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11.2.5.6 Alteraciones neuroliógicas episódicas

Entre estas alteraciones se pueden mencionar, el síncope, la epilepsia, la catalepsia y la narcolepsia.

El criterio para la evaluación de la deficiencia está dado por la frecuencia, severidad y duración de los ataques para cada caso descrito en los literales anteriores. Para evaluar la interferencia de ellos con las actividades de la vida diaria, la calificación se fundamentará de conformidad con los parámetros establecidos en los Libros Segundo (discapacidades) y Tercero (minusvalías) del presente Manual.

11.3 Ejemplos

No obstante los valores mencionados a continuación se describen a modo de ejemplo, ciertos daños neurológicos que producen una deficiencia superior a 33%.

11.3.1 Epilepsia generalizada, tipo gran mal

Debe documentarse con EEG, neuroimágenes y una descripción detallada de un ataque típico que incluya todos los fenómenos asociados que se presenten, debe tener una frecuencia mayor de una vez por mes con una pobre respuesta después de un tratamiento bien llevado mínimo durante tres meses con:

i. Episodios de pérdida de conocimiento idiopática y sintomática, y ataques convulsivos; o

ii. Episodios nocturnos que dejan secuelas que interfieren, en forma significativa, con la actividad diurna; o

iii. Daño orgánico cerebral significativo como consecuencia enfermedad.

Nota. Las convulsiones no controladas con tratamiento anticonvulsivante con niveles terapéuticos adecuados, se denomina epilepsia refractaria.

11.3.2 Epilepsias parciales focales

Estas pueden ser:

i. Simples (sin pérdida de conciencia), denominadas también Ausencias, y tienen variantes clínicas tales como la atónica, mioclónica, akinética e incluso pueden generalizarse.

ii. Complejas (con pérdida del conocimiento) y de acuerdo con el sitio del cerebro donde se origine, pueden ser frontales, temporales (más y frecuentes y refractarias a tratamiento), parietales u occipitales.

Deben documentarse con EEG y una descripción detallada del patrón de un ataque típico, incluyendo todos los fenómenos asociados antes, durante y después de la crisis. El EEG puede ser normal en los períodos intercríticos, por lo que es recomendable practicar estudios complementarios como las neuroimágenes y video-EEG.

11.3.3 Accidente vascular del sistema nervioso central

Con una de las siguientes características, pasados tres meses de ocurrido el ACV.

i. Afasia motora o sensorial que da por resultado habla o comunicación ineficaz;

ii. O, disturbio persistente y significativo de la función motora de dos extremidades, dando por resultado una alteración de los movimientos o la marcha y postura del individuo.



      1. Tumores cerebrales

i. Gliomas malignos, Astrocitomas grado III-IV, glioblastoma multiforme, Meduloblastoma, ependimoblastoma y sarcoma primario;

ii. O, astrocitomas grado I-II, meningioma, tumores de hipófisis, oligodendrogliomas, ependimoma y tumores benignos. Estos deben ser evaluados por los daños secundarios que producen como: epilepsia, daño orgánico cerebral o déficit neurológico.

11.3.5 Desórdenes del movimiento y de la postura

Dentro de este grupo de patologías se incluyen algunos trastornos que implican desorden de la postura y movimiento, como el Síndrome de Parkinson, ataxias, diskinesias, temblores, rigidez y distonías.

En el caso del Parkinson, la rigidez significativa, bradikinesia o el temblor en dos extremidades solas o en combinación, dan por resultado una alteración continua de los movimientos, de la marcha o la postura del individuo. Se debe probar fehacientemente que el paciente se encuentra en tratamiento bien llevado con dosis suficientes y un tiempo de terapia no menor a los seis (6) meses, para proceder a calificarlo.

11.3.6 Parálisis cerebral

i. Si el paciente tiene C.I. de 69 o menos;

ii. O, patrones de conducta anómalos, tales como destructividad o irritabilidad emocional;

iii. O, inferencia importante en la comunicación debido a un defecto del habla, audición o visión;

iv. O, desorganización de la función motora, según se describe en el ejemplo C.2 anterior.

