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CAPITULO XII

Enfermedad mental

12.1 Introducción

El objeto de estas normas es proporcionar a los médicos los criterios para cuantificar la magnitud de la deficiencia configurada por la enfermedad mental.

Naturaleza de la enfermedad mental

La mayoría de los trastornos mentales no tiene una etiología conocida, de modo que se definen por su sintomatología. Sin embargo, hay algunos trastornos en que se conoce o se presume su fisiopatología, como por ejemplo, la demencia en la parálisis general progresiva producida por la sífilis cerebral. El avance de la psiquiatría ha permitido ver que algunos de los trastornos mentales se deben a etiologías biológicas específicas, otros responden a causas psicológicas y otros al resultado de una interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales.

Se ha formulado una gran variedad de teorías apoyadas en pruebas no siempre convincentes para explicar cómo se generan, desarrollan y modifican los trastornos mentales, dando origen a las llamadas "escuelas" psiquiátricas, las cuales son muy numerosas. Estas pueden resumirse en las cuatro siguientes: biológica, psicodinámica, conductual y existencial.

En general médicos y psiquiatras han sido formados de acuerdo con los criterios dominantes en alguna de estas cuatro escuelas, dificultando el manejo de un lenguaje común. Por ejemplo, algunos creen que los trastornos fóbicos representan un desplazamiento de la angustia resultante del fracaso de las operaciones defensivas, que mantienen el conflicto interno fuera de la conciencia. Otros explican las fobias sobre la base de un aprendizaje de respuestas de evitación a la angustia condicionada. Otros creen que ciertas fobias son el resultado de una alteración de la regulación de sistemas biológicos básicos que median en la angustia de separación.

Frente a esta diversidad de interpretaciones se debe concordar en la identidad de los trastornos mentales con base en sus manifestaciones clínicas, aunque existan diferencias en cuanto a los mecanismos que las provocan.

La Organización Mundial de la Salud ha intentado poner de acuerdo a las diversas escuelas psiquiátricas a través de su Novena Revisión de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), de 1978, en cuyo capítulo V se han clasificado los trastornos mentales, entregando un glosario que define el contenido de las diferentes categorías, nomenclaturas y códigos, que son utilizados por estas normas para la calificación de la invalidez.

La clasificación de enfermedades no agrupa a los individuos, sino a los trastornos mentales que ellos presentan. Aunque todas las personas afectadas por un mismo trastorno mental presenten iguales manifestaciones, pueden diferir en otros aspectos importantes, tales como la evolución, el grado de deficiencia o la estrategia terapéutica a seguir. El desarrollo de la mente y la personalidad están condicionados individualmente, y algunas personas alcanzan un mayor grado de madurez en su ajuste que otras. Cada persona tiene un nivel de ajuste "premórbido" que sirve de marco de referencia para establecer su particular pérdida de función debido a la enfermedad mental.

12.2 Evaluación

Los miembros de las Comisiones de Evaluación Funcional de las Juntas de Calificación de la Invalidez y los interconsultores deben conocer el capítulo sobre trastornos mentales de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9) y la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la OMS, ya que han sido adoptados como la clasificación oficial unificadora de los diferentes criterios psiquiátricos. Todos los diagnósticos se han asimilado a los establecidos en el CIE-9 (Dígitos 290 al 319).

Sólo con el conocimiento profundo de estos instrumentos se pueden resolver los problemas básicos que debe resolver el médico calificador en su trabajo:

i. ¿Hay enfermedad mental invalidante?

ii. Si la hay, ¿está originando la deficiencia?

iii. Si origina deficiencia, ¿cuál es la magnitud de la pérdida de la capacidad laboral?

El conjunto de trabajadores que solicitan que se les otorgue invalidez pueden clasificarse en tres grupos:

- El primer grupo presenta: una o varias enfermedades invalidantes que originan deficiencias y existe pérdida de la capacidad laboral. En estos casos corresponde aceptar la solicitud y procede otorgar la invalidez.

- El segundo grupo está compuesto por trabajadores que presentan enfermedad mental, pero cuya deficiencia no se ha logrado definir, y requieren de observación y tratamiento médico. Hay enfermedad mental, está configurada la deficiencia provocada por ella, pero la pérdida de la capacidad laboral es menor a lo establecido por la Ley para configurar la invalidez.

