Acuerdo de entrenamiento de experiencia de trabajo



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PROGRAMAS DE TRABAJO DE NUEVO MÉXICO

ACUERDO DE ENTRENAMIENTO

DE EXPERIENCIA DE TRABAJO




Este acuerdo es pactado entre

Programas de Trabajo del Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México (HSD-WP)


y la Agencia de Sitio de Trabajo que Patrocina listada abajo:
Agencia que patrocina el Sitio de trabajo:     

Dirección:      

Ciudad:       Estado:       Código postal:      

Teléfono:       Fax:      


Geo


     

Admin
     

Nombre de Participante
     


Número del seguro social
     




Fecha para empezar

     


Fecha para completar
     

Nombre de posición:

     


Nombre de Supervisor      

Horas asignadas por semana
     


PROPOSITO:

El propósito del acuerdo es asegurar la cooperación entre los Programas de Trabajo de Nuevo México y el la agencia mencionada arriba, en proveer el entrenamiento al participante en la actividad de Experiencia de Trabajo. El entrenamiento pretende proveer a los participantes que no están listos para el trabajo con entrenamiento para el empleo, y una oportunidad para entrenamiento adicional en un ambiente de trabajo con el fin de aumentar su habilidad para ser empleado.



PROGRAMAS DE TRABAJO DE NUEVO MÉXICO(o su representante) acuerda:

1. Hacer referencias apropiadas para la agencia promotora basadas en el plan de entrenamiento del participante y las necesidades individuales.


2. Proporcionar los servicios de apoyo necesarios y monitorear el progreso de los participantes comparados con sus metas de empleo.
3. Informe al Participante acerca de las regulaciones del NMW que gobiernan la participación en la actividad de Experiencia de trabajo, incluyendo la regulación que el Participante no puede ser pagado mientras en la actividad de Experiencia de trabajo.
4. Describa y revise todos aspectos de la confidencialidad con el participante.


  1. Asegure que todos Participantes en una actividad de entrenamiento serán proporcionados con seguro médico accidental (para gastos médicos no cubridos por cualquier otro seguro médico incluyendo Medicaid) mientras el Participante está con la Agencia que Patrocina el Sitio de Trabajo. El Seguro médico accidental incluye muerte y desmembración accidental.




  1. No asigne a un Participante a un sitio de entrenamiento si tendría como resultado el desplazamiento de un trabajador ya empleado o de un trabajador en el estatus de paro, o no violaría las oportunidades promociónales de un trabajador.




  1. Sobre la notificación por la Agencia de Sitio que Patrocina el Trabajo y la comprobación por NMW, termina la colocación del trabajo cuando el conducto de un Participante llega a ser peligroso o disruptivo o el Participante viola las reglas y regulaciones de la Agencia del Trabajo.

La AGENCIA PROMOTORA está de acuerdo:

  1. Proporcione a participante con una oportunidad de adquirir las habilidades generales, conocimiento y hábitos de trabajo necesarios para obtener empleo.




  1. Asegure que el Participante no sea pagado.




  1. Proporcione supervisión.




  1. Proporcione un ambiente laboral seguro y sano.




  1. Obedezca todas las reglas y regulaciones del Estado y Federal que sean aplicables.




  1. Someta un informe sobre el progreso y reportes mensuales de asistencia a NMW, o a su persona designada.




  1. Considere emplear al Participante asignado a la agencia del sitio de trabajo patrocinada.




  1. Proporcione seguro general de obligación.




  1. Proteja al Participante de alguna discriminación directa o indirecta por carrera, por la etnia, por el sexo, por la edad, por incapacidad, por afiliación política, o por afiliación religiosa.




  1. Informe NMW cuando el conducto de un Participante llega a ser peligroso o disruptivo o el Participante viola las reglas y regulaciones de la Agencia.

____________________________________ ___________________________ _________

Firma del Representante Autorizado de Nombre Escrito y su Puesto Fecha

NMW o persona designada


____________________________________ ___________________________ _________

Firma del Representante Autorizado de Nombre Escrito y su Puesto Fecha

NMW o persona designada



DESCRIPCIÓN DE ENTRENAMIENTO

Descripción del puesto:      



Objetivos/Habilidades de Entrenamiento:      


El período de entrenamiento es efectivo en el      día de             y permanecerá en efecto hasta el      día de             o es terminado por la Agencia Promotora y/o el Programa de Trabajo de Nuevo México, o su representante.

Firma del PROVEEDOR DE SERVICIO

Fecha


Firma del SUPERVISOR DE LA AGENCIA PROMOTORA


Fecha

Firma del PARTICIPANTE


Fecha
ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD

Puedo enterarme información confidencial al entrenar. Yo no discutiré esta información fuera del sitio del trabajo. Si rompo la regla de confidencialidad, mi colocación de actividad de Experiencia de trabajo terminará y puedo tener penas civiles o criminales.

Yo estoy de acuerdo en mantener confidencial cualquier información que yo aprenda mientras estoy participando en la actividad de Experiencia de Trabajo.


