Abril 26 Derogado por el art. 16, Decreto Nacional 917 de 1999



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Criterios para evaluar la deficiencia permanente por alteraciones de testiculos, epididimo y los cordones espermaticos

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 2.9%

- Síntomas y signos de enfermedad de los testículos, de los epidídimos, de los cordones espermáticos, o de ambos, registrándose alteraciones anatómicas.

- No requiere tratamiento constante.

- No existen anomalías de la función seminal; o bien,

- Existe un solo testículo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 3.0 - 6.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad de los testículos, de los epidídimos, del cordón espermático o de ambos, y existe una alteración anatómica.

- Requiere de tratamiento frecuente o constante.

- Existen anomalías seminales y hormonales detectables.

iii. Clase III: Deficiencia global: 7.0 - 10.0%

El trauma o la enfermedad produce pérdida anatómica bilateral o no existe función seminal y hormonal detectable de los testículos, de los epidídimos, de los cordones espermáticos, o de ambos.

6.5.1.4 Próstata y vesículas seminales

Síntomas y signos: Puede incluir dolor local o referido, cambios de la consistencia, tamaño y textura detectables por el examinador; trastornos de la función de los cordones espermáticos, epidídimos y testículos; oligospermia, hemospermia y síntomas urinarios, entre otros.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Incluyen urografía, endoscopia, cateterización uretral y espermática, vasografía, biopsia, análisis de secreción prostática y patrones hormonales, entre otros.



Criterio para la evaluacion de la deficiencia permanente por alteraciones de la prostata y de las vesiculas seminales

i. Clase I: Deficiencia global: 0%

- Existen síntomas y signos de disfunción o enfermedad prostática, vesicular seminal, o ambas.

- Existe alteración anatómica.

- No se requiere tratamiento constante.

Ejemplo: Prostatitis crónica con exacerbaciones febriles agudas.

ii. Clase II: Deficiencia global: 0 - 2.4%

- Existen síntomas y signos frecuentes de disfunción o de enfermedad prostática, vesicular seminal o ambas.

- Existe alteración anatómica.

- Requiere de tratamiento constante.

Ejemplo: Prostatitis aguda recurrente y crónica.

iii. Clase III: Deficiencia global: 2.5 - 5.0%

Hay ablación de la próstata, vesículas seminales, o ambas.

6.6 Órganos genitales femeninos

6.6.1 Descripción

Bajo este concepto se incluyen vulva, vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios. Para determinar la deficiencia se reconoce que la edad influye mientras la mujer se encuentra en edad reproductiva.

6.6.2 Vulva y vagina

Síntomas y signos: incluyen pérdida o alteraciones de la sensibilidad, agenesia parcial o completa, signos de inflamación, leucorrea, fetidez, eritemas, dispareunia, cicatrices y úlceras, entre otros.

Técnica de ayuda diagnóstica:

Observación, palpación, tacto, especuloscopia, citologías, colposcopia, frotis de secreción vaginal y biopsias, entre otros.



Criterios para la evaluacion de la deficiencia permanente por alteraciones de la vulva y de la vagina

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina, o de ambas, que no requieren tratamiento constante.

- Es posible el coito.

- La vagina está preparada para el parto vaginal durante los años premenopáusicos.

Ejemplo: Dermatitis vulvar e intertrigo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina, o de ambas, que requieren de tratamiento constante.

- Es posible el coito con diferentes grados de dificultad.

- Durante los años premenopáusicos está limitada la adecuación para el parto vaginal.

Ejemplo: Estenosis vaginal post-operatoria severa.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina, o de ambas, que no se controlan con tratamiento.

- No es posible el coito.

- Durante los años premenopáusicos no es posible el parto vaginal.

Ejemplo: Fístula vesico-recto-vaginal con ausencia parcial de vagina.

6.6.3 Cuello y útero

Síntomas y signos: alteraciones menstruales, de la fertilidad, del embarazo o el trabajo de parto. Estenosis o atresia del canal cervical, incompetencia cervical, hemorragias genitales, desplazamientos y masas uterinas, entre otros.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Incluyen estudio de secreción cervical, legrado-biopsia cervical o uterino, histerografía, histeroneumografía, ecografía pélvica o vaginal, perfil hormonal, curva de temperatura basal, estudio de viabilidad de espermatozoides en la mujer, curetaje endometrial, colposcopia y amniocentesis, entre otras.



Criterios para la evaluacion de la deficiencia permanente por alteraciones del cuello y del utero

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero, o de ambos, que no requieren tratamiento permanente; o,

- Si existe estenosis cervical, no requiere tratamiento;

- Existe pérdida anatómica del cuello, del útero, o de ambos en los años post-menopáusicos.