- El tercer grupo es el que plantea las mayores dificultades para la calificación de la invalidez, por cuanto es difícil determinar el diagnóstico; es difícil decidir si la deficiencia está configurada, y cuando lo está, es difícil cuantificar la magnitud de la pérdida de la capacidad laboral.

Especial dificultad plantea el diagnóstico diferencial entre la simulación y la histeria, y sus variedades: estado crepuscular histérico, síndrome de Ganser, pseudodemencia histérica y la forma pueril de la psicosis histérica. Un porcentaje de las variedades histéricas señaladas configuraría deficiencia si es crónica e irreversible pese al tratamiento bien llevado, y en algunos de estos casos la invalidez sería calificable. La simulación no es enfermedad y, obviamente, no procede la calificación de invalidez.

Por otro lado, la deficiencia estaría configurada cuando:

i. Se trata de una enfermedad crónica invalidante, que sigue su curso inexorablemente, que no tiene tratamiento en el estado actual de la medicina, y por tanto su pronóstico es irrecuperable e irreversible.

Ejemplo: demencia presenil tipo Alzheimer.

ii. Cuando la persona, habiendo sido suficientemente estudiada y con diagnóstico consistente, ha sido sometida a tratamiento completo y bien llevado y éste ha fracasado, no lográndose modificar el cuadro, o sólo ha remitido en forma parcial.

Ejemplo: Psicosis Esquizofrénica paranoide defectual.

Si no se cumplen las dos condiciones señaladas, el caso debe rechazarse porque debiera estar bajo observación y tratamiento médico. Situaciones frecuentes de este tipo son:

iii. Trabajadores que presentando sintomatología de alguna enfermedad mental, nunca han sido estudiados o tratados por psiquiatría;

iv. Trabajadores con estudio adecuado, diagnóstico consistente pero, con tratamiento inadecuado o no completo. Por ejemplo, personas con "Depresión que son tratadas durante meses con 50 mg/diarios de Amitriptilina en circunstancias que las dosis terapéuticas son de alrededor 125 mg/diarios.

v. Trabajadores cuya afección requiere de psicoterapia, en sesiones bisemanales o semanales, pero que en realidad son atendidos una vez al mes, ocasión en que sólo se les renueva la receta y la incapacidad temporal.

vi. Casos en que no se ha agotado la gama terapéutico disponible. Por ejemplo, no se ha hecho tratamiento profiláctico con sales de litio o Carbamazepina en psicosis maniacodepresiva bipolar.

La enfermedad mental de un individuo puede tener como resultado un considerable impacto social. La consulta puede venir de las personas cercanas al paciente como cónyuge, parientes, conciudadanos o el grupo social, quienes pueden indicar que la enfermedad mental parece existir en un individuo que carece de discernimiento, en lo que respecta a su capacidad.

Ya que el confinamiento en una institución puede ocurrir debido a exigencias legales o sociales, por sí solo no determina que el daño sea severo. Igualmente, el salir de este tipo de instituciones no significa mejoría. Como es habitual, la severidad y duración de la limitación en el trabajo son determinados por evidencia médica especializada.

La evaluación de las solicitudes de incapacidad basadas en desórdenes mentales exige la consideración de la naturaleza y manisfestaciones clínicas del daño o daños que van a determinar la pérdida en la capacidad laboral del individuo, según ésta se refleja en:

i. Las actividades diarias, tanto en la esfera social como ocupacional;

ii. Rango de interés;



  1. Capacidad para preocuparse de sus necesidades personales;

  2. iv. Capacidad para relacionarse con otras personas.

La evaluación debe hacerse con evidencia médica consistente en signos clínicos que sean médicamente demostrables. Los síntomas que relata la persona o su acompañante, como limitación de las actividades diarias, disminución de sus intereses, deterioro en los hábitos personales, incluyendo higiene personal y menor capacidad de relacionarse con otras personas, deben ser coincidentes con los resultados del examen mental, los informes de laboratorio y las pruebas psicológicas.