113.7 Traumatismo cráneo-encefálico (TCE)

La deficiencia ocasionada por el TCE debe evaluarse según la deficiencia de las funciones cerebrales comprometidas y la deficiencia orgánica-cerebral según las normas dadas en el capítulo de trastornos mentales, para lo cual se adicionan de acuerdo con la fórmula de valores combinados.

11.4 Médula espinal

Las deficiencias más comunes debido a una deficiencia de la médula espinal son las siguientes:

11.4.1 Alteraciones sensoriales que incluyen:

Pérdida de la sensibilidad al tacto, el dolor, la temperatura, las vibraciones y del sentido de posición, y la existencia de parestesias.

11.4.2 Desórdenes neurovegetativos

En el curso de las patologías de la médula espinal, pueden aparecer trastornos neurovegetativos autonómicos, como sudoración, fenómenos circulatorios y desórdenes en la regulación de la temperatura corporal, así como, lesiones tróficas, cálculos en las vías urinarias, osteoporosis, alteraciones nutricionales y estados psicológicos reactivos.

El grado de deficiencia por estos conceptos se obtiene de las tablas que se señalan más adelante.

11.4.3 Posición y porte

La capacidad para estar de pie y caminar se debe considerar para evaluar los desórdenes que afectan al individuo.

El grado de deficiencia por estos conceptos se obtiene de las tablas que se señalan más adelante.

11.4.4 Uso de las extremidades superiores

Como las tareas básicas de la vida diaria dependen más de la extremidad superior dominante, la pérdida o disfunción de esta extremidad ocasiona una deficiencia mayor. La evaluación deberá considerar que el paciente puede llegara ser tan hábil con la extremidad que le queda como lo era con la extremidad dominante perdida.

La deficiencia por alteración del movimiento de las extremidades superiores o inferiores, se encuentra referida en la Tabla No. 11.1.

11.4.5 Respiración; ver Tabla No. 11.1

11.4.6 Funcionamiento de la vejiga; ver Tabla No. 1.11

11.4.7 Funcionamiento ano-rectal; ver Tabla No. 11.1

11.4.8 Funcionamiento sexual; ver Tabla No. 11.1

TABLA No. 11.1 Valores de deficiencia de la médula espinal



 

Deficiencia global de la persona (%)

Postura y porte:

 

Puede sostenerse de pie pero camina con dificultad

5.0 - 9.9

Puede sostenerse de pie y camina solo en llano

10.0 - 19.9

Puede sostenerse de pie pero no puede caminar

20.0 - 30.0

No puede sostenerse de pie ni caminar

>30.0

Uso de las extremidades superiores:

Deficiencias (%)

 

 

 

 

Extremidad dominante

Extremidad no dominante

(ambas)

Alguna dificultad en la destreza de los dedos.

0-4.9

0-2.4

2.5-9.9

No tiene destreza en los dedos.

5.0-14.9

2.5-9.9

10.0-19.9

Tiene dificultad para cuidar de sí mismo.

15.0-19.9

10.0-14.9

25.0-35.0

No puede cuidar de sí mismo

20.0-30.0

15.0-20.0

>35

Respiración:

Dificultad con el esfuerzo

5.0 - 9.9

Tiene que limitar la deambulación

10.0 - 24.9

Tiene que estar en cama

25.0 - 49.9

No tiene respiración espontánea

50.0

Función de la vejiga:

No puede contenerse cuando tiene urgencia

0 - 4.9

Buenos reflejos sin control voluntario

5.0 - 9.9

Reflejos pobres sin control voluntario

10.0 - 19.9

Sin reflejos y sin control voluntario

20.0 - 30.0

Función ano-rectal:

Control voluntario limitado

0 - 4.9

Regulación de reflejos, sin control voluntario

5.0 - 9.9

Sin regulación de reflejos ni control voluntario

10.0 - 15.0

Función sexual:

Dificultades leves

0

Función refleja pero sin percibirse

0 - 2.4

Incapacitado para la función sexual

2.5 - 5.0

Los valores correspondientes a la función sexual son los mismos que figuran en el capítulo referente al sistema endocrino.

