Abril 26 Derogado por el art. 16, Decreto Nacional 917 de 1999



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Ejemplos de enfermedades vasculares arteriales que producen una incapacidad clase IV o V

i. Claudicación intermitente sin poder visualizar la arteria femoral común o la profunda, de una extremidad en una arteriografía.

ii. Claudicación intermitente o ausencia de latidos femorales, poplíteas tibial posterior o pedia, mediante Doppler o pletismografía, en una extremidad;

iii. Amputación a nivel o por encima del tarso, debido a enfermedad vascular periférica;

iv. Fracaso de cirugía de revascularización arterial periférica.

TABLA No. 7.4 Deficiencias por amputación debidas patología arterial



* Deficiencia global

%

* Extremidad superior tipo

 

* Amputación del cuarto anterior del tronco

35.0

* Desarticulación a nivel del hombro

30.0

* Amputación del brazo por encima de la inserción Deltoidea

30.0

* Amputación del brazo entre la inserción Deltoidea y la articulación del codo

27.5

* Desarticulación a nivel codo

27.5

* Amputación del antebrazo por debajo de la articulación del codo junto a la inserción del tendón del bíceps

27.5

* Amputación del antebrazo por debajo del codo

27.0

* Desarticulación a nivel de la muñeca

27.0

* Amputáción mediocarpiana o mediometacarpiana de la mano

27.0

* Amputación de todos los dedos de la mano excepto el pulgar a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas

16.0

* Amputación del pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica o con resección del hueso carpometacarpiano

12.5

* A nivel de la articulación interfalángica

7.5

* Extremidad inferior. Hemipelvectomía

40.0

* Desarticulación a nivel de la articulación de la cadera

35.0

* Amputación por encima de la articulación de la rodilla con muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo de la tuberosidad de isquión)

30.0

* Amputación por encima de la articulación de la rodilla, con muñón funcional

25.0

* Desarticulación a nivel de la articulación de la rodilla

20.0

* Amputación de Gritti-Stokes

17.5

* Amputación por debajo de la articulación de la rodilla con munón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo del nódulo intercondilar)

17.5

* Amputación por debajo de la articulación de la rodilla con muñón funcional

17.5

* Amputación a nivel tobillo (o de Syne)

15.0

* Amputación parcial del pie (o de Chopart)

12.5

* Amputación mediometatarsiana

12.5

* Amputación de todos los artejos

10.5

* Amputación del artejo mayor con resección del hueso metatarso

7.5

* Amputación del artejo mayor a nivel de la articulación metatarsofalángica

6.5

* A nivel de la articulación metatarsofalángica proximal

3.5

* A nivel de la articulación interfalángica

3.5

* Amputación de los restantes dedos del pie (del 2° al 5°) con resección del hueso metatarsiano

1.5

* A nivel de la articulación metatarsofalángica

0.5

* A nivel de la articulación interfalángica proximal

0.0

* A nivel de la articulación interfalángica distal

0.0

TABLA No. 7.5 Deficiencia global por obstrucción del sistema venenoso de extremidades inferiores

Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Solamente se experimenta edema ocasionalmente.

Clase II: Defciencia global: 5.0 - 11.9%

i. Existe úlcera cicatrizada.

ii. Existe un persistente edema en grado moderado que no se controla completamente con medias con gradiente de presión.

Clase III: Deficiencia global: 12.0 - 22.4%

i. Existe una ulceración superficial persistente.

ii. Existe edema marcado, controlado parcialmente con medias con gradiente de presión.

Clase IV: Deficiencia global: 22.5 - 37.5%

i. Existe edema marcado que no se controla con medias con gradiente de presión y hay trastomos tróficos en una o ambas extremidades;

ii. Y, hay ulceraciones persistentes y muy extendidas o profundas en una o las dos extremidades;

iii. O, hay ulceraciones recidivantes, y fracaso de los procedimientos quirúrgicos indicados y bien realizados, que consideran la etiopatogenia de la lesión.

Ejemplos de enfermedades vasculares que afectan a las extremidades y producen una deficiencia global superior a los 2/3

i. Insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores, con insuficiencia u obstrucción del retorno venoso profundo asociado a várices superficiales, con edema duro extenso, con dermatitis por estasis venosa y ulceración persistente o recurrente, que no cicatriza después de seis meses de terapia médica o quirúrgica prescrita y bien llevada.

ii. Ulceración de una o ambas piernas que no cura con tratamiento bien llevado después de seis meses.

