestíbulo nasal con un algodón, gasa (secos o impregnados en agua oxigenada) o bien, preparados comerciales, tipo Espongostan, puede ser suficiente

· Taponamiento nasal anterior: puede realizarse con gasa orillada impregnada en solución antibiótica, dispuesta en capas, a lo largo de la fosa nasal, esponjas quirúrgicas tipo Merocel, humedecidas con suero y soluciones antibióticas, o bien mallas reabsorbibles de oxicelulosa, tipo Surgicel, aunque en este ultimo caso la extracción del tapón es dificultosa.

· Taponamiento nasal posterior: se realiza cuando el punto sangrante se localiza en la porción posterior de la fosa nasal, en la rinofaringe o en los casos en que no se localiza punto sangrante y el taponamiento anterior es insuficiente. Puede efectuarse a través de un taponamiento clásico de rodete de gasa, arrastrado por una sonda blanda de Nelaton, previamente introducida por el orificio nasal y, situado en el cavum a través de orientación digital. Para facilitar la extracción es aconsejable anudar un hilo de seda al paquete de gasa y sujetarlo en el exterior de la cavidad bucal.

Actualmente se utilizan con frecuencia los taponamientos nasales por medio de sondas de neumotaponamiento. Consiste en la introducción de sondas con balones hinchables adaptables a la fosa nasal y el cavum. Son muy útiles en sangrados posteriores rebeldes a tratamientos convencionales, pero requieren ingreso. En las de neumotaponamiento de toda la fosa nasal, existe el riesgo de necrosis por lo que deben deshincharse periódicamente. Actualmente son muy utilizadas las de doble balón con taponamiento de gasa intermedio (Brighton) o las de Merocel y balón posterior (Xomed-Epistat II)

Los taponamientos convencionales deben colocarse tras anestesia y vasoconstricción tópicas y suelen retirarse en 48 horas. Si se mantienen más tiempo es obligado el uso de antibióticos orales.

Complicaciones del taponamiento endonasal.

· Complicaciones locales: Las más habituales son, molestias locales y cefaleas, también se pueden ver disfunciones tubáricas, infecciones nasosinusales, úlceras y necrosis por decúbito, disfagia, etc.

· Alteraciones ventilatorias pulmonares en pacientes con EPOC Estas complicaciones potenciales y otras sugieren las siguientes recomendaciones para la atención de los pacientes con taponamiento nasal posterior: internar a todo paciente con taponamiento nasal posterior y administrar antibióticos, sedación leve, analgesia y oxigenoterapia con mascara facial en pacientes con neumopatía, ancianos o aquellos que presentan gasometrías alteradas.

· Se ha comunicado la aparición de shock tóxico en alguno de estos pacientes, por lo que es importante impregnar las gasas en antibióticos



2-Cauterización: se realiza tras la aplicación de anestesia tópica y vasoconstrictor, bien en spray o en torunda impregnada. Existen dos métodos:

· Cauterización química, con nitrato de plata: es conveniente antes de cauterizar el vaso sangrante hacer una cauterización circunferencial del área que lo rodea. Evitar hacer quemadura agresivas a ambos lados del septum por el riesgo de necrosis y perforaciones.

·Electrocauterio: se utiliza en caso de hemorragia activa no controlable por NO3Ag, en zonas accesibles. Se asocia a un riesgo mayor de úlcera y perforación, y requiere anestesia local por infiltración.

3-Inyección submucosa o subpericondral: actúa mediante un doble mecanismo de compresión y hemostasia local. Se utiliza mezclas de anestésicos locales y vasoconstrictores. También se utilizaba la inyección de pegamentos orgánicos tipos Tisucol en el control local de la telangiectasia hemorrágica
-Tratamiento regional

1-Embolización arterial: existe la posibilidad de embolizar selectivamente los vasos responsables de los procesos hemorrágicos. No se pueden embolizar las arterias etmoidales, pero si las ramas de la maxilar interna. Aunque esta técnica esta sujeta a controversias es útil recurrir a ella cuando la epistaxis es refractaria a otros tratamientos y la cirugía esta contraindicada.

2-Ligadura de la arteria maxilar interna: esta indicada en las epistaxis con origen por debajo del borde libre del cornete medio.

3-Ligadura de las arterias etmoidales: indicada en las epistaxis cuyo origen se sitúa por encima del borde libre del cornete medio.

C)TRAUMATISMOS NASOFACIALES


1-FRACTURAS NASALES SIMPLES

· La nariz es mucho más resistente a la fractura por golpes frontales directos que por agresiones laterales

· Muchas de estas fracturas se presentan con un desplazamiento mínimo de los fragmentos conservando una alineación normal de la pirámide.

· Frecuentemente estas fracturas se acompañan de luxaciones del septum: es importante detectarlo y corregirlo para evitar dismorfias septopiramidales secundarias.



· Fracturas nasales en el niño: estas fracturas son de diagnostico más difícil que en el adulto y puede pasar desapercibidas. Las placas radiográficas son de difícil interpretación. Además estas fracturas pueden afectar los centros de crecimiento óseos, lo que puede determinar un desarrollo inadecuado de la nariz externa, especialmente si los huesos propios quedan en situación deprimida, dando lugar a la larga a la típica “nariz en silla de montar”.