Ejemplo: Carcinoma insitu de cérvix, con ausencia de cérvix y fondo uterino en una mujer post-menopáusica de 60 años.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero o de ambos, que requieren tratamiento continuo; o bien,

- Existe estenosis cervical, que requiere de tratamiento continuo.

Ejemplo: Estenosis cervical incompleta en una mujer de 30 años.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20%

- Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero, o de ambos, que no son controlados con tratamiento; o bien,

- La estenosis cervical es completa; o bien

- En los años premenopáusicos tiene lugar la pérdida completa funcional, anatómica, o ambas, del cuello, del útero, o de ambos.

Ejemplo: Ausencia parcial del cuello cervical con incompetencia del mismo.

6.3.4 Trompas de falopio y ovarios

Síntomas y signos: sangrado vaginal, alteraciones de morfología, síndrome febril, trastornos de fertilidad, dismenorreas, disfunciones hormonales, hirsutismo, disfunciones menstruales y masas pélvicas, entre otras.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Salpingografía, colpocentesis, colposcopia, imagenología pélvica, biopsia ovárica, perfil hormonal y curva de temperatura basal, entre otros.

Para evaluar las alteraciones de tipo hormonal, deben tenerse en cuenta los criterios de evaluación del sistema endocrino y combinarlos.



Criterios para evaluar la deficiencia permanente por alteraciones de las trompas de falopio y los ovarios:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

- Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad de las trompas de falopio, de los ovarios o de ambos, que no requieren de tratamiento; o bien,

- Sólo una trompa de falopio, un ovario, o ambos, está funcionando en los años premenopáusicos; o bien,

- Existe pérdida bilateral de la función de las trompas de falopio, de los ovarios, o de ambos en los años post-menopáusicos.

Ejemplo: Estenosis parcial de las trompas de falopio en una mujer de 28 años.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9%

Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de falopio, ovarios, o de ambos, que requieren tratamiento constante, pero subsiste la permeabilidad de las trompas y es posible la ovulación y fertilización.

Ejemplo: Menstruación anovulatoria con salpingooforectomía unilateral en una mujer de 27 años.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20%

Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de falopio, de los ovarios, o ambos, y hay pérdida total de la permeabilidad de trompas o falla total para producir óvulos en los años premenopáusicos, u ooforectomía bilateral.

Ejemplo: Salpingectomía bilateral en una mujer de 32 años.



CAPITULO VII

Sistema cardiovascular

7. Sistema cardiovascular

7.1 Introducción

Los diversos grados de deficiencia permanente del sistema cardiovascular son el resultado de cualquier anormalidad anatómica o funcional del mismo. Estas normas señalan criterios y métodos para determinar el grado de deficiencia permanente de las personas por alteraciones cardiovasculares.

La evaluación de la deficiencia del sistema cardiovascular presenta ciertas características y consideraciones diferentes a las de otros sistemas orgánicos. Se debe considerar que la lesión genera una deficiencia permanente, sólo después de agotar las medidas terapéuticas, quirúrgicas o de rehabilitación, o después de un tiempo prudencial de ocurrido un episodio agudo, como por ejemplo: el tiempo necesario para el desarrollo de circulación colateral posterior a una oclusión coronaria. Se requiere un período de por lo menos seis meses antes de evaluar la deficiencia permanente ocasionada por un infarto agudo del miocardio. Cualquier solicitud de calificación de invalidez antes de este plazo deberá en general ser rechazada.

Si se ha realizado una intervención quirúrgica el período de observación deberá ser por lo menos de un año.

Uno de los problemas que presenta la evaluación cardiovascular es la frecuente disparidad entre los signos físicos encontrados y la sintomatología subjetiva. Un paciente crónico puede presentar un examen físico normal, incluyendo ECG y estudio radiográfico y estar severamente limitado por angina de pecho.

Por razones prácticas, se han establecido tres grupos de patologías que afectan este sistema:

i. Enfermedades del corazón.

ii. Enfermedad vascular hipertensiva.

iii. Enfermedades vasculares que afectan a las extremidades.

iv. Enfermedades de los grandes vasos (aorta, cava y colaterales).

A su vez cada grupo se divide en subgrupos.

Cuando los hallazgos clínicos son tales que un paciente no puede ser calificado en solo uno de dichos grupos, o sus patologías van más allá de dicha clasificación, la evaluación de la deficiencia deberá combinarse de acuerdo con cada una de las patologías.