11.5 Ejemplos

A continuación se consignan a modo de ejemplo, algunas patologías de la médula espinal que por la severidad o complejidad de las lesiones se traducen en una deficiencia superior a 33%.

11.5.1 Lesiones de la médula espinal o de la raíz de un nervio

Debido a cualquier causa, con alteración de la función motora según se señala en 11.2.2, ejemplo C.2.

11.5.2 Esclerosis múltiple. Con:

i. Desorganización motora según se señala en 11.3;

ii. O, daño visual o mental, según el criterio aplicado en los capítulos correspondientes a órganos de la visión o de alteraciones psiquiátricas.

11.5.3 Esclerosis lateral amiotrófica. Con:

i. Indicios de compromiso bulbar importante;

ii. O, alteración de la función motora según lo señalado en el punto 11.3.

11.5.4 Poliomielitis anterior. Con:

i. Dificultad persistente al deglutir o respirar;

ii. O, habla ininteligible;

iii. O, alteración de la función motora según se señala en el punto 11.3.

11.5.5 Miastenia gravis. Con:

i. Dificultad importante del habla, la deglución y la respiración aunque se encuentra bajo terapia prescrita.

ii. Debilidad importante de los músculos de las extremidades a pesar de encontrarse bajo terapia adecuada controlada y bien llevada.

11.5.6 Distrofa muscular. Con:

Alteración de la función motora según se señala en el punto 11.3.

11.5.7 Tabes dorsal. Con:

i. Crisis tabética que se presenta más de una vez por mes;

ii. O, marcha atáxica o vacilante que causa restricción importante del movimiento, verificado mediante signos persistentes de alteración de los cordones posteriores de la médula espinal.

11.5.8 Degeneración combinada subaguda de la médula espinal

Un ejemplo típico es la anemia perniciosa con alteraciones de la función motora según se señala en el punto 11.3 sin mejoría significativa con el tratamiento específico.

11.5.8 Enfermedades degenerativas

Como la Corea de Huntington, Ataxia de Friedreich y la degeneración cerebelo-espinal con:

i. Alteración de la función motora, según se señala en el punto 11.3.

ii. Síndrome cerebral crónico evaluado según las normas establecidas en el capítulo de afecciones mentales.

11.5.9 Siringomelia. Con:

i. Indicios de alteraciones bulbares significativas;

ii. O, alteración de la función motora según lo establecido en el punto 11.3.

11.6 Nervios craneales

En la Tabla No. 11.2 figuran los valores de deficiencia según el grado de compromiso de los diferentes nervios craneales.

Si bien los nervios ópticos (I) olfatorio (II) y motores oculares (III-IV-VI) se mencionan en el capítulo correspondiente a órganos de los sentidos, al igual que el VIII o auditivo, para una mayor claridad del texto, se repiten los valores de deficiencia en este capítulo lo que permite una mayor facilidad en el estudio de las diferentes patologías.

TABLA No 11.2 Valores de deficiencia por alteraciones de los nervios craneanos



 

Deficiencia global (%)

I. Olfatorio

Pérdida completa unilateral

0

Pérdida completa bilateral

3.0

II. Optico

Pérdida completa unilateral

12.0

Pérdida completa bilateral

45.0

III-IV-VI- Motor ocular común. Patético- motor ocular externo (solos o combinados)

Imposibilidad de ver una sola imagen pero puede ser corregida tapándose un ojo

12.0

V. Trigémino

Pérdida sensorial completa unilateral

12.0 - 5.0

Pérdida sensorial completa bilateral

10.0 - 20.0

Neuralgia intratable típica del trigémino o tic dolorosos.

