Abril 26 Derogado por el art. 16, Decreto Nacional 917 de 1999



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Criterios para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad

i. La edad mínima al momento de diagnóstico debe ser de por lo menos de 18 años.

ii. Comienzo antes de los 15 años, confirmado por una historia de tres o más de los siguientes síntomas:

- Vagancia, positivo si alcanza por lo menos 5 días al año, al menos durante 2 años, sin incluir el último de escuela;

- Expulsión o suspensión de la escuela por mala conducta;

- Delincuencia, arrestado o enviado a tribunales infantiles a causa de su conducta;

- Escaparse del hogar durante la noche, por lo menos dos veces, mientras vivía en el hogar paterno o adoptivo;

- Mentiras persistentes;

- Relación sexual casuales;

- Ingestión de alcohol o consumo de sustancias psicoactivas repetidamente.

- Robos;

- Vandalismo;

- Rendimientos académicos marcadamente inferiores a los que deben esperarse en relación al cociente intelectual estimado o conocido, por ejemplo repetición de cursos;

- Violaciones crónicas de las normas del hogar y la escuela.

iii. Por lo menos, cuatro de las siguientes manifestaciones del trastorno desde la edad de 18 años:

- Incapacidad para mantener una conducta laboral apropiada, indicada por alguno de los siguientes síntomas:

* Cambios de trabajo muy frecuentes, tres o más trabajos en 5 años, no explicables por la naturaleza del trabajo o por fluctuaciones económicas o estacionales.

* Desempleo significativo, por ejemplo: 6 meses o más en 5 años, cuando era esperable que trabajara.

* Ausentismo en el trabajo, por ejemplo: como promedio 3 días o más de llegadas tarde o de ausencia al mes.

* Abandono de diversos trabajos sin tener otros.

- Falta de capacidad para ser progenitor responsable, puesta de manifiesto por uno o más de los siguientes síntomas:

* Desnutrición de los hijos.

* Enfermedad de los hijos debido a falta de cuidados higiénicos mínimos.

* Incapacidad de buscar atención médica para un niño gravemente enfermo.

* Dependencia de los hijos sobre los vecinos o parientes que no residen en el hogar.

* Despilfarro en objetos personales innecesarios del dinero para las necesidades del hogar.

-Incapacidad para acatar las normas sociales y las leyes, indicada por alguno de los siguientes síntomas: robos repetidos, ocupación ilegal, proxenetismo, prostitución, venta de objetos robados, venta de sustancias psicoactivas, arrestos múltiples y condena penal.

- Incapacidad para mantener una relación durable con una pareja sexual, indicada por dos o más divorcios, separaciones, o ambos, tanto si se está legalmente casado, como no, abandono de la esposa, promiscuidad.

- Irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas físicas repetidas o ataques, incluyendo el pegar a la esposa o a los hijos;

- Irresponsabilidad en el cumplimiento de las obligaciones financieras, por fallas repetidas de pagos.

- Incapacidad de planificar o improvisación, indicadas por viajes de un lugar a otro sin trabajo comprometido.

- Desprecio por la verdad, indicado por mentiras, uso de nombres falsos y engaños a los demás en provecho personal.

- Imprudencia. Ejemplo, el hecho de conducir en estado de embriaguez o de ir a velocidad inadecuada.

iv. Pauta de conducta antisocial continuada, en la que los derechos de los demás son violados, sin que exista un período libre de síntomas por lo menos de 5 años entre los 15 y la edad actual.

La conducta antisocial descrita no puede derivarse de un retraso mental profundo, esquizofrenia o episodios maníacos.

Deficiencia global derivada de trastornos psicopáticos de la personalidad (antisocial)

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 9.9%

Incluye personas con poco discernimiento, alguna diferencia de juicio y dificultad en el control del comportamiento personal, pero con habilidad para evitar serias perturbaciones en sus relaciones con la comunidad, o significativo daño personal.

ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 20.0%

Incluye personas que muestran considerable pérdida de autocontrol e incapacidad para aprender de la experiencia, al extremo de causar daño a la comunidad o así mismo en forma continua.

Ejemplo: Una mujer de 29 años fue examinada cuando su familia intentaba recluirla en un hospital psiquiátrico. Era la cuarta de 5 hermanos, egresó del colegio con excelentes notas, saludable en apariencia, bien vestida y muy encantadora. El padre había muerto y sus hermanos reclamaban que ella había chantajeado y en muchas ocasiones había amenazado a su madre de muerte. Había una historia de tres embarazos ilegítimos, dos de ellos de diferentes ex convictos y con uno sólo vivo. Frecuentemente no hablaba con su madre o hermanos durante semanas, excepto para pedir dinero. Otras veces, se presentaba ante su madre con regalos y una larga y dramática cuenta de su trabajo y afanes para ganar lo suficiente como para comprarlos. Después se supo que algunos de los artículos habían sido robados. Había hecho repetidas promesas de pagar préstamos, elegir mejores amistades y ayudar en los que haceres domésticos, pero nunca cumplió ninguna de las promesas. Daba una larga y racionalizada cuenta de su incapacidad para cumplir con sus obligaciones. A veces ella conseguía trabajo, generalmente como mesera o cajera de restaurante, pero pronto era despedida y no había más que repetidos robos. Con la ayuda de la familia había evadido varios arrestos o encarcelamiento.

Diagnóstico: Personalidad psicopática.

Deficiencia global: 20.0%

12.7.4 Otros trastornos funcionales no psicóticos

Se incluyen trastornos y desviaciones sexuales, dependencia al alcohol y otras sustancias psicoactivas, reacción aguda entre gran tensión, reacción de adaptación y síndromes especiales como el tartamudeo, tics, enuresis, encopresis, anorexia, etc.

Los aspectos de la reacción psiconeurótica son: ansiedad, depresión, fobia, psicofisiología obsesivo-compulsiva y conversión.

Estos trastornos se clasifican en:

i. Trastornos y desviaciones sexuales.

ii. Síndrome de dependencia al alcohol.

iii. Síndrome de dependencia de las drogas.

iv. Consumo de sustancias psicoactivas sin dependencia.

v. Alteración de funciones corporales originada por factores mentales.

vi. Síndromes especiales.

vii. Reacción aguda ante gran tensión.

viii. Reacción de adaptación.

ix. Trastornos mentales específicos no psicóticos, secundarios a lesión orgánica del encéfalo.

x. Trastorno depresivo no clasificado en otra parte.

xi. Perturbación de la conducta no clasificada en otra parte.

xii. Perturbaciones emocionales de la niñez y la adolescencia.

xiii. Síndrome hiperquinético de la niñez.

xiv. Retardo selectivo de desarrollo.

xv. Factores psíquicos asociados con enfermedades clasificadas en otra parte.

Deficiencia global de la persona derivada de trastornos neuróticos y psicofisiológicos

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Las técnicas de ego-protección son regresivas a un nivel psiconeurótico en la adaptación personal a las tensiones del diario vivir, pero no a un grado que resulta una pérdida sustancial de eficiencia personal o social. No ocurren períodos de regresión continua ni instancias de patologías estructuradas en los órganos o miembros. Una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas son posibles de demostrar:

- Reacciones de ansiedad: Estas varían desde leves episodios de ansiedad que son predominantemente respuestas a situaciones de tensión, requieren poco o nada de tratamiento y rara vez están asociadas con sufrimientos subjetivos definidos. Por ejemplo: nerviosismo, hasta episodios moderados de ansiedad que son predominantemente el resultado de una situación de tensión y también pueden no requerir de tratamiento.

- Reacciones depresivas: Las actividades usuales del diario vivir pueden ser efectuadas pero son asociadas en ocasiones con síntomas de carencia de ambición, energía y entusiasmo por la situación normal del día o semana. Puede haber desórdenes psicofisiológicos tales como leve anorexia y malestar.