7.2 Enfermedades del corazón

7.2.1 Cardiopatías adquiridas

Las miocardiopatías, especialmente la hipertrófica y las estenosis valvulares, pueden ocasionar daños importantes como insuficiencia cardíaca, síncope de esfuerzo y trastornos del ritmo, sin que exista evidencia de crecimiento de cavidades en el estudio radiológico. La anamnesis y el examen físico pueden dar manifestaciones positivas en la mayoría de los casos, sin embargo los exámenes paraclínicos deben confirmar lo anterior. El electrocardiograma y sobre todo el Eco-Doppler pueden mostrar alteraciones significativas reflejando anormalidades morfológicas valvulares, engrosamiento de las paredes y alteraciones en los flujos (Doppler). Un Eco-Doppler normal prácticamente excluye la presencia de Valvulopatía significativa del adulto y también la presencia de una miocardiopatía hipertrófica.

7.2.2 Enfermedad isquémica del miocardio

Una enfermedad coronaria puede producir severa incapacidad debida a la angina. El dolor debe tener las características clínicas que se señalan a continuación y debe estar respaldado por evidencia objetiva.

Se considera el dolor anginoso aquel que se siente a nivel retroesternal, producido por el esfuerzo y que se alivia rápidamente, en menos de un minuto con cápsulas sublinguales de nitroglicerina o nitratos de acción rápida, o bien con el reposo.

Las características del dolor se describen clásicamente como el dolor opresivo, aplastante, de tipo ardor o quemazón, localizado en la región retroesternal. El dolor causado por el esfuerzo deberá ser descrito específicamente en relación con los factores desencadenantes, tipo, grado, cuantía de intensidad, carácter, ubicación, duración y su respuesta a los nitratos o al reposo.

Las manifestaciones irradiadas del dolor tales como, dolor de garganta, maxilar inferior, hombros, brazos y manos, tienen igual validez para ser consideradas como angina, lo mismo que el dolor retroesternal típico.

Se excluye el dolor agudo, punzante, desencadenado por los movimientos, la respiración, o ambos, que por lo general no corresponden a angina.

Cuando la angina la produce una "placa fija" y es del tipo llamado "crónico estable", el dolor es reproducible en el tiempo, es decir, la persona refiere dolores con factores desencadenantes similares de un día a otro; son dolores generalmente provocados por esfuerzos leves a moderados (capacidad funcional 1 a 2 máximo) y nunca de reposo. No hay progresión de la severidad del cuadro doloroso a lo largo del tiempo. La presencia del dolor en reposo o bien que sea evolutivo en el tiempo, con disminución de la capacidad funcional, aumento de los requerimientos de nitratos, de reciente comienzo con capacidad funcional 3-4, debe hacer sospechar una angina inestable, y por lo tanto, la evaluación de la invalidez debe diferirse hasta que no se haya completado la aproximación diagnóstica por el médico tratante y naturalmente, hasta que el cuadro se haya estabilizado. Este último grupo de personas deben considerarse bajo observación y tratamiento. Muchos pacientes con angina crónica estable se comportan como inestables cuando se les agrega un factor agravante como la anemia, infecciones intercurrentes o patología tiroidea.

La angina de pecho tipo Prinzmetal o angina de reposo con elevación transitoria del S-Ten el electrocardiograma, será considerada igual que el angor pectoris clásico descrito anteriormente.

El vaso espasmo puro como causa de angina es raro puesto que generalmente existen placas ateroescleróticas en el árbol coronario a las cuales se les agrega este componente dinámico. Es decir, el Prinzmetal es de rara observación y generalmente corresponde a una lesión arteroesclerótica.

El angor pectoris puede ser producto de numerosas patologías aparte de la coronaria. Dentro del espectro de buen pronóstico está el síndrome X, que es una angina típica de mujeres con factores de riesgo tales como obesidad, dislipidemia e hiperinsulinismo que produce aumento de la producción de la placa ateromatosa, en edades cercanas a los 40 años, generalmente. En el diagnóstico diferencial de la angina deben considerarse patologías de la vía biliar, gastrointestinales (hernia hiatal, espasmo esofágico, úlcera péptica) y los procesos osteomusculares torácicos.

7.2.3 Cardiopatías congénitas

Si bien, como lo indica su nombre, son afecciones con las cuales se nace, no es menos cierto que, algunas de ellas, cada vez con menos frecuencia, no son diagnosticadas oportunamente o bien no son corregidas quirúrgicamente como es lo habitual en la primera infancia, apareciendo su sintomatología en la edad adulta.

Básicamente, podemos decir que aquellas que producen obstrucción del tracto de salida ventricular, ya sea derecho o izquierdo, como son las estenosis del infundíbulo podrán llevar a la claudicación del ventrículo respectivo.