Se debe verificar la concordancia entre los síntomas o manifestaciones persistentes por semanas o meses, y el estado clínico observado. Por ejemplo, un diagnóstico de anorexia nerviosa con una duración de varios meses no se concibe, si hay peso normal, fuerza y actividad diaria usual.

12.3 Informes del especialista

De lo descrito anteriormente, se desprende que el psiquiatra debe extremar su celo profesional. Por ello, a continuación se indican algunos criterios que debe utilizar el especialista para preparar su informe:

12.3.1 Anamnesis

Debe ser directa al paciente e indirecta a familiares, funcionarios relacionados u otros. Debe ser sustentada con el análisis de los antecedentes objetivos, tales como: epicrisis de hospitalizaciones o seguimiento ambulatorio en Hospitales estatales, Clínicas privadas o Consultas particulares; informes de interconsultores médicos y psicólogos; informes de visitas domiciliarias, al medio laboral u otras, etc., y cotejada finalmente con el cuadro psicopatológico y sus implicancias conductuales, afectivas e interaccionales. Además se debe revisar cuidadosamente el tratamiento realizado, para determinar si ha sido adecuado, suficiente o no. Se debe descartar toda información no objetiva (ver Historia Clínica).

12.3.2 Examen mental

Es de trascendente importancia. Debe considerarse la constitución física y psicológica, apreciación de la edad fisiológica, la apariencia, conducta y presentación personales, la adecuación a la situación de la entrevista y la conciencia de enfermedad; la psicomotilidad, la conciencia, la atención y la orientación; la afectividad, el lenguaje, el pensamiento y el juicio; la memoria, la inteligencia, el carácter, los rasgos de personalidad; entre otros.

12.3.3 Exámenes de laboratorio

Dependiendo del tipo de patología en estudio, los exámenes de laboratorio pueden ser muy variados. Además de los exámenes generales se puede recurrir a los exámenes específicos: electroencefalografía, tomografía computarizada, determinación de niveles plasmáticos de diversos fármacos (antidepresivos, neurolépticos, antiepilépicos, litio, etc.); exámenes endocrinológicos como T3, T4, TSH; otros. La determinación de niveles plasmáticos de fármacos ha permitido corroborar o descartar el buen seguimiento de afecciones con tratamiento farmacológico específico. Por ejemplo, un trabajador con epilepsia presentaba frecuentes crisis de gran mal tras haberse autosuspendido su medicación antiepiléptica. En otro caso, una persona que simulaba un deficiencia psico-orgánica, estaba bajo el efecto de hipnóticos y clorpromazina.

12.3.4 Estudio psicológico

El estudio psicológico mediante pruebas adecuadamente estandarizadas permite evindenciar la presencia del daño existente, así como cuantificar la magnitud de la pérdida de la capacidad de trabajo. Estos estudios permiten analizar el nivel de la inteligencia, si existe deficiencia psico-orgánica y su magnitud, la personalidad y sus rasgos preponderantes, la presencia de determinadas patologías, y otras áreas.

12.3.5 Observación controlada (casos complejos)

Además de todo lo hasta aquí consignado, en aquellos casos muy difíciles o complejos, se puede recurrir a la hospitalización controlada, que facilita la evaluación en cuanto a diagnóstico, diagnóstico diferencial y determinación de la magnitud de la incapacidad.

12.3.6 Conclusiones

Con base en la anamnesis referencial, la información laboral contenida en la Ficha de Datos Personales, el examen físico y mental, el resultado de interconsultas, de exámenes de laboratorio y de pruebas psicológicas, el médico especialista emitirá un diagnóstico y un pronóstico de la o las patologías que presenta el solicitante, resumiéndolo todo en un comentario. El médico asignado de la Comisión, evaluará la deficiencia de la o las patologías, asignándole un porcentaje de incapacidad según las presentes normas. Una vez evaluada la deficiencia, el médico asignado efectuará una recomendación a la Comisión en el sentido si considera que procede o no otorgar la invalidez al afiliado. En últimas, decidirá la Comisión Médica en sesión respecto a la configuración o si procede la invalidez.