- Reacciones fóbicas: Estas pueden ser puramente subjetivas y no asociadas con ningún desorden demostrable a disturbios de modelos menores de adaptación bajo condiciones especiales. Por ejemplo: leve claustrofobia o miedo a las culebras.

- Reacciones psicofisiológicas: Esto incluye reacciones autolimitantes a tensiones pasajeras. Por ejemplo, trastornos gastrointestinales. El tratamiento de síntomas o de otros componentes de la enfermedad es de corta duración. El período de tratamiento no está asociado con ninguna interferencia persistente con el modelo usual de adaptación personal y social y no hay patología irreversible de órganos y sistemas del cuerpo.

- Reacciones obsesivas-compulsivas: Estas pueden variar desde experiencias iterativas no asociadas con desórdenes demostrables de adaptación, hasta reacciones peculiares individualizadas de adaptación rígida, tales como trabajo excesivo, dogmático o excesivo descontento, lo que solamente desordena levemente la adaptación personal y social de la persona.

- Conversión o reacciones histéricas: Estas se manifiestan por cortas o infrecuentes pérdidas episódicas de función fisiológica, tal vez una o dos veces al año. Por ejemplo: debilidad o ronquera, las que responden prontamente al tratamiento.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Hay demostración de una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas:

- Reacciones de ansiedad: Se presenta aprehensión y ansiedad severa a moderada y puede requerir tratamiento extenso. Reacciones de sobresalto, presentimiento que lleva a la indecisión, miedo a la soledad e insomnio que también puede estar presente. Sin embargo, no se encuentran desórdenes asociados de pensamiento, concentración o memoria.

- Reacciones depresivas: Estas reacciones duran varias semanas o aún más, con desórdenes en el ciclo de sueño y en los hábitos de comida, pérdida del interés en actividades sociales y personales usuales, y moderado retardo psicomotor o preocupación suicida, pero permanece una continua habilidad para preocuparse de la higiene personal y otras actividades del cuidado de sí mismo.

- Reacciones fóbicas: La persona muestra comportamiento motivado por el miedo que interfiere en una leve y moderada forma con las actividades del diario vivir. Puede estar confinado en la casa parcialmente, rehusar el uso de ascensores o entrar en piezas cerradas, y ser incapaz de aceptar cambios en programas de trabajo y juego con otros. El comportamiento puede ser abiertamente modificado en respuesta a necesidades supersticiosas.

- Reacciones psicofisiológicas: Son frecuentes y recurrentes las disfunciones que perturban el diario vivir y requieren tratamiento. Estas reacciones pueden incluir diarrea tensional, dolores funcionales de pecho, espasmos de los músculos vertebrales de tronco, miembros y cuello o hiperventilación. Las emociones no muestran estructuración de patologías, en órganos o miembros.

- Reacciones obsesivas-compulsivas: Debido a pensamientos y acciones rígidas las actividades personales y sociales están restringidas. Se demuestra egoísmo, dogmatismo, exigencias intolerables e inhabilidad para trabajar bien con otras personas. El individuo está colocado en su propio terreno y puede ser incapaz de aceptar cambios en programas en el trabajo.

- Conversión o reacciones histéricas: Episodios de pérdida de función fisiológica. Por ejemplo: afonía, ceguera o debilidad de un miembro con una frecuencia de dos o más veces al año, durante varias semanas, y requieren de tratamiento.

Ejemplo de Clase II: Una mujer de 20 años, estudiante novata, se quejaba de tener necesidad de "tocar todo dos veces y en el mismo orden". Ella mostraba una considerable facilidad para esconder esta preocupación, no obstante esto limitaba sus contactos sociales. La historia mostró que ella había tomado pocos cursos a pesar de haber registrado un CI alto normal, y por ello estaba dos años bajo su nivel en el sistema escolar. Debido a su psiconeurosis, se retiró del colegio y regresó a un aislamiento parcial en un pequeño pueblo donde vive en un regresivo y menos maduro nivel de adaptación.

