Anexo I -solicitud



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ANEXO I -SOLICITUD -


SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DE LA CONVOCATORIA PÚBLICA DEL CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL DE SUBVENCIONES ECONÓMICAS PARA El AÑO 2014 PARA LA RECUPERACIÓN DEL PAISAJE AGRÍCOLA Y SU ENTORNO EN LA SERRA DE TRAMUNTANA, Y ELEMENTOS ETNOLÓGICOS VINCULADOS A LA CAPTACIÓN, CONDUCCIÓN Y ALMACENAMIENTO DEL AGUA QUE ESTÉN SITUADOS DENTRO DEL ÁMBITO TERRITORIAL DE LA SERRA DE TRAMUNTANA

DATOS DEL SOLICITANTE


Nombre y Apellidos/ Nombre o razón social:

DNI/CIF:


Domicilio (a efectos de notificaciones):

Calle o plaza: Nº: Piso:

Localidad: CP:

Teléfono de persona de contacto: Fax:

Correo electrónico:

UBICACIÓN DE LA FINCA DONDE SE TIENE QUE REALIZAR LA ACTUACIÓN


Municipio:

Polígono: Parcela:


DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/PERSONA AUTORIZADA


Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Teléfono:

Represento la entidad solicitante en calidad de:



DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD





  1. Que acepto las bases de la convocatoria de subvenciones para el año 2014 para la recuperación del paisaje agrícola y su entorno en la Serra de Tramuntana, y elementos etnológicos vinculados a la captación, conducción y almacenamiento del agua, que estén situados dentro del ámbito territorial de la Serra de Tramuntana.

  2. Que adjunto la documentación exigida.

  3. Que en relación con el IVA soportado en el gasto subvencionable de la ejecución del proyecto:

 Si se recuperará y compensará.

 No se recuperará ni compensará.


SOLICITO


Acogerme a la subvención económica del Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial de acuerdo con la convocatoria presente:


  1. Nombre del proyecto:____________________________________________

  2. Tipo de actuación: _______________________________________________

  3. Presupuesto de la actuación: ______________________________________

  4. Importe que se solicita: __________________________________________
CLÁUSULA INFORMATIVA SOBRE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

1. Los datos que contenga la solicitud de admisión, la documentación que se adjunte o la documentación que se genere a partir de esta convocatoria, se incorporan en un fichero de datos personales, inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, del cual es responsable el Consell de Mallorca. Este fichero sirve, por un lado, para conceder las subvenciones previstas en esta convocatoria para lograr los objetivos y las finalidades recogidos en la base primera y, por otro lado, si es el caso, para llevar a cabo la tramitación de los expedientes sancionadores por haberse cometido las infracciones recogidas en la normativa de subvenciones.


2. Cesiones de los datos previstos: las publicaciones previstas en la convocatoria (BOIB, tablón de anuncios del Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial), página Web del Consorcio, www.serradetramuntana.net); según el que prevé el Decreto legislativo 2/2005, de 28 de diciembre, por el cual se aprueba el texto refundido de la ley de subvenciones y el artículo 59.6 b) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, del régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común; las personas interesadas en los términos previstos en la Ley 30/1992; y a la Intervención General del Estado en los términos previstos en el artículo 20 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, básica de subvenciones.
3. El órgano administrativo ante el cual podéis ejercitar, si procede, los derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición y los otros que reconozca la ley orgánica mencionada es el Consell de Mallorca (Centro Cultural la Misericordia, plaza del Hospital 4. 07012. Palma).

(Firma)

_________________________,_______de____________________ de 2014




CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL

ANEXO II - DECLARACIÓN RESPONSABLE -


DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO INCURRIR EN NINGUNA DE LAS PROHIBICIONES LEGALMENTE ESTABLECIDAS PARA OBTENER LA CONDICIÓN BENEFICIARIA DE UNA SUBVENCIÓN.

DATOS DEL SOLICITANTE


Nombre y Apellidos/ Nombre o razón social:

DNI/CIF:


Domicilio (a efectos de notificaciones):

Calle o plaza: Nº: Piso:

Localidad: CP:

Teléfono de persona de contacto: Fax:

Correo electrónico:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/PERSONA AUTORIZADA (SI PROCEDE)


Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Teléfono:

Represento la entidad solicitante en calidad de:


DECLARO


bajo mi responsabilidad, para que el órgano concedente de la subvención tenga conocimiento, no incurrir en ninguna de las prohibiciones establecidas en el artículo 13 de la Ley 38/2003 General de Subvenciones, ni en las del artículo 10 (Apartados 1 y 2) del Decreto Legislativo 2/2005, de 28 de diciembre, que aprueba el Texto Refundido de la Ley de Subvenciones
El solicitante El gerente del Consorcio