12.4 Criterios para cuantificar la incapacidad por trastorno mental

Para efectos de la evaluación de la incapacidad derivada de enfermedades mentales, estas se han clasificado de acuerdo con los siguientes criterios:

i. Trastornos orgánicos cerebrales.

ii. Trastornos funcionales psicóticos.

iii. Trastornos funcionales no psicóticos.

iv. Retardo mental.

Estas normas deben usarse para la evaluación de la incapacidad por trastorno mental en aquellas personas en quienes la enfermedad es crónica y se ha agotado el tratamiento completo y bien llevado del que dispone en la actualidad.

Por otra parte, dado que el resultado final de una deficiencia definitiva puede significar un beneficio económico para la persona, una cierta proporción de las solicitudes de invalidez se fundamentarán exacerbando síntomas reales, o con otros trastornos funcionales ficticios (Ejemplo: Síndrome de Ganser) o simulación. En algunas oportunidades estas irregularidades cuentan con la aquiescencia de profesionales, y los calificadores deberán proceder a presentarla ante la autoridad ética médica competente.

Por ello, antes de fijar los criterios para cuantificar la incapacidad por los 4 tipos de trastornos mentales señalados, discutiremos los trastornos simulados y los trastornos ficticios, que en cierta medida pueden asimilarse a los trastornos funcionales no psicóticos.

12.4.1 Trastornos simulados

La característica esencial de la simulación, consiste en la producción y presentación voluntaria de síntomas físicos o psicológicos falsos o exagerados en forma desmesurada. Los síntomas son producidos con la finalidad de alcanzar un objetivo obviamente identificable si se comprenden las circunstancias del sujeto, además de su psicología individual. Serían ejemplos de estos objetivos fácilmente comprensibles la evasión del servicio militar, el deseo de no trabajar, la obtención de compensaciones económicas, la exención de penas judiciales o la obtención de fármacos.

En algunas circunstancias la simulación puede considerarse como una conducta-adaptativa: tal sería el caso de simular una enfermedad cuando el sujeto es capturado por el enemigo en tiempos de guerra.

Hay base para sospechar simulación si se observa alguna combinación de los siguientes elementos:

i. Presentación en un contexto médico-legal, por ejemplo, si el sujeto es examinado por un médico a petición de su abogado.

ii. Notable discrepancia entre la molestia o incapacidad aquejada por el sujeto y los hallazgos obtenidos.

iii. Falta de cooperación en la evaluación diagnóstica y en el régimen terapéutico prescrito.

iv. La presencia de un trastorno antisocial de la personalidad.

La simulación se distingue de la histeria de conversión y de los trastornos somatiformes por la producción voluntaria de los síntomas y por el reconocimiento de objetivos obvios. El individuo simulador es mucho menos probable que presente síntomas en el contexto de un conflicto emocional y es menos probable también que tales síntomas "simbolicen" el conflicto emocional subyacente. La supresión de síntomas en la simulación no suele conseguirse por su gestión, ni por hipnosis ni por la administración intravenosa de barbitúricos, como frecuentemente ocurre en los trastornos de conversión.

Es importante para darse cuenta que se encuentra frente a un simulador, prestar atención a las discrepancias que se detectan entre la anamnesis y el examen físico realizado por el evaluador.

12.4.2 Trastornos autoprovocados o ficticios

Ficticio significan o real, no genuino ni natural. Por tanto, los trastornos ficticios se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos que se encuentran bajo control voluntario, son subjetivos y sólo pueden ser detectados por el observador.

Básicamente los síntomas existen pero han sido provocados para obtener algún beneficio.

La capacidad de la persona para simular las enfermedades sin ser descubierta, se basa en el hecho de que la conducta se encuentra bajo control voluntario. Ello supone decisiones respecto a la pauta temporal, y de la forma de engañar, que requieren un grado de juicio, y de la actividad intelectual sugerentes de control voluntario. Sin embargo, estos actos tienen una cualidad compulsiva, en el sentido de que el individuo es incapaz de controlar esta conducta particular incluso cuando conoce sus peligros. Por tanto, debe considerarse "voluntaria" en el sentido de que es deliberada y finalista, pero no en el que los actos puedan se controlados. Así pues, en los trastornos ficticios, la conducta que se encuentra bajo control voluntario, se utiliza para obtener fines que se han adoptado involuntariamente.