Diagnóstico: Psiconeurosis, tipo obsesivo-compulsivo.

Deficiencia global: 9.9%

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 25.0%

Hay una demostración de una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas:

- Reacciones de ansiedad: Se presentan severos estados de presentimiento, tensión y expectación. Hay interferencia con las funciones de memoria y concentración. Períodos recurrentes y persistencias de ansiedad causan desórdenes profundos en las relaciones interpersonales y la persona requiere de una continua reafirmación y apoyo de sus parientes.

Las crisis de angustia se definen por la aparición repentina de una aprehensión intensa, miedo o temor, a menudo asociados con sentimientos de catástrofe inminente. Los síntomas más comunes durante uno de estos ataques son disnea, palpitaciones, dolor o malestar precordial, apnea transitoria o sensaciones de ahogo, mareo, vértigo, inestabilidad, sentimientos de irrealidad, despersonalización, pérdida de la realidad, parestesias, oleadas de calor y de frío, sudoración, debilidad, temblor y estremecimiento, miedo de morir, de volverse loco o de hacer cualquier cosa descontrolada durante la crisis. Por lo general, las crisis duran minutos y más raramente horas.

- Reacciones depresivas: Estas tienden a persistir y hay una marcada pérdida de interés en actividades del diario vivir, tales como alimentación y cuidado personal. Como resultado se presenta una pérdida de peso o apariencia desgreñada. Puede haber marcado retardo de actividad psicomotora con fantasías e intentos suicidas o agitación tanto como depresión.

- Reacciones fóbicas: Ocurren modelos de adaptación fóbica tan severos que el comportamiento se transforma en bizarro y desadaptado. En los más severos grados de deficiencia, la mayoría de las actividades diarias son tan desordenadas que el paciente se encierra en su casa o incluso en su dormitorio. Sus extraños rituales pueden requerir aislamiento o bien protección.

- Reacciones psicofisiológicas: Estas reacciones con modificaciones de los tejidos en uno o más de los sistemas u órganos del cuerpo, pueden no ser reversibles, tales comos los cambios en las paredes del intestino en colitis ulcerosa.

- Reacciones obsesivo compulsivas: Estas reacciones son tan marcadas que las actividades personales y sociales del paciente están imposibilitadas debido a un pensamiento inflexible y comportamiento ritualista, por lo que hay necesidad de cuidado o asistencia supervisada. El paciente, si no es dirigido, puede demorarse horas en vestirse o comer.

- Conversión o reacciones histéricas: Episodios de pérdida de función fisiológica ocurren frecuentemente y duran varias semanas, y una persistente evidencia de cambios fisiológicos después de cada episodio, o un prolongado episodio, 18 meses o más, de pérdida de función fisiológica está asociada con cambios fisiológicos regresivos avanzados en miembros y órganos, tales como atrofia de músculo de las piernas o debilidad generalizada.

Nota: La mayoría de los casos Clase III deben calificarse en los rangos menores (10.0%) y excepcionalmente en los mayores (25.0%), en regresivos neuróticos totalmente dependientes.

12.8 Retardo mental

El retardo o retraso mental es una enfermedad y representa la imposibilidad de una persona para desarrollar un nivel adecuado de capacidad intelectual desde su nacimiento o una temprana edad.

El nivel de deficiencia en el retardo mental es relativamente estable o permanente, y debería haber poca dificultad para su reconocimiento y clasificación y un poco más con la estimación de su clase y rango de porcentaje de deficiencia, dentro del cual se ubica el individuo en particular.

El grado de deficiencia varía desde un temprano nivel de pensamiento infantil a la capaciad pueril de un defecto limítrofe individual.

