Apendicitis aguda



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APENDICITIS AGUDA

Paloma Maté Mate

Epidemiología

La apendicitis aguda es una entidad con gran importancia en nuestro medio, ya que supone la causa más frecuente de abdomen agudo (se estima que es la causa de hasta el 60% de los cuadros de abdomen agudo).

Se estima que alrededor de un 7% de la población va a padecer apendicitis aguda a lo largo de su vida, siendo más frecuente en adultos jóvenes (2ª-3ª décadas) y más infrecuente a medida que nos acercamos a las edades extremas de la vida. No se ha observado diferencia de incidencia entre hombres y mujeres.

A pesar de ser un cuadro muy frecuente, la mortalidad ha disminuido notablemente en las últimas décadas, estimándose aproximadamente en un 0.1%, debido en parte a la facilidad en llegar a un diagnóstico temprano y, por tanto, un tratamiento más precoz.



Etiología y etiopatogenia

El evento patogénico principal por el que se inicia la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular, que puede ser causada por distintos motivos: hiperplasia de los folículos linfoides situados en el apéndice, fecalitos, cuerpos extraños, restos de alimentos, tumores o parásitos. Esto favorece el aumento de las secreciones y de la proliferación bacteriana, lo que produce un aumento de la presión intraluminal y un compromiso de la irrigación vascular del apéndice, que con el tiempo ocasionará isquemia y perforación de la pared apendicular.

Durante el proceso de la apendicitis aguda se van sucediendo distintas etapas a medida que va transcurriendo el tiempo. Así, se distinguen cinco estadios diferentes, que son los siguientes ordenados de menos a más evolucionados:


  1. Apendicitis aguda congestiva o catarral: el apéndice presenta congestión por la falta de irrigación, edema y erosiones en la mucosa.

  2. Apendicitis aguda flemonosa o supurativa: la mucosa presenta ulceraciones patentes y existe una proliferación bacteriana que afecta a todas las capas de la pared.

  3. Apendicitis aguda purulenta: aparecen microabscesos que ocupan la pared y el contenido de la luz apendicular adquiere características purulentas. Se produce salida de contenido mucopurulento a la cavidad abdominal.

  4. Apendicitis aguda gangrenada o necrótica: aparecen zonas de necrosis en la pared.

  5. Apendicitis aguda perforada: debido a la necrosis de la pared, se produce la perforación apendicular, lo que produce una peritonitis, que puede ser:

  • Peritonitis circunscrita: es la que ocurre con mayor frecuencia. Debido a la inflamación se produce la adherencia de asas intestinales, epiplón y peritoneo parietal al foco, para intentar mantener localizado el proceso inflamatorio, formando un plastrón.

  • Peritonitis difusa: suele ser más frecuente en inmunodeprimidos o ancianos. La inflamación se extiende por toda la cavidad abdominal. No hay adherencia de vísceras vecinas al foco inflamatorio.

Se estima que la apendicitis aguda complicada (apendicitis gangrenada, apendicitis perforada, absceso intraabdominal, plastrón y peritonitis) aparece en un 20-30% de todos los pacientes con apendicitis, siendo un factor de mayor morbimortalidad.

La apendicitis complicada se asocia a una mayor tasa de infección de herida, absceso intraabdominal e íleo postoperatorio. Por ello es de crucial importancia el diagnóstico temprano y certero.



Manifestaciones clínicas

La apendicitis aguda es capaz de tener diferentes presentaciones clínicas, por lo que es muy importante tenerla en cuenta ante cualquier cuadro de abdomen agudo.

El síntoma más frecuente es el dolor abdominal, que característicamente puede iniciarse de forma gradual en epigastrio y tras 6 horas suele focalizarse en fosa iliaca derecha, aumentando de intensidad con los movimientos o con las maniobras de Valsalva. En ocasiones puede doler con mayor intensidad en el flanco o hipocondrio derecho si el apéndice está en posición retrocecal alta o en hipogastrio si la localización es pélvica.

Otros síntomas que con frecuencia presentan los pacientes y que nos pueden ayudar a orientar el diagnóstico son náuseas y vómitos de inicio posterior al dolor, anorexia o fiebre alrededor de los 38ºC.

A la exploración física el paciente suele presentar una posición antiálgica con el tronco flexionado hacia delante. Lo más característico es el dolor en el punto de McBurney en fosa iliaca derecha (unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior derecha), aunque en los apéndices retrocecales o pélvicos puede variar la localización del dolor.

Pruebas complementarias

El diagnóstico de apendicitis en ciertas ocasiones complicado incluso en nuestro medio.

En general, la combinación de la anamnesis, la exploración física, análisis de laboratorio y estudios de imagen son empleados para llegar a un diagnóstico exacto.