Otro grupo de estas afecciones produce una sobrecarga de la circulación menor por aumento del flujo pulmonar al existir un corto circuito de izquierda a derecha, lo que puede repercutir en la edad adulta.

La presencia del daño debe ser establecida mediante signos físicos y exámenes auxiliares.

Cabe señalar que si bien las cardiopatías congénitas son de nacimiento, su evolución sintomatológica puede aparecer en la edad adulta de tal manera que no necesariamente se debe definir como una incapacidad al momento de la afiliación.

7.2.4 Exámenes complementarios

7.2.4.1 Electrocardiograma y electrocardiograma de alta resolución

El trazado del electrocardiograma debe ser original y cada derivación debe mostrar por lo menos tres complejos.

Los efectos producidos por drogas, desequilibrio electrolítico, etc., deberán ser considerados como posibles causas no coronarias de alteraciones del electrocardiograma, que involucran los segmentos P-R, Q-R-S y S-T. Si se considera necesario, podrán solicitarse trazados previos a la ingesta de drogas o con suspensión de ellas por un tiempo suficiente y prudencial, especialmente cuando se administra digital. También se podrán solicitar estudios metabólicos y niveles de Digoxina en sangre.

El término "isquemia" empleado en las pruebas de esfuerzo describe una desviación patológica del segmento S-T. Aunque no son conclusivos de lesiones isquémicas o daño miocárdico, los cambios no específicos de repolarización pueden ser manifestaciones iniciales de enfermedad coronaria.

Los electrocardiogramas obtenidos en pruebas de esfuerzo, deben incluir los trazados originales junto con los trazados anteriores, durante y después del ejercicio.

Si el electrocardiograma demuestra anormalidad, debe anotarse el momento del comienzo de estos cambios patológicos y deberá obtenerse un trazado del episodio.

7.2.4.2 Prueba de esfuerzo

Ya que los resultados de las pruebas de esfuerzo son el elemento principal para dictaminar sobre solicitudes de invalidez donde se invocan problemas cardiológicos, éstos deben incluirse en el expediente cada vez que se realicen. Estas pruebas son de especial importancia en aquellos casos en que la persona presenta angor pectoris y cuando el electrocardiograma convencional no presenta alteraciones y otras evidencias de enfermedad isquémica miocárdica.

Metodología. Cuando se realice una prueba de esfuerzo, ésta deberá ser rutinaria usando el régimen multi-etapa, progresivo y continuo, y debe ser practicado por un Cardiólogo en un ambiente hospitalario.

El ritmo cardíaco no deberá ser inferior al 85% del ritmo cardíaco máximo previsto, a menos que el examen sea peligros o si se obtienen estas cifras, o éste se considere innecesario.

El examen deberá incluir una descripción precisa de la metodología usada, es decir, deberá señalar el grado de ejercicio realizado, las mediciones tensionales de antes, durante y después de la prueba y cualquier razón que haya dado motivo para terminarla.

Limitación de la prueba de ejercicio. No debe realizarse en personas que presenten angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias serias no controladas, bloqueo A-V grado 2 y 3, hipertensión severa no controlada, estenosis aórtica significativa, hipertensión pulmonar importante, aneurisma disecante o ventricular, daño músculo-esquelético limitante o en personas en tratamiento médico, en las que la realización de una prueba de esfuerzo constituye un riesgo significativo.

Existen factores, no coronarios, que pueden influir en la respuesta de este examen, tales como la hipopotasemia, propanolol, hiperventilación, astenia vasomotora, anemia importante, bloqueo de rama izquierda, valvulopatías y tratamiento con Digitálico.

La terapia Digitálica puede causar trastornos del segmento S-T en reposo, durante y después del ejercicio. La depresión S-T relacionada con Digital presente en el ECG de reposo puede acentuarse durante el ejercicio o después de éste, dando por resultado falsas interpretaciones.

Debe tenerse presente que el nivel de ejercicio que realizan las personas no sólo depende de la eficiencia de factores orgánicos como es el estado del corazón, pulmones y extracción de oxígeno periférico, sino también de factores subjetivos como son el deseo de alcanzar niveles de ejercicio adecuados. Por ello es importante observar no sólo la etapa de ejercicio alcanzada sino también sus niveles de frecuencia cardíaca.

Naturalmente este examen debe ser coherente con las limitaciones que la anamnesis proporciona. Existen factores como la obesidad, la falta de entrenamiento físico, la presencia de enfermedades intercurrentes que modifican la capacidad física sin que se trate de una patología permanente e irrecuperable del aparato cardiovascular. Cabe recordar que en presencia de una arritmia, en particular la fibrilación auricular, no se puede utilizar esta prueba para medir la capacidad física, puesto que la respuesta de frecuencia cardíaca frente al ejercicio es dependiente de factores propios de la arritmia y no de la suficiencia cardíaca.