Denota una condición de por vida, caracterizada por capacidad intelectual bajo con relación al promedio, al medirlo con una prueba de inteligencia (CI) bien estandarizado o asociado a daño en una o más de las siguientes áreas: aprendizaje, madurez y ajuste social. Debería determinarse el grado del daño basándose principalmente en el nivel de inteligencia y el informe médico. Se deberá indagar cuidadosamente que los resultados obtenidos sean compatibles con las actividades y la conducta del individuo. Una prueba de inteligencia global y bien estandarizada como el Test de Wais debería ser aplicada e interpretada por un psicólogo o psiquiatra calificado, con capacitación y experiencia para efectuar dicha evaluación. En circunstancias especiales, otras medidas no verbales tales como las matrices progresivas de Raven o la Arthur Scale, pueden servir de sustituto.

Cuando se infiere más de un CI de la prueba aplicada, es decir, cuando se proporcionan CI verbal, manual y total, como es el Wais, se usa el más bajo.

En los casos en que el daño, dependiendo de su naturaleza, es tal que la prueba descrita anteriormente se excluye, se deberán obtener informes médicos que describan específicamente el nivel intelectual, social y la función física del individuo. Se consideraran como evidencia adicional los informes de instituciones educacionales, de bienestar y de otras fuentes objetivas y confiables.

12 8.1 Clase I: Deficiencia global: 0 - 9.9%

Retraso mental discreto o leve, CI entre 50 y 70. Hay un grado de deficiencia mental, pero hay habilidad para realizar muchas actividades de la vida diaria sin supervisión, tales como el cuidado propio, comunicación, posturas ante la vida normal, de ambulación, viajes y actividades manuales no especializadas.

12.8.2 Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 24.9%

Retardo mental moderado, CI entre 35 y 49. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere alguna supervisión y dirección para realizar la mayoría de las actividades del diario vivir.

12.8.3 Clase III: Deficiencia global: 25.0 - 45.0%

Retardo mental grave, CI entre 20 y 34. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere supervisión y dirección en un ambiente de confinamiento, hogar u otro lugar, para llevar a cabo sus actividades del diario vivir.

12.8.4 Clase IV: Deficiencia global: > 45%



Retraso mental profundo, CI menor de 20%. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir, incluso cuidado personal.

Tabla resumen

Trastornos orgánicos cerebrales

Clase

Deficiencia %

Realiza mayoría de actividades diarias

I

0 - 9.9

Alguna supervisión y dirección

II

10.0 - 24.9

Confinamiento

III

25.0 - 45.0

Asistencia para propio cuidado

IV

> 45.0

Trastornos funcionales psicóticos:

Distanciamiento del pensamiento sin o, poco disturbio de vida diaria. Ambulatorio con medicamentos

I

0 - 9.9

Pensamiento y conducta alterados. Ambulatorio con medicamentos

II

10.0 - 19.0

Pensamiento y conducta muy alterados, incluso peligroso

III

20.0 - 40.0

Requiere cuidado y supervisión constante

IV

> 40.0

Trastornos funcionales no psicóticos:

Trastorno no psicopático de la personalidad clase única

I

0 - 10.0

Trastorno psicopático (antisocial) de la personalidad

I

0 - 9.9

 

II

10.0 - 20.0

Otros trastornos funcionales no psicóticos

II

5.0 - 9.9

Trastornos neuróticos y psicofisilógicos

I

0 - 4.9

 

II

5.0 - 9.9

 

III

10.0 - 25.0

Retardo mental:

Actividades vida diaria sin supervisión

I

0 - 9.9

Alguna supervisión

II

10.0 - 24.9

Confinado

III

25.0 - 45.0

Asistencia continua

IV

> 45.