_______________________________________________________ _____________________________ PARTICIPANTE Fecha


Este acuerdo ha sido revisado con el participante y será efectivo en el ______ día de _____________, ______.
_________________________________ ________________________________

PROVEEDOR DE SERVICIO Fecha






Si Ud. es una persona que tiene incapacidad y Ud. requiere esta información en un formato alternativo o requiere un acomodamiento especial para poder participar en cualquier audiencia publica, programa o servicio, comuníquese con el personal del departamento de servicios humanos de NM gratis y llame al numero 1-800-432-6217, o a través del sistema de relaís de Nuevo Méjico TDD en 1-800-659-8331 o puede oprimir 711. El departamento solicita la comunicación previa por lo menos de 10 días por anticipado para poder proporcionar los formatos alternativos a y acomodamientos especiales que Ud. solicite. (08/22/08)

Derechos Civiles

Todos los programas administrados por el Departamento de Servicios Humanos (HSD) son programas de oportunidades iguales.  Si usted cree que ha sido tratado injustamente debido a la raza, el color, origen nacional, la edad, la incapacidad, y donde aplicable, el sexo, el estado civil, estatus familiar, estatus paternal, la religión, orientación sexual, información genética, las creencias políticas, la represalia, o porque todo o la parte de los ingresos de un individuo son derivados de cualquier programa de ayuda estatal, puede presentar una queja. Las quejas de discriminación se pueden presentar en la oficina central del Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México, o en la oficina local de su condado.  Las quejas de discriminación sobre el Programa de Ayuda de Nutrición Suplemental--SNAP (anteriormente conocido como el programa de estampillas para comida) se pueden presentar con el USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Ave. SW, Washington, DC 20250-9410 o llame 1-866-632-9992 o 202-401-0216 (TDD).  Las quejas de discriminación sobre los programas de Asistencia en Efectivo y Asistencia Médica se pueden presentar con la Office of Civil Rights, Department of Health and Human Services, 1301 Young Street, Suite 1169, Dallas, TX 75202 o llame 1-800-368-1019 (voz) o 214-767-8940 (TDD). (08/16/11)

Su

Privacidad

La información usted da a HSD será utilizada para determinar si su casa tiene elegibilidad o continúa a tener elegibilidad para participar en los programas de HSD. Verificaremos esta información por programas de computadora. Esta información también será utilizada para asegurar de que usted sigue las reglas del programa y para ayudarnos a manejar el programa.

Esta información puede ser dada a otras agencias Federales y del Estado para examen oficial, y a oficiales de la ley para el propósito de encontrar a personas que huyen para evitar la ley.

If you get benefits that you were not eligible for and have to pay them back, this is called a claim. If your household gets a claim against your household, the information on this application, including all Social Security Numbers, may be given to Federal and State agencies, as well as private claims collection agencies, for claims collection action.

Si usted recibe beneficios de que usted no fue elegible y tiene que pagarlos, esto se llama un reclamo. Si su casa recibe un reclamo contra su casa, la información en esta aplicación, incluyendo todos los números del seguro social, pueden ser dados a agencias Federales y del Estado, así como agencias privadas de colección de reclamos, para la acción de colección de reclamos.

Dar la información solicitada, incluyendo números del seguro social de cada miembro de la casa es voluntario. Sin embargo, no dar un número de seguro social tendrá como resultado la negación de beneficios del programa a cada individuo que no da un número del seguro social. Cualquier número de seguro social proporcionado será utilizado y será revelado en la misma manera que números de seguro social de miembros de la casa que son elegibles. Dentro de diez (10) días de la fecha del cambio o como de otro manera sea necesaria.

Nosotros también verificamos con otras agencias, el Servicio  de Verificación de Elegibilidad e Ingresos Federales (IEVS) y el Sistema de Información Reportada de Asistencia Pública (PARIS) acerca de la información que usted nos da. Ésta información puede afectar su elegibilidad de la casa y cantidad de beneficio. (10/23/2009)



Forma de Designación de Beneficiario

Muerte o Desmembramiento Accidental

Complete esta forma y regrese a la División de Asistencia Económica de HSD.

Mantenga una copia para sus registros.
Por favor ESCRIBA (en letra despegada)

State of New Mexico________________________________________________________________

Nombre del dueño de la póliza de seguro


__________________________ _____________________________ ________________

Apellido de persona con el seguro Primer Nombre y Inicial Fecha de Nacimiento

Dirección residencial de la persona con el seguro

__________________ _____________________

Ciudad Estado Código Postal Número de Seguro Social
Beneficiario Primario ~ Si el beneficio debe ser pagado a más de una persona, indique el porcentaje que cada beneficiario primario debe recibir. Si porcentajes no son dados, serán divididos igualmente. El porcentaje total para todos beneficiarios primarios debe igualar 100%.
Nombre Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Relación % Compartir

_______________ ______________ ______________ _____________ __________

_______________ ______________ ______________ _____________ __________

_______________ ______________ ______________ _____________ __________


Beneficiario contingente ~ Beneficiario(s) contingente sólo recibirá beneficios si todos los beneficiarios primarios denominados mueren antes de la Persona Asegurada. Si el beneficio debe ser pagado a más de un beneficiario contingente, indique el porcentaje que cada beneficiario contingente debe recibir. Si porcentajes no son dados, serán divididos igualmente. El porcentaje total para todos los beneficiarios contingentes debe igualar l00%.
Nombre Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Relación % Compartir

_______________ ______________ ______________ _____________ __________

_______________ ______________ ______________ _____________ __________

_______________ ______________ ______________ _____________ __________


___________________________________________ __________________

Firma de Persona Asegurada Fecha de Firma





DWPSP 272 Revisado 9/22/11 Página de


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