7.2.4.3 Ecocardiograma - Doppler

Este examen debe ser efectuado por profesionales expertos y aporta información anatomo-funcional extraordinariamente útil para la evaluación de las cardiopatías.

Al médico informante se le debe solicitar que señale la "calidad" del examen, puesto que alrededor de menos de un 5% de ellos tienen limitaciones técnicas derivadas de una inadecuada ventana ecográfica, pero pueden ser totalmente evaluados por ecocardiografía transesofágica. Se deben incluir fotos de las mediciones del ventrículo (modo M), de las válvulas izquierdas, de aorta-aurícula izquierda, de la imagen en cuatro cámaras y del Doppler si se demuestran anormalidades.

La información proporcionada por este estudio es:

i. Ventrículo izquierdo: dimensiones sisto-diastólicas, grosor de las paredes y la función ventricular sistólica global en sus diversos segmentos.

ii. Un ecocardiograma-Doppler bien realizado, que demuestre dimensiones de ventrículo izquierdo normales, indica que no existe una patología severa que esté actuando sobre el miocardio, a excepción de la enfermedad coronaria y la miocardiopatía hipertrófica, puesto que esta última da trastornos en el grosor de las paredes. La hipertensión arterial, cuando ha afectado crónicamente al corazón, determina en el ecocardiograma-Doppler signos evidentes de hipertrofia, disfunción sistólica y/o diastólica y estrés de pared.

iii. Los resultados positivos de la terapia, en particular de la cirugía, son posibles de evidenciar a través de la reducción en los diámetros ventriculares. Debe tenerse presente que luego de la cirugía puede existir el llamado movimiento paradójico septal que falsamente determina un aumento del diámetro de fin de sístole.

iv. Evaluación del tamaño de ventrículo derecho.

v. Presencia de derrame pericárdico y su cuantía.

vi. Estado morfológico de las válvulas. Se puede confirmar o excluir la presencia de daño reumático.

vii. La severidad del compromiso funcional de las válvulas puede establecerse con alto grado de confiabilidad en el caso de la Mitral, pero con menor rendimiento para la válvula aórtica. La severidad de una Estenosis Mitral es un dato altamente confiable, no así la severidad de la insuficiencia, que puede ser susceptible de sobreestimación, en la etapa actual de desarrollo de esta técnica.

viii. El tamaño de la aorta descendente, ascendente y de la aurícula izquierda también puede estudiarse con esta técnica. En un contexto clínico, estas mediciones también contribuyen a la determinación del presunto daño cardíaco de una persona.

La cardiopatía coronaria, salvo la complicada con daño muscular, en general no es evaluable por esta técnica.

Muchas cardiopatías congénitas son detectables y es posible estimar su severidad en forma cuantitativa asociando la información del Doppler con la del ecocardiograma, para estimar el grado de cortocircuito (gasto cardíaco).

La estimación de la presión de la arteria pulmonar también es un dato utilizable, de los muchos que aporta el Doppler.

7.2.4.4 Angiografía coronaria

i. Arteriografía coronaria. Este procedimiento debe reportar información referida a la técnica usada, evaluación del diámetro de la luz coronaria, la naturaleza y la ubicación de cualquier lesión obstructiva.

Es importante conocer si el vaso coronario afectado fue completa y uniformemente contrastado, evitando así una falsa imagen de estrechez u obstrucción, la cual puede ser adecuadamente valorada por imagenología.

El espasmo coronario inducido por la cateterización intracoronaria no debe ser considerado como evidencia de enfermedad coronaria obstructiva. La importancia funcional de una lesión obstructiva depende de la visualización del segmento distal del vaso afectado. Algunas personas con evidencias de arteriosclerosis proximal severa han logrado un desarrollo de circulación colateral importante a los vasos distales, sin evidencia de daño miocárdico o isquémico, aun bajo severas exigencias físicas.

ii. Ventriculografía izquierda. El informe debe describir la contractibilidad del miocardio y las posibles zonas de hipoquinesia, disquinesia, aquinesia o FEV.

Otros procedimientos que se pueden considerar son las dilataciones percutáneas intraluminales y procedimientos de revascularización no quirúrgicos (colocación de Stend intracoronario).

7.2.4.5 Procedimientos quirúrgicos a considerar

El porcentaje de función recuperada y el tiempo necesario para lograrlo después de efectuada la cirugía cardiovascular varía según la naturaleza y la extensión de la lesión, el tipo de cirugía realizada y otros factores individuales.