CAPITULO XIII

Organos de los sentidos:

Visión, audición y equilibrio, habla, olfato, gusto

13.1 Sistema visual

13.1.1 Introducción

Estas normas proporcionan criterios para evaluar el grado de deficiencia producido por alteraciones en la visión. Las deficiencias de la visión ocurren por alteraciones de una o más funciones de los ojos. La detección o tamizaje de la deficiencia visual se basa en tres funciones:

a) Agudeza visual;

b) Visión periférica, y

c) Motilidad ocular. Por tanto, las pruebas tamices para el estudio de la función visual deben incluir la evaluación de la agudeza visual lejana y cercana, con y sin corrección, campimetría visual y motilidad ocular. Se considerarán otras alteraciones, siermpre y cuando comprometan una o más de las funciones mencionadas anteriormente. No se consideran en estas nornas las deficiencias debidas a deformidades de la órbita y a defectos estéticos, ya que no alteran la función visual. Al final del capítulo hay un anexo donde se asignan las deficiencias por otras patologías oculares.

En este sistema cualquier valor de deficiencia del aparato visual equivale a la deficiencia global de la persona.

13.1.2 Daño ocular

Las enfermedades o lesiones de los ojos pueden producir pérdida de la visión central o periférica. El daño producido en la visión central se manifiesta en la incapacidad para distinguir detalles y realizar trabajos cuidadosos, como la dificultad parcial o total para leer. La pérdida de la visión periférica restringe la habilidad del individuo para moverse libremente, pues pierde la capacidad de ubicarse dentro del entorno.

La deficiencia determinada de conformidad con las presentes normas, ya sea por alteración de la agudeza o del campo visual, debe considerarse como deficiencia global.

La extensión del daño visual deberá determinarse mediante los exámenes oftalmológicos que se describen a continuación:

13.1.2.1 Agudeza visual central

La pérdida de la agudeza visual central puede manifestarse con alteraciones de la visión lejana, cercana o de ambas. En todos los casos es necesario evaluar la corrección obtenida con aparatos visuales especiales (ej: lentes de contacto).

La detección de trastornos de la agudeza visual, puede realizarse empleando el sistema inglés o el métrico, y debe comprender agudeza visual sin y con corrección adecuada. El oftalmólogo hará uso de los equipos y aditamentos biomédicos especializados para determinar el diagnóstico de las alteraciones detectadas, de acuerdo con el desarrollo tecnológico del país. Para una mayor comprensión de los informes oftalmológicos, en la Tabla No. 13.1 se muestran las equivalencias según el sistema empleado por el especialista.

TABLA No.13.1 Cifras de agudeza visual central



Medidas inglesas

Medidas métricas

Medidas decimales

20/20

5/5 - 6/6

1.00

20/25

5/7.5 - 6/7.5

0.67 - 0.80

20/32

6/10

0.60

20/40

5/10 - 6/12

0.50

20/50

6/15

0.40

20/64

5/15 - 6/20

0.33 - 0.30

20/100

5/20 - 6/30

0.25 - 0.20

20/125

5/40 - 6/48

0.15 - 0.13

20/200

5/50 - 6/60

0.10

20/400

5/100 - 6/120

0.05

20/800

6/240

0.03

En la Tabla No. 13.2 se muestra el porcentaje de deficiencia del aparato visual según la disminución de la agudeza visual.

TABLA No. 13.2 Agudeza visual



(Deficiencia aparato visual %)

Agudeza Visual (Decimales)

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.05

Enucleación

0.8

0

2

3

4

5

6

8

9

11

15

0.7

2

3

4

5

6

8

9

12

13

20

0.6

3

4

5

6

8

10

12

14

15

25

0.5

4

5

6

8

10

12

14

15

18

27

0.4

5

6

7

10

12

15

18

20

23

33

0.3

6

8

10

12

15

18

20

23

25

35

0.2

8

10

12

15

18

20

23

28

30

37

0.1

9

11

14

16

20

23

25

30

33

40

0.05

11

13

15

18

23

25

30

33

35

45

0.0 (Ojociego)

12

15

17

20

25

30

33

35

38

50

Enucleación

15

20

25

27

33

35

37

40

45

50
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