CAPITULO VIII

Enfermedad neoplásica maligna

8. Enfermedad neoplásica maligna

8.1 Introducción

El cáncer se ha constituido en una de las principales causas de muerte en los últimos años, desconociéndose su real incidencia. Afecta a la población en edades productivas. Este diagnóstico hoy día se realiza en estados más precoces gracias a los avances tecnológicos y a la mayor conciencia de salud que ha adquirido la población.

Debe destacarse que gracias a los nuevos conocimientos, el portador de una neoplasia o el antecedente de haberla tenido no es sinónimo de invalidez. Se deberán reunir los requisitos y condiciones que se detallan a continuación para considerar invalidante la patología sufrida por el paciente.

La determinación del porcentaje de impedimento resultante de los tumores malignos se basa en ubicación del tumor, tamaño, compromiso tumoral de órganos vecinos, extensión a ganglios linfáticos regionales, metástasis a distancia, histología y el grado de respuesta a la terapia, cirugía, radiación, hormonas, quimioterapia y la magnitud de las secuelas post-tratamiento.

El diagnóstico precoz y la combinación de tratamientos más efectivos han mejorado las posibilidades de curación. En la enfermedad de Hodgkin se ha logrado llegar a un 75% de curación. En el cáncer de testículo el mayor conocimiento de la biología de este tumor ha permitido obtener una curación cercana al 100% en los seminomas puros y de un 70% en los no seminomas. Por otra parte en el cáncer de pulmón de células pequeñas, la supervivencia a dos años es del 11% y con un tiempo de vida media de 5 a 7 meses. En cáncer gástrico incipiente la supervivencia a 5 años es de un 80% y del 20% en estadios avanzados.

En los cánceres de mama, cérvix, próstata, etc., no hay mayores cambios en cuanto a diagnóstico y tratamiento.

8.2 Diagnóstico

En los tumores malignos el diagnóstico deberá establecerse con base en signos y síntomas, informes de ayudas diagnósticas y de anatomía patológica. Además debe considerarse lo siguiente:

8.2.1 El sitio de la lesión primaria, recurrente o metastásica deben documentarse en todos los casos de enfermedad neoplásica maligna. Si se ha practicado cirugía se deberá incluir una copia confiable del protocolo operatorio y del informe histopatológico de la pieza o biopsia. Si no se pueden obtener estos documentos, la epicrisis de la hospitalización más el informe del médico tratante deberán incluir detalles de los hallazgos quirúrgicos y los resultados de los exámenes macro y microscópico de los tejidos, realizados por el patólogo.

8.2.2 Si existe avance de la enfermedad según el médico tratante, éste deberá enviar un informe médico actualizado incluyendo exámenes recientes dirigidos especialmente a la recurrencia local, compromiso ganglionar, metástasis a otros órganos y secuelas importantes post-tratamiento.

8.2.3 Para los propósitos de una calificación o dictamen, concepto de metástasis ganglionares a distancia se refiere a la invasión tumoral de ganglios más allá de los límites de la resección radical en bloque.

8.2.4 La recidiva local o regional post-cirugía radical o la evidencia anátomo-patológica de una extirpación incompleta en una cirugía radical, se considerará igual a las lesiones "inoperables", excepto para el cáncer de mama, y para los propósitos de estas normas debe ser evaluado como "inoperable".

8.2.5 La recurrencia local o regional luego de extirpación completa de un tumor localizado, no debe ser considerada igual a la recurrencia después de cirugía radical.

8.2.6 El diagnóstico de cáncer es histológico y debe documentarse con la presentación del informe en original emitido por un médico anatomopatólogo; en caso de no concordancia entre lo informado y los hallazgos clínicos, de laboratorio o exámenes complementarios, se debe recurrir a la interconsulta de otro anatomopatólogo solicitando el envio de placas y bloques de la muestra que originó el diagnóstico. El informe del estudio citológico ya sea de líquidos o masas será considerado cuando se trate de pacientes con enfermedad diseminada, como es el caso de células neoplásicas en líquido ascítico, pleural, etc.

Es fundamental que el evaluador cuente además con el estudio de diseminación, imagenología (Rx, ECO, TAC, etc.) y de radionucleótidos en los pacientes asintomáticos. Por otra parte, en un paciente con cáncer gástrico y masa palpable a nivel de hipocondrio derecho bastará sólo con la endoscopia y el informe histológico para dictaminar un impedimento mayor de 33%.

Los estudios complementarios a solicitar deben encontrarse dentro del código de Etica Médica vigente, teniendo en cuenta el sitio del cáncer, sus características histológicas y los órganos más frecuentes de metástasis.

En los linfomas, el tipo histológico y los sitios comprometidos, no son necesariamente indicadores de incapacidad total.