Los criterios para medir la incapacidad cardiovascular son aplicables también después de sometida la persona a cirugía cardiovascular, Bypass de arteria coronaria, reemplazo valvular, injerto arterial, etc.

El lapso de un año postcirugía se considera adecuado para evaluar al paciente. Sin embargo, para ello debe contarse con el electrocardiograma de esfuerzo y la angiocardiografía efectuados después del acto quirúrgico. Se debe exigir además toda la evaluación pre-operatoria del enfermo y la descripción del acto quirúrgico.

El implante de un marcapaso cardíaco no es considerado un procedimiento de cirugía mayor.

7.2.4.6 Evaluación de las cardiopatías

La evaluación de la deficiencia por causa cardiovascular debe incluir los siguientes aspectos:

i. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad reflejadas en la anamnesis y en especial las manifestaciones objetivas que proporcionan el examen físico, la radiología, el electrocardiograma y todos los otros estudios de laboratorio que confirman la existencia de patología cardiovascular.

ii. Las restricciones físicas que la enfermedad cardiovascular ha ocasionado en la de ambulación, el subir escaleras, el levantar, empujar o arrastrar objetos, la marcha o la carrera. Es especialmente importante su progresión en el tiempo, su grado de cronicidad y su reproducción día a día. Con esto último se quiere señalar, que a menos que medie terapia o procesos intercurrentes, la sintomatología tiende a ser similar en severidad si se comparan días sucesivos.

iii. La estenosis aórtica, la estenosis pulmonar, la disección aórtica, la hipertensión pulmonar y algunas formas de enfermedades coronarias severas pueden tener un pronóstico diferente dependiendo de la actividad física que realiza la persona.

iv. Las manifestaciones clínicas y de laboratorio deben ser concordantes y coherentes. Es necesario destacar que puede existir patología cardiovascular severa en ausencia de signología clínica objetiva y a su vez la presencia de signología no necesariamente implica deterioro importante. En ambos casos, la confirmación a través del empleo de técnicas complementarias es indispensable.

v. La evaluación diagnóstica y la aproximación terapéutica se han consolidado. Es decir, se tiene un tiempo razonable de evolución, superior a seis meses para un infarto al miocardio y superior a un año para la cirugía, en el que será establecido si se trata de un proceso crónico irrecuperable y si se han agotado las opciones reales de terapéutica que puede recibir el paciente.

vi. Finalmente, debe concluirse en un diagnóstico completo que incluya la etiología de la cardiopatía, las alteraciones anatómicas, las consecuencias fisiológicas y la capacidad funcional remanente después del tratamiento.

TABLA No. 7.1 Deficiencia global por enfermedad orgánica del corazón

Clase I: Deficiencia global: 0 - 7.4%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón pero no hay síntomas.

ii. Camina y sube escaleras libremente y lleva a cabo las actividades diarias sin limitaciones.

iii. Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o las actividades similares no desencadenan síntomas.

Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 21.9%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón pero no presenta síntomas en reposo.

ii. Camina libremente sobre llano, sube por lo menos un piso por escaleras y lleva a cabo las actividades cotidianas sin síntomas.

iii. Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o actividades similares, desencadenan síntomas.

iv. No hay signos de congestión cardíaca.

Clase III: Deficiencia global: 22.0 - 37.9%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón sin síntomas en reposo.

ii. Síntomas al caminar más de una o dos manzanas sobre terreno llano, subir un tramo normal de escalera, y llevar a cabo las actividades diarias.

iii. Síntomas con la tensión emocional, el correr, el subir cuestas, los deportes o las actividades similares.

iv. Puede haber signos de congestión cardíaca que ceden con el tratamiento.

Clase IV: Deficiencia global: 38.0 - 48.0%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón con síntomas en reposo.

ii. Cualquier actividad que vaya más allá de la personal o su equivalente le produce malestar creciente.

iii. Los síntomas de insuficiencia cardíaca o el síndrome anginoso pueden aparecer incluso en reposo.

iv. Los signos de congestión cardíaca son normalmente resistentes a la terapéutica.

7.2.4.7 Ejemplos de enfermedades del corazón que producen una deficiencia Clase IV

i. Valvulopatías, reumáticas o no reumáticas.

- Lesiones aórticas estenóticas o insuficiencias severas. Si presentan antecedentes de síncope, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca y el diagnóstico se ha confirmado al menos por ecocardiografía-Doppler.