· Diagnostico:

· Historia clínica: es fundamental interrogar sobre la dirección del golpe, existencia o no de epixtasis,

posibles escapes de LCR e insuficiencia respiratoria nasal

· Exploración: rinoscopia y palpación (deformidades externas e internas, crepitación o enfisema)

· Radiografía: la proyección más importante es el perfil centrado sobre el reborde orbitario externo

· Tratamiento:

· Momento de la reducción: debe ser lo más precoz posible, ya que la fibrosis y la formación de callo óseo, dificulta la reposición. En general es conveniente que no transcurran más de 48 horas.

· Anestesia: en fracturas importantes, o en niños, es preferible la anestesia general. En caso contrario, la reducción puede hacerse bajo anestesia tópica en fosa nasal e infiltrada en laminas laterales nasales, espina nasal, y a nivel de los dos nervios infraorbitarios en su punto de emergencia.

· Reducción: deben reducirse las fracturas y luxaciones septales con un instrumento del tipo de la pinza de Martin, y las fracturas de la pirámide ósea por compresión digital en los fragmentos lateralizados y por maniobras de impulsión desde el interior en fragmentos hundidos.

· Contención: taponamiento endonasal y férula de yeso.



2- FRACTURAS DE LOS SENOS ETMOIDALES Y FRONTALES

Suelen asociarse a diversos tipos de traumatismos craneofaciales. En los golpes frontales intensos, además de fractura nasal, puede aparecer fractura de los senos frontales y del complejo etmoidal. A menudo se acompañan de lesiones del complejo lacrimonasal, paredes orbitarias, y base del cráneo anterior.

El diagnóstico de estas lesiones sinusales se hace principalmente mediante técnicas de imagen (TAC).

El tratamiento es el de las fracturas craneales o faciales a las que acompañan: reposición de todos los fragmentos óseos e inmovilización mediante alambres o placas metálicas.


  1. RINORREA CEREBROESPINAL


La fuga de liquido cefalorraquídeo resulta de la comunicación del espacio subaracnoideo con la mucosa nasal , motivada por la destrucción del hueso y de la porción de la meninge que normalmente las separa.

1- ETIOLOGÍA:

- Postraumáticas: Su frecuencia tras un TCE oscila entre un 2-30%. El sitio predilecto de las fracturas fronto básales lo constituyen la pared posterior del seno frontal, el ángulo fronto etmoidal y el techo del etmoides, especialmente la lamina cribosa.

- Iatrogénicas: debida a la cirugía sobre la base anterior del cráneo, bien externa o endonasal.

- Espontáneas: se deben sobretodo a hipertensión endocraneal (tumores, hidrocéfalo),malformaciones congénitas( mielomeningoceles o meningoceles) o por causas erosivas( infecciones o tumores que erosionan la base del cráneo).



2- CLÍNICA:

La sospecha clínica se establece ante una rinorrea acuosa tras un TCE. Puede observarse endoscopicamente un reflejo luminoso pulsátil ( s. de Nowotny). Ciertas posturas pueden incrementar la perdida: maniobra De Queckenstedt, presionando las v. Yugulares (test de Briant), o la de Valsalva. Otros motivos de sospecha serian una meningitis purulenta tras un traumatismo, meningitis de repetición o abscesos intracraneales sin causa clara que lo justifique, o la aparición de un neumoencéfalo, incluso si no se observa perdida de LCR.

- Origen de la fístula: tener en cuenta:

· el origen puede ser una otolicuorrea que pase a fosa nasal por la trompa.

· el origen puede estar en el seno frontal.

· también pueden verse escapes sellares de línea media , casi siempre tras cirugía hipofisaria.

· por ultimo determinar lado y zona exacta de salida.

3- DIAGNOSTICO:

La sospecha clínica debe apoyarse obligatoriamente en una exploración radiológica mediante TAC , en la confirmación de que es LCR y visualización de su origen:

1-Análisis bioquímico: basado en la determinación de glucosa y proteínas en la secreción.Es probable cuando la glucosa es mayor del 40% y las proteínas del 100 al 200%, respecto del suero. Elevada tasa de falsos positivos por las variaciones en la concentración de proteínas en las secreciones nasales. Actualmente el marcador bioquímico mas especifico es la determinación de la Beta2-transferrina o de la proteína B-trace mediante inmunoelectroforesis.

2-Marcaje del LCR:

-Contraste RX: aplicación intratecal y visualización por TAC

- Isótopos radiactivos(Tc 99, In 111):Técnicamente engorroso

-Colorantes: Fluoresceína sódica intratecal y endoscopia nasal. Es el método clínico de elección para la verificación de una fístula. Consiste en la aplicación suboccipital o lumbar de una solución de fluoresceína sódica al 5%. Mediante óptica rígida de 30º se realiza una endoscopia con filtro azul. Estas técnicas de marcado están contraindicadas en fístulas Postraumáticas recientes. Además la presencia de epistaxis enmascara el LCR marcado.

4- TRATAMIENTO:

Cierre quirúrgico de la fístula. Dependiendo del origen y la causa se puede efectuar a través de un abordaje externo o por vía endoscópica.

1-Craneotomía Frontal anterior: Las pérdidas conocidas de seno frontal es mejor explorarlas a través de un colgajo osteplástico de seno frontal.

2- Etmoidectomía Externa



3- Cirugía Endoscópica Nasal: Presenta la ventaja, aparte de su accesibilidad, de la preservación del olfato ipsilateral total o parcialmente.


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