5.0 - 25.0

Neuralgia facial atípica

0 - 10.0

Pérdida motora completa unilateral

0 - 2.5

Pérdida motora completa bilateral

15.0 - 25.0

VII. Facial

Pérdida completa del gusto (muy raramente)

1.5

Parálisis completa unilateral

5.0 - 10.0

Parálisis completa bilateral

15.0 - 20.0

VIII. Auditivo

Coclear:

 

Pérdida completa del oído unilateral

15.0

Pérdida completa del oído bilateral

25.0

Zumbido

0

Vestibular:

 

Pérdida completa unilateral

0

Pérdida completa bilateral

0 - 15.0

Vértigo con desequilibrio:

 

1. No interfiere con las actividades

0

2. No interfiere con las actividades excepto aquellas que ocasionen peligro personal o para otros como conducir un coche o llevar una bicicleta

0 - 4.9

3. No interfiere con las actividades de la vida diaria, necesidad de ayuda para actividades muy sencillas como el cuidado de sí mismo, de la casa, el caminar por la calle o ir en un vehículo conducido por otra persona

5.0 - 14.9

4. No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal

15.0 - 24.9

5. No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal y es necesario el confinamiento casa

25.0 - 35.0

IX-X-XI- Closofaríngeo, vago o neumogástrico, espinal

Deficiencia de la deglución debida a las alteraciones de uno o varios de estos nervios:

 

Dietasemi-sólida

5.0 - 9.9

Dieta líquida

10.0 - 14.9

Alimentación por sonda o por gastrostomía

15.0 - 30.0




Deficiencia en el habla debido al deterioro de uno o varios de estos nervios:

 

Puede hablar la mayoría de las veces necesarias

0 - 1.9

Puede hablar muchas de las veces necesarias

2.0 - 4.9

Puede hablar alguna de las veces necesarias

5.0 - 9.9

Puede hablar poca de las veces necesarias

10.0 - 14.9

No puede hablar

15.0 - 20.0

XII- Hipogloso mayor

Parálisis unilateral

0

11.7 Exámenes de laboratorio

11.7.1 Sistema nervioso

Los exámenes de laboratorio y procedimientos, se dividen en dos grandes grupos: exámenes de la anatomestructurales y exámenes de la función del sistema nervioso.

11.7.1.1 Funciones neurológicas

i. Imágenes

Además de las radiografías convencionales de cráneo (en caso de fracturas deprimidas), silla turca, senos paranasales, órbita, fosa posterior y mielografía (como parte de un TAC medular) y arteriografía, están la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RNM) y las demás neuroimágenes invasivas, como la biopsia cerebral por cirugía estereotáxica.

El TAC contrastado, si bien tiene limitaciones con pacientes alérgicos al yodo, mejora el rendimiento del estudio de las lesiones intracraneanas de pequeño volumen.

El TAC es particularmente útil para visualizar áreas con traumatismo antiguo o reciente, tumores, accidentes vasculares, trombóticos y hemorrágicos, abscesos, defectos congénitos, malformaciones vasculares, hidrocefalia y pseudotumor cerebral. También visualiza áreas de involución o atrofia cerebral.

La RNM tiene mejor resolución que el TAC y tiene la ventaja de presentar resultados en tres dimensiones. Es particularmente útil, en enfermedades degenerativas como la esclerosis múltiple, Aizheimer, arteriosclerosis, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedades de la motoneurona y lesiones ocupando espacio.

ii. Electrodiagnóstico

La energía eléctrica que utiliza el sistema nervioso para ejercer sus funciones, puede ser medida en su velocidad de conducción e intensidad. Para ello se cuenta con elelectroencefalograma (EEG), elelectromiograma (EMG), la velocidad de conducción nerviosa, potenciales evocados visuales (PEV), electrorretinograma (ERG), y potenciales evocados somatosensitivos (PES).

El electroencefalograma puede mostrar cuatro tipos de desviaciones del patrón alfa normal:

- Artefactos: Contracciones musculares casuales o intencionales, que aparecen interfiriendo el trazado base.

- Focos irritativos: Son demostrables en epilepsia, ya sea Gran Mal o ausencias y automatismos. En ocasiones estos focos irritativos deben ser buscados con medidas especiales, como luz, sueño o privación de éste y otros.

- Ondas en uso: Son ondas anormales, que sugieren impregnación por medicamentos.

