Anexo IV importante: Este documento deberá presentarse (debidamente firmado por el interesado junto con toda la documentación restante) en el Registro General de la Universidad cei·mar correspondiente



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ANEXO IV
IMPORTANTE: Este documento deberá presentarse (debidamente firmado por el interesado junto con toda la documentación restante) en el Registro General de la Universidad cei·mar correspondiente, según los términos descritos en el Punto 3 de las Bases de la Convocatoria. La ausencia de este documento en el expediente de solicitud será motivo de exclusión como participante en el proceso de selección.
DATOS PERSONALES


Apellidos:




Nombre:




DNI / NIE:




Fecha de Nacimiento:

Formato (dd/mm/aaaa)




Sexo:

(Mujer/Hombre)




Domicilio:




C.P:




Localidad:




Provincia:




País:




Teléfono Fijo:




Teléfono Móvil:




Correo electrónico:




Nacionalidad:




SITUACIÓN ACADÉMICA

Universidad cei·mar:




Nombre de la Titulación:




Facultad / Escuela:




Fecha de inicio de la Titulación:

Formato (dd/mm/aaaa)




IDIOMAS

Conocimiento de idioma francés CON Acreditación Oficial según el Marco Común Europeo de Referencia para las Lenguas (según el Anexo III de la Convocatoria)

(*) Marque con una X la respuesta adecuada.

Francés:

B1




B2




C1




C2




Conocimiento de idiomas extranjeros (distintos al francés) CON Acreditación Oficial según el Marco Común Europeo de Referencia para las Lenguas (según el Anexo III de la Convocatoria) (dato meramente informativo para el proceso, cuando se acredita debidamente el conocimiento de algún otro idioma)

(*) Marque con una X la respuesta adecuada.

Inglés:

A1




A2




B1




B2




C1




C2




Árabe:

A1




A2




B1




B2




C1




C2




Alemán:

A1




A2




B1




B2




C1




C2




Italiano:

A1




A2




B1




B2




C1




C2




Portugués:

A1




A2




B1




B2




C1




C2




Otros Idiomas:

Indicar Idioma y nivel MCERL




Nivel




SOLICITUD DE UNIVERSIDAD DE DESTINO

Por favor, indique de 1 a 4, por orden de preferencia, la Universidad de destino en la que desea realizar su estancia. (Escala: 1= mayor preferencia, 4= menor preferencia)

(*) Se recomienda consultar los programas de Grado disponibles en las páginas web de las universidades elegibles de destino.

Orden de Preferencia

(de 1 a 4)

País / Universidad




ARGELIA / Université d’Oran




ARGELIA / Université 20 Août 1995 – Skikda




MARRUECOS / Université Abdelmalek Essaâdi




MARRUECOS / Université Internationale de Rabat

PARTICIPACIÓN EN OTROS PROGRAMAS:

1. ¿Ha solicitado o participado en algún otro programa de movilidad para estudios para el curso académico 2015/2016? Marque con una X la respuesta adecuada.

NO




SI




(En caso afirmativo, indicar programa, universidad de origen y destino y fechas de la estancia)




2. ¿Ha disfrutado anteriormente de alguna otra ayuda bajo el programa Erasmus (LLP) o Erasmus+?

¿Erasmus Estudios?

NO




SI




Nº de Meses Totales:




¿Erasmus Prácticas o Leonardo da Vinci?

NO




SI




Nº de Meses Totales:




(Otras becas Erasmus (LLP) o Erasmus+)

NO




SI




Nº de Meses Totales:




En caso afirmativo, indique destino/s:




DOCUMENTACIÓN PARA ADJUNTAR A LA SOLICITUD:

Para completar la presente solicitud el interesado deberá adjuntar la siguiente documentación (detallada en el punto 3.3. de las Bases de la Convocatoria):

Copia del DNI o equivalente.

Certificación Académica de Grado actualizada a fecha de presentación de solicitud.

Declaración Jurada de No Participación Previa (Anexo VI de la convocatoria).

Documento Acreditativo del Nivel de Idioma (ver Anexo III)



El solicitante declara la veracidad de los datos expuestos y el cumplimiento de los requisitos reflejados en esta convocatoria.

En ______________________ a ______ de _______________________ de 2015

Fdo. (Insertar nombre y apellidos y firmar sobre estas líneas)




















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