Respecto a la analítica se han empleado distintos marcadores: proteína C reactiva (PCR), dímero D, procalcitonina y recuento leucocitario, siendo este último el más empleado para el diagnóstico si bien ninguno es sensible al 100 %

Una leucocitosis moderada > 15000/mm³ suele ser el signo más temprano en la apendicitis aguda, mientras que un recuento leucocitario >18000/mm³ suele estar en relación con apendicitis complicada.

Además en estos pacientes suele haber neutrofilia. Neutrófilos iguales o mayores al 85% del recuento leucocitario suele ser acorde con apendicitis aguda.

En cuanto a la radiología, la primera prueba de imagen que se suele realizar es la ecografía, pudiéndose observar un apéndice engrosado (estructura “en diana” con un diámetro mayor de 6 mm, no compresible, con líquido periapendicular y aumento del flujo sanguíneo).



Si tras la ecografía existen dudas diagnósticas, la prueba a realizar es un TC abdominal, que nos mostraría engrosamiento de la pared apendicular con engrosamiento de la grasa periapendicular, pudiendo existir colecciones adyacentes, líquido libre e incluso neumoperitoneo.






Imagen de TC, donde se observa engrosamiento de la pared del apéndice (flecha amarilla) y trabeculación de la grasa periapendicular (flecha verde)

Aunque en nuestro medio no es muy empleada, es interesante mencionar la existencia de la Clasificación o Score de Alvarado, que permite conocer si es más o menos probable la existencia de apendicitis aguda y por tanto mantener una actitud conservadora o quirúrgica. Valora distintos signos y síntomas, dándoles una puntuación en función de que estén presentes.



Según la puntuación final se aconseja cirugía urgente u observación y tratamiento conservador:

• 0-4 puntos: tratamiento sintomático y al alta dar instrucciones de acudir de nuevo a urgencias si los síntomas persisten o empeoran.

• 5-6 puntos: observación 24 horas. Si los síntomas descienden alta a domicilio y que acudir de nuevo si los síntomas persisten o empeoran.

•7-10 puntos: cirugía urgente

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, mediante cirugía abierta o laparoscópica. En los últimos años el abordaje laparoscópico se ha ido imponiendo, siendo en muchos centros más empleado que el abordaje abierto, aunque es decisión del cirujano emplear una vía u otra.

Se ha demostrado que en ciertos pacientes, la laparoscopia aporta más ventajas. Estos grupos son:


  • mujeres en edad fértil (es frecuente que el origen del dolor abdominal sea una patología ginecológica)

  • pacientes obesos (presentan mayor número de eventraciones),

  • pacientes con peritonitis aguda difusa (la laparoscopia nos permite lavar bien toda la cavidad abdominal)

  • casos en los que las pruebas de imagen no son concluyentes en el diagnóstico de apendicitis.

Diversos autores señalan, que en cualquier paciente, la laparoscopia aporta ciertas ventajas respecto a la vía abierta, como que el dolor postoperatorio es menor, la estancia hospitalaria es más corta y la incorporación del paciente a la actividad habitual es más rápida; aunque se ha visto que las diferencias son mínimas.

El paciente debe recibir tratamiento analgésico incluso antes de la cirugía si presenta dolor intenso, ya que no enmascara la exploración física.

Además, una vez que se tenga el diagnóstico firme de apendicitis aguda se debe administrar una dosis profiláctica preoperatoria de antibiótico (al menos 30 minutos antes del comienzo de la cirugía). El antibiótico debe cubrir los patógenos más frecuentemente implicados (E. coli, B. fragilis), siendo los más empleados la amoxicilina-clavulánico y las cefalosporinas.

Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS)

Peticiones:

Laboratorio:

Sangre:


Hemograma:

Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina, leucocitos, plaquetas.

Fórmula leucocitaria

Coagulación:

Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial activada, fibrinógeno.

Bioquímica:

Glucosa

Creatinina



Urea

Ionograma: Na, Cl, K

Proteinas:

Proteína C reactiva (PCR)

Análisis de orina:

Sistemático de orina: pH,densidad, eritrócitos, leucocitos, , glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, células descamativas, células transicionales

Test del embarazo: gonadotropina coriónica humana.

Radiología

Torax en bipedestación: AP y L

Abdomen: decúbito supino

Ecografía.

TAC


ECG

PREOPERATORIO

Control de las constantes del paciente.

Dieta absoluta

Via intravenosa

Fluidoterapia:

Glucosalino 500 cc/ 8 horas

Antibióticos:

Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv

Analgesia:

Metamizol 2 gr/iv/8 h

Paracetamol 1 gr/iv/ 8 h

Inhibidor de la bomba de protones:



Omeprazol 40 mgr/ iv

Consentimiento informado.


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