- Ondas enlentecidas: Ocasionales o constantes, hasta llegar a la onda theta, propia de los daños orgánicos y encefalopatías metabólicas.

- La electromiografía, incluye la velocidad de conducción nerviosa, motora y sensitiva y el reflejo H. Es particularmente útil en tres tipos de enfermedades:

* Musculares: miopatías (distrofias musculares).

* Neuromusculares: polineuropatías (diabética-alcohólica etc.) mononeuropatías.

* Neuropatías: traumáticas, con elongación o con compresión a nivel del nervio periférico, plejo o raíz.

También puede ser útil para diferenciar una anestesia o hipoestesia de origen psicosomático de una polineuropatía.

Es un procedimiento, cuyo éxito, certeza y confiabilidad, dependen en gran medida de la experiencia y habilidad del examinador.

Los potenciales evocados somatosensitivos tienen por objeto estudiar el estado funcional de las vías nerviosas centrales y periféricas. Es un examen complementario para examinar la integridad de la vía corticoespinal. De gran utilidad en lesiones de tallo y médula, como en la Esclerosis Lateral Amiotrófica y lesiones medulares traumáticas.

iii. Video-electroencefalografía Registro continuo con video y EEG para confirmar o excluir diagnóstico de epilepsia.



11.8 Glosario de terminología neurológica

Acatisia

Incapacidad de sentarse suavemente sin movimientos anexos. Puede deberse a medicamentos antipsicóticos y Parkinson.

Afasia

Incapacidad de comprender o de producir, lenguaje inteligible.

Agnosia

Incapacidad de reconocer objetos familiares.

Anisocoria

Desigualdad en tamaño pupilar.

Apraxia

Incapacidad de realizar actividades aprendidas.

Atetosis

Movimientos descontrolados y retorcidos de las extremidades, asociados a daño cerebral profundo.

Atrofia

Pérdida y degeneración muscular, o de una parte del cuerpo, debido a lesión del músculo o de un nervio.

Babinski

Reflejo anormal, con extensión del artejo mayor del pie ante la estimulación de la planta del pie, indica daño del SNC.

Clonus

Exagerada respuesta al reflejo tendinoso, con espasmos musculares posteriores al término del estímulo.

Corea

Movimientos descontrolados espasmódicos de la cara, cabeza, extremidades o tronco, asociado a daño neurológico cerebral.

Diplopía

Visión doble.

Disartria

Torpeza al hablar, comerse sílabas.

Diskinesia

Movimientos torpes en cara y extremidades, relacionados con medicación antipsicótica y Parkinson.

Dislexia

Dificultad de entender lo leído, no relacionado con déficit intelectual.

Distonía

Tensión muscular anormal incontrolada. Puede producir deformidades e incoordinación en extremidades.

Fasciculaciones

Pequeñas sacudidas musculares no controladas generalmente indican daño muscular o del nervio.

Flacidez

Pérdida de tono muscular.

Hemianopsia

Pérdida de la visión de la mitad de un campo visual.

Hemibalismo

Movimientos incontrolables y violentos, oscilatorios de un lado del cuerpo, relacionados con daño cerebral.

Hiperreflexia

Reflejos anormalmente potentes, relacionados con daño en el SNC.

Nistagmus

Sacudidas de los ojos, secundarias a daño en el oído interno o el cerebro.

Oftalmoplejía

Anormalidad en el movimiento de los ojos debido a daño en los músculos orbitales.

Oftalmoplejía

internuclear Anormalidad en el movimiento de los ojos, a menudo encontrada en la esclerosis múltiple.

Parestesia

Sensación de adormecimiento u hormigueo, por daño en un nervio.

Ptosis palpebral

Caída del párpado por falla muscular o nerviosa.

Romberg

Desequilibrio al cerrar los ojos en posición erecta, indicativo de daño cerebral, espinal o del oído medio.

Tinnitus

Zumbido o campanillas en el oído.

Tremor

Temblor o sacudida.

Vértigo Sensación de giro causada por lesión del vestíbulo o cerebro.


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