Cuando el compromiso tumoral se extiende más allá de los ganglios regionales, el daño generalmente será considerado como severo.

8.3 Evaluación

Estas pautas proporcionan criterios para evaluar y cuantificar el impedimento permanente que tiene como causa la presencia de una enfermedad neoplásica maligna, las secuelas que pudieran derivar del tratamiento, o de ambas.

8.3.1 Establecer que una neoplasia maligna y sus metástasis de cualquier origen, son hormonodependientes, isótopo - sensibles, o ambos, y que existe desaparición del tumor primitivo o de sus metástasis, por tres años; o, genera sólo una deficiencia inferior al 33%, la cual se debe evaluar exclusivamente por el daño producido en el sistema orgánico correspondiente.

Ejemplo: en un seminoma operado y tratado, la deficiencia se define con base en la existencia o no de problemas sexuales, debiendo catalogarse de acuerdo con lo establecido en el capítulo respectivo.

8.3.2 Cuando el tumor maligno es localizado, o compromete sólo nódulos linfáticos regionales que aparentemente fueron extirpados por completo con o sin radioterapia complementaria y no se supone la aparición de metástasis o recurrencia a corto plazo, la deficiencia debe ser considerada igual que la descrita en el Literal A., evaluando el daño resultante en el sistema orgánico involucrado por el tumor.

Las excepciones a estos casos se encuentran señaladas en los ejemplos descritos en el número 8.4 siguiente.

8.3.3. Efectos de la terapia quirúrgica: Las secuelas post-operatorias importantes, no específicamente incluidas en la categoría de daños por neoplasia maligna deberán ser evaluadas de acuerdo con el estado del sistema orgánico afectado. Si se realizó una gastrectomía ampliada, una colostomía o una nefrectomía, la deficiencia dependerá de la gastrectomía como tal o sus complicaciones, como el Síndrome de Dumping, desnutrición, etc.; la colostomía deberá considerarse con el porcentaje de deficiencia correspondiente a una ostomía, y la nefrectomía al porcentaje otorgado en el capítulo para esta patología.

8.3.4. Efectos de la quimio y radioterapia: El impacto causado por este tipo de procedimientos debe ser considerado como el resultado del tratamiento y la respuesta adversa a la terapia. Estos pueden variar considerablemente, por lo que cada caso debe ser estudiado individualmente. Es importante obtener del médico tratante el plan de tratamiento, incluyendo las drogas, dosis, frecuencia de administración y duración del mismo. Es necesario obtener una descripción de las complicaciones o respuestas adversas a la terapia, como náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, trastornos dermatológicos o desórdenes mentales reactivos, ya que la severidad de estos efectos en la quimioterapia anticancerígena puede cambiar durante el período de administración de la droga.

La evaluación del paciente en lo referente al impacto de la terapia con drogas o radiaciones, deberá basarse en la observación durante un período suficiente como para permitir una consideración apropiada sobre la probable deficiencia por esta causal.

8.3.5. Se puede presentar un paciente con antecedentes de haber sido portador de un cáncer, que en el momento de evaluarlo está sólo en controles periódicos y sin evidencia de enfermedad tumoral activa. En este caso, el porcentaje de deficiencia estará dado por las secuelas del tratamiento, si las hubiera, como por ejemplo Laringectomía total, nefrectomía, amputación de un miembro, gastrectomía total, etc.; y no por el pronóstico estadístico.

8.3.6. Cuando un paciente con cáncer rechaza cualquier tipo de tratamiento, se debe esperar un tiempo prudencial, de alrededor de un año, antes de calificar algún porcentaje de deficiencia.

En el caso de pacientes en tratamiento considerado como curativo, se dictaminará bajo "Observación y Tratamiento". Solamente después de un año de finalizado éste se asignará el porcentaje de deficiencia de acuerdo con estas normas.

8.4 Características de neoplasias malignas que sobrepasan el 33.5% de deficiencia global

Las neoplasias que por el tipo histológico, ubicación o extensión de la lesión son inoperables o están fuera de control por otras terapias, son incapacitantes en porcentajes superiores al 33.0% de deficiencia global.

8.4.1 Cabeza y cuello: excepto glándulas salivales, tiroides, maxilar superior e inferior, órbita y fosa temporal cuando:

i. Inoperable.

ii. No controlado por el tratamiento efectuado.

iii. Recidiva después de cirugía, irradiación, o ambas.

iv. Con metástasis a distancia.

v. Carcinoma epidermoide de seno piriforme o tercio posterior de lengua (no incluye carcinoma de amígdalas).

