Apellido Paterno Apellido Materno



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Fecha

:




Expediente

:





SOLICITUD DE ACRECIMIENTO EN PENSIÓN DE MONTEPÍO





  1. Antecedentes Personales:













Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres







RUN

Fecha de Nacimiento













Avenida o Calle

Número

Block

Departamento










Villa o Población

Comuna

Ciudad










Celular

Teléfono Particular

E-mail


  1. Antecedentes del Causante:













Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres







RUN

Fecha de Defunción


  1. Planteamiento de Solicitud.

En mi calidad de _________________ del causante, vengo en solicitar el acrecimiento que me corresponde por hacer cesado en el goce del montepío Don (Doña) _______________________________, por ____________________________ (indicar causal).



  1. Declaración Jurada Simple.




    1. Declaro bajo juramento que mi estado Civil continúa siendo de _______________.




    1. Los testigos abajo individualizados certifican conocerme y les consta la veracidad de lo declarado precedentemente.


NOMBRES Y APELLIDOS




NOMBRES Y APELLIDOS

Nº R.U.N.




Nº R.U.N.

DOMICILIO




DOMICILIO

FIRMA




FIRMA





________________________






FIRMA INTERESADO


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