(Firma) Serra de Tramuntana

Patrimonio Mundial


_______________________ _______________________

(Nombre y apellidos)


________________________,_______de____________________ de 2014


CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL

ANEXO III - DECLARACIÓN RESPONSABLE -


DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO HABER PEDIDO NINGUNO OTRO APOYO, AYUDA O SUBVENCIÓN PARA ESTE PROYECTO.
DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellidos/ Nombre o razón social:

DNI/CIF:

Domicilio (a efectos de notificaciones):

Calle o plaza: Nº: Piso:

Localidad: CP:

Teléfono de persona de contacto: Fax:

Correo electrónico:



DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/PERSONA AUTORIZADA (SI PROCEDE)


Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Teléfono:

Represento la entidad solicitante en calidad de:


DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD


 No haber pedido ninguno otro apoyo, ayuda o subvención para este proyecto.
 Haber pedido otro apoyo, ayuda o subvención para este proyecto, aportando indicación de la relación de los apoyos, de las subvenciones y de las ayudas solicitadas o concedidas, con indicación de los importes y de las entidades subvencionadoras.
Proyecto de la solicitud: _________________________________________________

Entidad subvencionadora:________________________________________________

Cuantía de la ayuda o subvención:_________________________________________

Marcad con una “X” la casilla correspondiente

No resuelta

Denegada

Concedida y no recibida

Recibida


Proyecto de la solicitud: _________________________________________________

Entidad subvencionadora:________________________________________________

Cuantía de la ayuda o subvención:_________________________________________

Marcad con una “X” la casilla correspondiente

No resuelta

Denegada

Concedida y no recibida

Recibida


Proyecto de la solicitud: _________________________________________________

Entidad subvencionadora:________________________________________________

Cuantía de la ayuda o subvención:_________________________________________

Marcad con una “X” la casilla correspondiente

No resuelta

Denegada

Concedida y no recibida

Recibida

Proyecto de la solicitud: _________________________________________________

Entidad subvencionadora:________________________________________________

Cuantía de la ayuda o subvención:_________________________________________

Marcad con una “X” la casilla correspondiente

No resuelta

Denegada

Concedida y no recibida

Recibida


(Firma)
_________________________,_______de____________________ de 2014

CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL

ANEXO IV

SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS

DATOS DEL PERCEPTOR





NIF DEL PERCEPTOR







APELLIDOS Y NOMBRE /RAZÓN SOCIAL




DIRECCIÓN




LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

PROVINCIA










TELÉFONO

FAX












DATOS BANCARIOS


ENTIDAD BANCARIA/SUCURSAL




IBAN

BANCO

OFICINA

CUENTA Nº.


















Bajo mi responsabilidad declaro que estos datos corresponden a la cuenta corriente o la libreta abierta a nombre mío.


Palma, a ________________________
CERTIFICADO DE CONFORMIDAD

DE LA ENTIDAD BANCARIA


(Estos datos coinciden con
las que constan en esta oficina)
El Director / El Delegado El Perceptor

Firmado:__________________ Firmado:_______________

(sello de la entidad bancaria)

CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL

ANEXO V – SOLICITUD DE EXPEDICIÓN DEL CERTIFICADO ACREDITATIVO DE ESTAR AL CORRIENTE DE LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS CON EL CONSELL DE MALLORCA

Nº de expediente ...


Solicitante (nombre y apellidos/nombre o razón social):

NIF/CIF:
Domicilio:

Calle: Nº: Piso:

Localidad: Código Postal:

Teléfono: Fax:

Correo electrónico:

Nombre y apellidos del representante de la entidad:

SOLICITA
Que se me expida un certificado acreditativo de estar al corriente de las obligaciones tributarias con el Consell de Mallorca, a efectos de poder percibir, si procede, subvenciones.

Fecha y firma

TRESORERÍA DEL CONSELL DE MALLORCA



ANEXO VI - AUTORITZACIÓN AEAT -


AUTORIZACIÓN DE LA ENTIDAD BENEFICIARIA DE UNA SUBVENCIÓN PARA QUE EL CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL PUEDA SOLICITAR A LA AGENCIA TRIBUTARIA LOS CERTITIFICADOS ADECUADOS SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE SUS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS

(Este anexo es voluntario, la autorización es revocable y sólo hace referencia a las subvenciones de la convocatoria que recoge)




DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellidos/ Nombre o razón social:

DNI/CIF:

Domicilio (a los efectos de notificaciones):

Calle o plaza: Nº: Piso:

Localidad: CP:

Teléfono de persona de contacto: Fax:

Correo electrónico:



DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/PERSONA AUTORIZADA (SI PROCEDE)


Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Teléfono:

Represento la entidad solicitante en calidad de:




AUTORIZO:


Si la entidad mencionada tiene que ser beneficiaria de una subvención en el seno de la convocatoria de subvenciones del Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial para el año 2014; que el Consorcio solicite a la Agencia Estatal de Administración Tributaria (AEAT) los certificados adecuados sobre el cumplimiento, por parte de esta entidad, de las obligaciones tributarias que le corresponden.
Esta autorización se otorga a los efectos de obtener la condición de beneficiario de una subvención (artículo 14.1*e) de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, general de subvenciones, BOE Nº 276, de 18/11/2003) y de recibir, si procede, el pago de la subvención correspondiente (artículo 34.5 del mismo texto legal), de acuerdo con aquello establecido en el artículo 95.1 k) de la Ley 58/2003, general tributaria, que permite, previa autorización de la persona física o jurídica interesada, la cesión de los datos tributarios que necesiten las administraciones públicas para llevar a cabo el desarrollo de sus funciones.

(Nota: Esta autorización que otorga la persona abajo firmante se puede revocar en cualquier momento, mediante escrito dirigido al Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial de la persona que ocupa la presidencia de la entidad o de la persona autorizada.)



(Firma)
_________________________,_______de____________________ de 2014

CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL

ANEXO VII

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE LA REALITZACIÓN DEL PROYECTO SUBVENCIONADO Y DE SUS INGRESOS Y GASTOS



DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellidos/ Nombre o razón social:

DNI/CIF:

Domicilio (a efectos de notificaciones):

Calle o plaza: Nº: Piso:

Localidad: CP:

Teléfono de persona de contacto: Fax:

Correo electrónico:



DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/PERSONA AUTORIZADA (SI PROCEDE)


Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Teléfono:

Represento la entidad solicitante en calidad de:


En relación con el proyecto subvencionado por el Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial, dentro de la convocatoria de subvenciones para la recuperación del paisaje agrícola y su entorno en la Serra de Tramuntana, y de elementos etnológicos vinculados principalmente al aprovechamiento del agua que estén situados dentro del ámbito territorial de la Serra de Tramuntana para el año 2014, bajo mi responsabilidad,

DECLARO

1.- Que el mencionado proyecto se ha realizado.


2.- Que la subvención otorgada por el Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial se ha aplicado a la finalidad para la cual se concedió y que no supera - con las subvenciones y otros ingresos concurrentes, si es el caso- el coste del proyecto subvencionado.
3.- Que se adjunta memoria técnica del proyecto realizado (donde se haga constar la evaluación de los objetivos y finalidades conseguidos cualquiera otro aspecto que sea relevante) firmada por el representante legal.
4.- Que se adjuntan las facturas originales de los gastos realizados y que estas no superan el valor de mercado.
5.- Que la relación final de gastos y de ingresos que integran el presupuesto ejecutado del proyecto señalado es la que se adjunta y corresponde sin lugar a dudas a la actividad subvencionada.
6.- Que en relación al IVA soportado en el gasto subvencionable de la ejecución del proyecto, éste:

 Es recuperado y compensado.

 No es recuperado ni compensado.
(Nota: La relación de gastos, que se tiene que estructurar de acuerdo con las partidas del presupuesto presentado, tiene que indicar los siguientes datos de las facturas o documentos acreditativos: nombre y NIF del proveedor, el número y concepto de la factura o documento similar, su importe y la fecha de emisión. La relación de ingresos tiene que señalar la subvención del Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial, otras subvenciones solicitadas y/o recibidas, y el resto de ayudas o ingresos que hayan financiado el mismo proyecto subvencionado, con indicación del importe y la procedencia. El importe total de los gastos tiene que coincidir con el de los ingresos y se tienen que explicar las desviaciones significativas respecto al presupuesto inicial)


Para que se haga efectivo el pago de la subvención otorgada es necesario presentar esta instancia rellenada y firmada junto con:
a) Memoria técnica

b) Facturas originales correspondientes a la totalidad del proyecto subvencionado

c) Relación final de ingresos y gastos (firmada por el representante legal)



(Firma)
________________________,_______de____________________ de 2014

CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL

ANEXO VIII - DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE CUENTA JUSTIFICADA


DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellidos/ Nombre o razón social:

DNI/CIF:

Domicilio (a efectos de notificaciones):

Calle o plaza: Nº: Piso:

Localidad: CP:

Teléfono de persona de contacto: Fax:

Correo electrónico:


DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/PERSONA AUTORIZADA (SI PROCEDE)


Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Teléfono:

Represento la entidad solicitante en calidad de:

En relación al proyecto subvencionado por el Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial, dentro de la convocatoria de subvenciones para la recuperación del paisaje agrícola y su entorno en la Serra de Tramuntana, y de elementos etnológicos vinculados principalmente al aprovechamiento del agua que estén situados dentro del ámbito territorial de la Serra de Tramuntana para el año 2014, bajo mi responsabilidad,

DECLARO


1.- Que el coste para llevar a cabo el proyecto indicado ha sido lo siguiente:

  1. INGRESOS :

Subvención Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial:

______________________________________ ____________________€

Otras subvenciones o ayudas:

______________________________________ ____________________€

______________________________________ ____________________€

______________________________________ ____________________€



TOTAL INGRESOS ____________________€


  1. GASTOS


N.

Nº Fra.

Fecha Fra.
(DD/MM/AAAA)

Proveedor


CIF

Concepto

Total base
imponible

IVA

TOTAL

Fecha
pago
(DD/MM/AAAA)

Forma Pago









































































































































































































































































































Esta relación corresponde al coste total definitivo


del proyecto subvencionable, los justificantes del cual se adjuntan.

TOTAL GASTOS ___________________€

C) DESVIACIONES

Indicad las desviaciones acontecidas, incrementos o disminuciones respecto del presupuesto presentado, y explicad el motivo:



1.__________________________________________________________________________________________________

2__________________________________________________________________________________________________
(Firma)
________________________,_______de____________________ de 2014

CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL

ANEXO IX
DECLARACIÓN RESPONSABLE RELATIVA A LA SUBVENCIÓN CONCEDIDA

El Sr./Sra. ______________________________________________, como representante de la entidad ______________________________________________, con CIF/NIF________________________, en relación a la subvención concedida en el marco de la convocatoria de subvenciones para la recuperación del paisaje agrícola y su entorno en la Serra de Tramuntana, y de elementos etnológicos vinculados principalmente al aprovechamiento del agua que estén situados dentro del ámbito territorial de la Serra de Tramuntana para el año 2014 del Consorcio Serra de Tramuntana Patrimonio Mundial, para llevar a cabo el proyecto ________________________________________________

Declaro bajo mi responsabilidad que:


1.- Los gastos relacionados del proyecto por importe de ..................€ corresponden sin lugar a dudas a la actividad subvencionada.

2.- El coste de adquisición de los gastos subvencionables no supera el valor de mercado.

3.- El impuesto indirecto, IVA, de las facturas es recuperado y compensado.

Y, para que conste, firmo esta declaración, a___________________, el ______ de___________________ de ____________

CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL



ANEXO X - ACREDITACIÓN DEL REPRESENTANTE -

ACREDITACIÓN DE REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE


DADES DE LA ENTIDAD SOLICITANTE


Nombre y apellidos/ Nombre o razón social:

En cargo de:

DNI/CIF:

Domicilio (a efectos de notificaciones):

Calle o plaza: Nº: Piso:

Localidad: CP:

Teléfono de persona de contacto: Fax:

Correo electrónico:

CERTIFICA:
Que en la reunión de día ____ de _______________________ de ________ la/el _____________________ (indicar el órgano que tomó el acuerdo), se acordó el nombramiento del Sr/Sra _____________________________________________ con DNI ___________ como __________________________________ (cargo) de la entidad ___________________________________con CIF___________________ y para un mandato de ____años,

Y que dentro de las competencias que tiene como representante, tiene competencia para formular solicitudes y tramitar subvenciones en nombre de la entidad.



(Firma) y sello .
________________________,_______de____________________ de 2014

CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL


ANEXO XI - DECLARACIÓN RESPONSABLE -

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE TODAS LES AYUDAS FINANCIADAS CON FONDOS PÚBLICOS, QUE SE HAN RECIBIDO EN CONCEPTO DE MINIMIS DURANTE LOS EJERCICIOS FISCALES 2012, 2013 Y 2014


DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellidos/ Nombre o razón social:

DNI/CIF:

Domicilio (a efectos de notificaciones):

Calle o plaza: Nº: Piso:

Localidad: CP:

Teléfono de persona de contacto: Fax:

Correo electrónico:



DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/PERSONA AUTORIZADA (SI PROCEDE)


Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Teléfono:

Represento la entidad solicitante en calidad de:


DECLARO


Que la totalidad de las ayudas financiadas con fondos públicos, recibidas en concepto de minimis durante los años 2012, 2013 y 2014 son las siguientes:


Entidad

Cuantía de la ayuda

Fecha de concesión




































_______________________



(Nombre y apellidos)
________________________,_______de____________________ de 2014

CONSORCIO SERRA DE TRAMUNTANA PATRIMONIO MUNDIAL




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