8.4.2 Sarcoma de piel

i. Angiosarcoma con metástasis ganglionares regionales.

ii. Micosis sistémica con compromiso hepático o visceral.

8.4.3 Sarcoma de partes blandas

i. Inoperables.

ii. Metástasis a distancia.

iii. Cáncer recidivante después de cirugía radical seguida o no de radioterapia.

8.4.4 Melanoma maligno

i. Recidiva después de cirugía radical.

ii. Metástasis a la piel adyacente o a otros órganos.

8.4.5 Linfoma

Enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin con enfermedad progresiva a pesar del tratamiento adecuado.

8.4.6 Nódulos linfáticos

i. Adenopatía metastásica de primario desconocido.

ii. Carcinoma epidermoide de un nódulo linfático en el cuello que no responde al tratamiento.

8.4.7 Glándulas salivales

i. Carcinoma o sarcoma con metástasis más allá de los ganglios regionales.

ii. Recidiva después de tratamiento radical.

8.4.8 Tiroides

i. Carcinoma con metástasis más allá de los ganglios regionales, no controlada por el tratamiento efectuado.

ii. Recidiva local no controlada con terapia prescrita.

8.4.9 Mama

i. Cáncer inoperable.

ii. Cáncer inflamatorio.

iii. Recidiva local y regional no controlada.

iv. Metástasis a distancia o cáncer bilateral de mama.

v. Sarcoma con metástasis a cualquier sitio.

8.4.10 Sistema óseo (se excluye maxilar inferior)

i. Tumores primarios malignos con evidencia de metástasis o no controlados con la terapia prescrita.

ii. Metástasis óseas de origen desconocido después de una búsqueda adecuada.

8.4.11 Maxilar superior e inferior, órbita o fosa temporal

i. Sarcoma de cualquier tipo con metástasis.

ii. Carcinoma de la cavidad con extensión a la órbita o etmoides o esfenoides con o sin metástasis regionales.

iii. Tumores orbitales con extensión intracraneal.

iv. Tumor de la fosa temporal con perforación del cráneo o complicación meníngea.

v. Adantinoma con infiltración intracraneal y orbital.

vi. Tumores del saco de Rathke con infiltración de la base del cráneo o metástasis.

8.4.12 Tumores cerebrales y médula espinal

Evaluarlos con el criterio descrito en los números 4 y 7 anteriores, ver ejemplo del capítulo correspondiente al sistema nervioso central.

8.4.13 Pulmones

i. Inextirpable.

ii. Metástasis.

iii. Recidiva después del tratamiento.

iv. Tumor extirpado en forma incompleta.

v. Carcinoma de células pequeñas.

8.4.14 Pleura o mediastino

i. Mesotelioma maligno de la pleura.

ii. Tumor maligno con metástasis a la pleura.

iii. Tumor primario maligno del mediastino no controlado con la terapia prescrita.

8.4.15 Abdomen

i. Carcinomatosis peritoneal.

ii. Tumor maligno retroperitoneal no controlado con terapia prescrita.

iii. Ascitis con células malignas demostradas.

8.4.16 Esófago

i. Carcinoma o sarcoma de los dos tercios superiores del esófago.

ii. Carcinoma o sarcoma del tercio distal del esófago con metástasis a los ganglios regionales o infiltración de estructuras vecinas.

8.4.17 Estómago

i. Carcinoma de estómago con metástasis a ganglios regionales o invasión tumoral a órganos vecinos.

ii. Sarcoman o controlado por terapia adecuada.

iii. Inoperables.

iv. Recidivas o metástasis después de la cirugía radical.

v. Linfomas de acuerdo con la progresión de enfermedad.

8.4.18 Intestino delegado

i. Carcinoma, sarcoma o tumor carcinoide con metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales.

ii. Recurrencia de los anteriores después de la extirpación.

iii. Sarcomano controlado por la terapia descrita.

8.4.19 Intestino grueso

i. Inextirpable

ii. Metástasis más allá de los nódulos linfáticos regionales.

iii. Recidiva o metástasis luego de la extirpación.

8.4.20 Hígado o vesícula biliar

i. Tumores malignos primarios o metastásicos.

ii. Carcinoma invasor de la vesícula biliar.

iii. Carcinoma de vía biliar inextirpable o con metástasis.

8.4.21 Páncreas

i. Carcinoma, excepto el cáncer de la cel.islote.

ii. Carcinoma de la célula en islote inextirpable o fisiológicamente activo.

8.4.22 Riñones, glándulas suprarrenales o uréteres

i. Inextirpable.

ii. Con metástasis.

8.4.23 Vejiga

i. Infiltración más allá de la pared de la vejiga.

ii. Inextirpable.

iii. Metástasis.