- Lesiones Mitrales, tanto estenosis como insuficiencias crónicas y severas. Generalmente presentan palpitaciones, disnea de pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna o edema pulmonar. También es frecuente la hemoptisis y la congestión visceral. El diagnóstico debe ser confirmado por ecocardiografía-Doppler.

ii. Miocardiopatías

Lesiones que afectan irreversiblemente al miocardio. En este grupo están algunas patologías tales como las parasitosis y las llamadas miocardiopatías. La cardiomegalia se demuestra radiográficamente. La ecocardiografía muestra unos diámetros ventriculares sistólicos y diastólicos muy por encima de los normales. La miocardiopatía hipertrófica en general no produce crecimiento de cavidades pero sí marcada hipertrofia del ventrículo izquierdo. En la forma dilatada de miocardiopatía se considerará en la clase IV a aquellos individuos con dilatación marcada, persistente y eventualmente progresiva de los diámetros ventriculares.

La miocardiopatía hipertrófica del individuo joven, con arritmias, síncope y antecedentes familiares de muerte súbita se incluyen en este grupo.

iii. Pericardiopatías

Lesiones crónicas constrictivas del Pericardio, tratables con cirugía y que producen congestión venosa importante.

iv. Enfermedad isquémica del miocardio con angina que cumpla con los siguientes requisitos:

- Angina crónica estable de mal pronóstico y alto riesgo.

Esto puede demostrarse a través de Ergometría positiva pero con los siguientes elementos:

* Infradesnivel de ST igual o mayor a 2.0 mm.

* Caída significativa de la presión con el esfuerzo, asociada a otras evidencias de falla de bomba.

* Aparición de arritmias peligrosas con el esfuerzo.

* Trastornos electrocardiográficos significativos a baja frecuencia o baja carga.

Los elementos anteriores son útiles en ausencia de fármacos que enmascaren en uno u otro sentido el estudio. El empleo de Digital aumenta el número de falsos positivos; el Propanolol, por el contrario, aumenta el número de falsos negativos.

- Angina crónica con baja capacidad funcional, y cuando se han agotado las medidas terapéuticas.

- Angina crónica donde la cinecoronariografía muestra lesiones de alto riesgo o mala función ventricular global y fracción de eyección deprimida en 30% o más.

- Infarto antiguo del miocardio donde se cumplen algunas de las condiciones señaladas para la angina o insuficiencia cardíaca, con congestión y arritmias peligrosas.

- Niveles de insuficiencia miocárdica:

* Insuficiencia cardíaca congestiva persistente, con hepatomegalia, congestión pulmonar y edema periférico en el examen físico, a pesar de una terapia suficiente y bien llevada.

* Dilatación o hipertrofia ventricular izquierda persistente, documentada por:

- Crecimiento de la sombra cardíaca a expensas del ventrículo izquierdo en la radiografía de tórax AP y lateral; y

- Electrocardiograma con hipertrofia izquierda.

* Crecimiento auricular izquierdo demostrado radiográficamente por doble contorno en la radiografía de tórax anteroposterior, o marcado desplazamiento del esófago contrastado con bario en proyección lateral, o demostrado por:

- Electrocardiograma con crecimiento auricular e hipertrofia ventricular izquierda;

- O, evidencia en el electrocardiograma, de hipertrofia derecha.

* Corazón pulmonar crónico documentado por:

- Crecimiento ventricular derecho, contracto de salida aumentado en el estudio radiológico anteroposterior, corazón en zueco, o crecimiento ventricular derecho en radiografía de tórax lateral, que muestre contacto de la sombra cardíaca con el esternón.

- Electrocardiograma con hipertrofia ventricular derecha.

- Tromboembolismo pulmonar recidivante.

- Arritmias cardíacas. Arritmias recurrentes no generadas por la digital, que ocasionen episodios repetidos o incontrolables de síncope cardíaco, documentados por Holter y refractarias al tratamiento.

- Aneurisma de la aorta o de sus ramas mayores, demostrada radiográfica o ecográficamente, con:

* Disección crónica o aguda no controlada con el tratamiento médico o quirúrgico;

*O, insuficiencia cardíaca congestiva, según lo descrito,

*O, insuficiencia Renal, según se describe en el capítulo correspondiente;

* O, episodios sincopales.

7.3 Enfermedad vascular hipertensiva

La enfermedad vascular hipertensiva, por sí misma no produce alteraciones severas a menos que cause daño anatómico en uno o más de los siguientes cuatro órganos terminales: corazón, cerebro, riñón y ojos (retina). También produce este mismo daño si hay secuelas consecuencia de alteraciones vasculares en el sistema nervioso central, o en las extremidades u otros órganos.

El criterio para evaluar el daño resultante de una enfermedad o afección cardiovascular hipertensiva está basado en síntomas, signos físicos, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, prueba de esfuerzo, ecocardiografía y otros procedimientos.