El determinar que una conducta particular se encuentra bajo control voluntario, se realiza por exclusión de todas las otras posibles causas. Por ejemplo, supóngase que se encuentran anticoagulantes en posesión de un individuo que presenta hematuria; el individuo niega haberlos tomado pero los estudios sanguíneos demuestran que ha sido ingestión de anticoagulantes. Por tanto, una deducción razonable es que el individuo puede haber tomado voluntariamente la medicación. Un único episodio de esta conducta puede ser más bien accidental que intencional.

Los trastornos ficticios pueden presentarse con síntomas psicológicos o físicos.

12.4.2.1 Trastorno ficticio con síntomas psicológicos

El rasgo esencial es la producción voluntaria de síntomas psicológicos graves, a menudo psicóticos, que sugieren enfermedad mental. El objetivo del individuo es asumir aparentemente el papel de "paciente" lo que no es coincidente con sus circunstancias de vida, tal como en el caso de la simulación. Este trastorno se ha denominado también Síndrome de Ganser, pseudopsicosis o pseudodemencia.

El trastorno a menudo se reconoce por el complejo pansintomático psicológico y el hecho de que los síntomas empeoran cuando el individuo está consciente de ser observado. Los individuos en este caso pueden pretender padecer pérdidas de memoria, reciente y remota, alucinaciones auditivas y visuales, y síntomas disociados y de conversión, junto con ideas de suicidio. El mismo individuo puede ser extraordinariamente sugestionable y admitir una gran cantidad de síntomas adicionales investigados por el examinador. Por el contrario, el individuo puede ser extremadamente negativista y falto de cooperación en un interrogatorio posterior. Los síntomas psicológicos son por lo general una representación del concepto que la persona tiene de las enfermedades mentales y, en cambio, no coinciden con ninguna de las categorías diagnósticas reconocidas.

Sintomatología asociada: En estos casos los individuos pueden ser extremadamente cooperadores para dar respuestas ("vorbeireden"), que son respuestas aproximadas o más amplias de lo que se pregunta. Este síntoma debe considerarse cuando la persona da respuestas muy aproximadas a las correctas, a preguntas que suponen una evaluación de funciones intelectuales del tipo de cálculo. Por ejemplo, cuando se les pide que multipliquen 8 x 8, estas personas pueden responder "65". Sin embargo, este fenómeno no es específico de esta alteración y puede encontrarse en individuos con esquizofrenia o en personas sin trastornos mentales, que están exhaustas o tienen sentido del humor. Los trastornos ficticios con síntomas psicológicos, están casi siempre superpuestos a un grave trastorno de la personalidad. El individuo puede utilizar secretamente sustancias con el objeto de producir síntomas que sugieran enfermedad mental orgánica. Puede emplear estimulantes, anfetaminas, cocaína, cafeína, para producir intranquilidad o insomnio; alucinógenos, LSD, mezcalina, marihuana (THC), para inducir niveles alterados de conciencia y de percepción; analgésicos, heroína o morfina, para producir euforia; hipnóticos, barbitúricos o alcohol, para producir letargia. Las combinaciones de las sustancias anteriores pueden producir cuadros muy bizarros.

El evaluador frente a situaciones como las descritas debe pedir determinación de niveles plasmáticos de distintos fármacos.

Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial entre esta alteración y otros trastornos mentales es extremadamente difícil. El clínico puede apreciar que el cuadro global no es característico de ninguna enfermedad mental reconocida. Las pruebas psicológicas, por ejemplo, pruebas proyectivas o la Prueba gestáltica de Bender, pueden ser de ayuda cuando las respuestas evocadas sugieren una mezcla de incapacidad perceptiva, cognitiva e intelectual, que no es característica de ningún trastorno mental, pero que sugiere en cambio el concepto que el individuo tiene de las enfermedades mentales. Sin embargo, existe el peligro de que las respuestas extravagantes simuladas se tomen al pie de la letra.