Evaluar la alteración renal luego de la cistectomía total según criterio aplicado en el capítulo correspondiente.

8.4.24 Próstata

Carcinoma no controlado con terapia prescrita y bien llevada.

8.4.25 Testículo

i. Coriocarcinoma, no controlado mediante la terapia adecuada.

ii. Otros tumores malignos primarios con enfermedad progresiva no controlada con la terapia indicada.

8.4.26 Utero, carcinoma adenocarcinoma o sarcoma

i. Inoperable y no controlado con tratamiento adecuado.

ii. Recidiva después de la histerectomía total o radioterapia.

iii. Exanteración pélvica total.

8.4.27 Ovario

i. Ascitis con células malignas demostradas.

ii. Tumor inextirpable o parcialmente extirpado.

iii. Metástasis inextirpable de la cavidad abdominal.

iv. Metástasis a distancia.

8.4.28 Trompas de falopio

Carcinoma o sarcoma inextirpable o con metástasis.

8.4.29 Leucemia

i. Leucemia aguda linfática o no linfática que no responde completamente, refractaria a tratamiento inicial.

ii. Leucemia aguda que recae durante el período de terapia de mantenimiento o estando fuera de tratamiento.

iii. Leucemia mieloide crónica que no responde al tratamiento o que se encuentra en etapa de transformación o crisis blástica.

iv. Leucemia linfática crónica en etapa avanzada con manifestaciones de anemia y trombocitopenia o que no responde al tratamiento.

8.4.30 Mieloma

Confirmado mediante electroforesis de proteínas en orina o suero y examen médula ósea pertinentes. Con:

i. Evidencia radiológica de complicaciones óseas con osteoalgias intratables o fracturas patológicas;

ii. O, evidencia de daño renal;

iii. O, Hipercalcemia con niveles en el suero persistentes de 11 mg/ 100 ml durante por lo menos un mes a pesar de la terapia prescrita;

iv. O, células plasmáticas, 100 ó más células por ml, en sangre periférica.

8.5 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Los criterios para la evaluación del paciente infectado con VIH o enfermo de SIDA están dados en términos de la restricción, ausencia o carencias funcionales para realizar las actividades cotidianas de su ocupación.

Diagnóstico:

Deben considerarse tres criterios para llegar a un diagnóstico por VIH y SIDA, de la siguiente manera:

i. Criterio epidemiológico

ii. Criterio de laboratorio

iii. Criterio clínico.

El criterio epidemiológico constituye el punto de partida del diagnóstico y comprende las diversas formas de transmisión.

El criterio de laboratorio se basa en la demostración del virus, sus productos o los anticuerpos que producen contra las distintas proteínas virales. Los métodos de diagnóstico se categorizan en:

i. Detección de anticuerpos: pruebas presuntivas (ELISA), pruebas suplementarias (Western-Blood, inmunofluorescencia, pruebas rápidas o inmuno-blot).

ii. Detección del virus o sus productos: Aislamiento del virus, detección del antígeno P24, reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

iii. Pruebas de laboratorio complementarias: perfil inmunológico, cuadro hemático y velocidad de sedimentación globular, población linfocitaria, relación CD4/CD8, pruebas inmunológicas de hipersensibilidad retardada, entre otras.

El criterio clínico está dado por la detección de signos y síntomas descritos, en relación con el SIDA. Siempre se debe tener en cuenta que el período de incubación puede durar varios años y que no todas las manifestaciones clínicas se darán en todos los pacientes, ya que una misma alteración puede tener características diferentes en las personas. El organismo puede ser afectado directamente por el VIH o por una serie de patologías que se dan al disminuir significativamente el nivel de las defensas inmunológicas.

La clasificación de la infección tiene dos parámetros de evaluación, el clínico y el de laboratorio, basado en el recuento de linfocitos T4 o células CD4. Estos criterios no son excluyentes, si no se cuenta con los recursos para realizar los exámenes, la clasificación clínica es suficiente para este propósito.

La clasificación se aplica a quienes ya tienen el diagnóstico positivo para el VIH (2 pruebas presuntivas y una suplementaria positiva). Sin embargo, este criterio clínico puede ser útil para realizar un diagnóstico presuntivo en aquellos lugares donde no exista la facilidad de realizar pruebas de laboratorio.

El porcentaje de deficiencia global generado por la infección con VIH, se define según la Clasificación del CDC para adolescentes y adultos de 1992, en tres categorías clínicas (A, B, C) con rangos de CD4, 1, 2 y 3, como se ilustra en la Tabla No. 8.1.


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