TABLA No. 7.2 Deficiencia global por hipertensión arterial

Clase I: Deficiencia global: 0- 9.9%

Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica es repetidamente más alta de 100 mm. Hg. y en el reconocimiento clínico no se encuentra ninguno de los signos clínicos siguientes:

i. Anormalidades en los análisis y pruebas de orina.

ii. Historia de lesión cerebro-vascular por hipertensión.

iii. Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo.

iv. No existen señales de hipertensión en el fondo de ojo, excepto estrechamiento mínimo o esclerosis de las arteriolas.

Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 24.9%

Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica es repetidamente más alta de 100 mm. Hg. y en el reconocimiento se encuentra cualquiera de los signos siguientes:

i. Proteínas y anormalidades en el sedimento de la orina sin deficiencia de la función renal.

ii. Antecedentes de lesión cerebro-vascular por hipertensión sin secuelas al momento de la evaluación.

iii. Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma.

iv. Cambios en las arteriolas de la retina debidos a hipertensión, con escasas hemorragias, exudados, o ambos.

Clase III: Deficiencia global: 25.0 - 37.4%

Existe hipertensión arterial, la diastólica está claramente por encima de 100 mm. Hg y el reconocimiento revela dos de cualquiera de los signos siguientes:

i. La tensión diastólica es por lo general más alta que 120 mm. Hg.

ii. Existen proteínas y anormalidades en el sedimento de la orina con deficiencia de la función renal.

iii. Existe una lesión cerebro-vascular por hipertensión, sin secuelas neurológicas permanentes.

iv. Existe hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma y radiografía de tórax sin signos de congestión cardíaca.

v. Existe retinopatía con cambios definidos en las arteriolas debido a la hipertensión, con hemorragias o exudados.

Clase IV: Defciencia global: 37.5 - 47.5%

Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica está claramente por encima de los 100 mm Hg y en el reconocimiento pueden verse dos de los signos siguientes:

i. La tensión diastólica mayor de 140 mm. Hg.

ii. Proteínas y anormalidades en el sedimento de orina con deficiencia de función renal y evidencia de retención nitrogenada.

iii. Lesión cerebro-vascular por hipertensión con secuelas neurológicas permanentes e importantes.

iv. Hipertrofia del ventrículo izquierdo con o sin congestión cardíaca.

v. Retinopatía manifiesta con alteraciones debidas a hipertensión en las arteriolas, retina o nervio óptico.

7.4 Enfermedades vasculares que afectan a las extremidades

Las enfermedades vasculares que afectan a las extremidades se refieren a aquellas que comprometen el territorio arterial y el sistema venoso.

La evaluación en ambos casos considera tres aspectos:

i. Severidad del cuadro clínico.

ii. Hallazgos en estudios no invasivos; Doppler Dúplex que registra presiones segmentarias, pulso, flujo e imágenes, índice brazo-tobillo; estudios contrastados como la angiografía y la flebografía, que precisan la localización y extensión de la obstrucción, vasos comprometidos, lecho distal, etc.

iii. Tratamiento médico y quirúrgico realizados (ver Tablas Nos. 7.3, 7.4 y 7.5).

TABLA No. 7.3 Deficiencia global producida por enfermedades vasculares arteriales que afectan las extremidades

Clase I: Deficiencia global: 0- 4.9%

i. Existe enfermedad o enfermedades vasculares.

ii. No hay claudicación intermitente ni dolor en reposo.

iii. Asintomático postcirugía de revascularización.

Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares y uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Claudicación intermitente cuando camina por lo menos 100 metros a paso normal.

ii. Evidencia física de deterioro vascular, como la presencia de muñón indoloro de único dedo amputado evaluado por lo menos 6 meses después de la cirugía.

Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 24.9%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Dolor intermitente cuando camina entre 25 y 100 metros a paso normal.

ii. Evidencia física de deterioro vascular, como una amputación de dos o más dedos de una de las extremidades, con enfermedad vascular que persiste.

iii. Manifestaciones de claudicación intermitente y de deterioro vascular en la extremidad contralateral después de cirugía de revascularización del otro lado.

Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.9%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Claudicación intermitente cuando camina menos de 25 metros, o tiene dolor aun cuando está en reposo.

ii. Evidencia física de deterioro vascular como amputación a nivel de tobillo o más arriba, o de dos o más dedos de dos extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular.

iii. Fracaso de cirugía de revascularización arterial de la extremidad comprometida.

Clase V: Deficiencia global: 38.0 - 48.0%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Dolor fuerte y constante aun en reposo.

ii. Evidencia física de deterioro vascular como una amputación a nivel del tobillo de ambas extremidades o amputación de todos los dedos de dos o más extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular. Sin posibilidad de cirugía, o ante fracaso de ella.

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