La demencia verdadera tiene frecuentemente una etiología o un proceso fisiopatológico orgánico demostrable. En la "pseudodemencia" existen a menudo respuestas muy aproximadas y, en cambio, no aparece una gran incapacidad para responder correctamente a las preguntas, tal como ocurre en el caso de los trastornos ficticios.

En las psicosis verdaderas, como la reactiva breve o el trastorno esquizofreniforme, la conducta del individuo en la institución donde está hospitalizado realmente no diferirá de la que tiene en el despacho del médico. Por el contrario, en los trastornos ficticios con rasgos psicóticos, el individuo puede parecer que responde a alucinaciones auditivas sólo cuando tiene la impresión de que está siendo observado.

Criterios para el diagnóstico de trastorno ficticio con síntomas psicológicos

i. La producción de síntomas psicológicos se encuentra aparentemente bajo el control voluntario del individuo.

ii. Los síntomas producidos no se explican por cualquier otro trastorno mental, aunque pueden hallarse superpuestos a alguno.

iii. El objetivo aparente de la persona es el de asumir el papel de "paciente" lo que no es coincidente con las circunstancias de vida del individuo.

12.4.2.2 Trastorno ficticio con síntomas físicos en general

La característica esencial es presentación de síntomas físicos que no son reales. Estos síntomas pueden ser totalmente fabricados, como ocurre por ejemplo cuando hay quejas de dolor abdominal agudo, en ausencia de este tipo de dolor, o ser autoinfringidos, como ocurre en la producción de abscesos por inyección de saliva en la piel, o ser también una exageración o exacerbación de una enfermedad física preexistente, como ocurre por ejemplo cuando se acepta una inyección de penicilina a pesar de saber que existe una historia previa de reacciones anafilácticas, o ser el resultado de cualquier combinación o variación de las que se acaban de mencionar.

12.4.2.3 Trastorno ficticio crónico con síntomas físicos

El rasgo esencial es la presentación demostrable por parte del individuo de síntomas ficticios, hasta tal grado que es capaz de obtener y mantener hospitalizaciones múltiples. Toda la vida del individuo puede consistir en intentar ser admitido o permanecer en los hospitales. Los rasgos clínicos más comúnes son dolor abdominal intenso del cuadrante inferior derecho, asociado con náuseas y vómitos, mareos y desmayos, abscesos y enupciones generalizadas, fiebres de origen indeterminado y hemorragias secundarias por ingestión de anticoagulantes. Todos los sistemas orgánicos son blancos potenciales y los síntomas están condicionados por los conocimientos de la medicina que tenga el individuo y también por su capacidad de sofisticación e imaginación. Esta alteración se ha denominado también Síndrome de Munchausen.

Estos individuos, por lo general, presentan su historia con un aire muy dramático que resulta extremadamente vago e inconsistente cuando se interroga con más detalle. Puede coexistir también una tendencia incontrolable y patológica a mentir de una manera que intriga al observador respecto a cualquier aspecto de la historia o de la sintomatología del individuo, esto es, pseudolagía fantástica. Estas personas por lo general, tienen un extenso conocimiento de la terminología y de los hábitos hospitalarios. Una vez que han sido admitidos en el hospital pueden crear conflictos en la institución, por el hecho de exigir atenciones al personal hospitalario y por no cumplir las normas y las reglamentaciones del hospital. Después de un análisis extenso de sus primeras e iniciales quejas, los resultados suelen ser negativos y a menudo aparecen otros problemas físicos que producen más síntomas ficticios. La aparición de nuevos dolores y la petición continua de analgésicos son muy comunes. Los individuos que padecen estas alteraciones son sometidos con frecuencia a técnicas de exploración y operaciones cruentas y múltiples.

El trastorno antisocial de la personalidad se diagnostica a menudo incorrectamente basándolo en la pseudología fantástica, la falta de relaciones estrechas con los demás y en general con una historia asociada a drogas y delitos. El trastorno antisocial de la personalidad difiere de esta alteración por su comienzo más temprano y por su rara asociación con la hospitalización crónica como medio de vida.

El falso diagnóstico de esquizofrenia puede deberse al tipo de vida extravagante. Sin embargo, no se encuentran presentes los síntomas psicóticos característicos de la esquizofrenia.

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