Aproximación al coste por proceso en rehabilitación y medicina física Cost approximation by process in rehabilitation and physical medicine



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Aproximación al coste por proceso en rehabilitación y medicina física

Cost approximation by process in rehabilitation and physical medicine

MORA AMÉRIGO E.* y GAJA DÍAZ, J. M.**



*Jefe del Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Profesor Titular. Máster en Gestión de Servicios Sanitarios. Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva y Hospital General de Onteniente (Valencia). 
**Economista. Técnico de la Función Administrativa. Máster en Gestión de Servicios Sociales. Departamento de Fisioterapia. Universidad de Valencia.




INTRODUCCIÓN

La asistencia sanitaria rehabilitadora no puede permanecer ajena al enfoque integral de calidad en su aplicación a los enfermos, usuarios y clientes.

Sin una política de calidad bien implementada, la rehabilitación tiende a perder peso específico e importancia, tanto a nivel individual como corporativo (1). Los pilares básicos sobre los que asienta dicha política son la eficacia-efectividad, la eficiencia y la satisfacción del usuario en cuanto a la atención rehabilitadora recibida.

Entendiendo la eficiencia como la eficacia-efectividad al coste económico adecuado y, aceptando que la atención sanitaria es un capítulo que tiende a ser deficitario en lo económico, es lógico que se tienda a una mejor gestión sanitaria como solución a dicha tendencia.

Esta mejor atención sanitaria solo podrá conseguirse si se ofrece dentro de un amplio programa de calidad, con el objetivo último de ofrecer la atención más próxima a la ideal, dentro de un enfoque multidisciplinar y con el compromiso de buscar una mejora continuada de esa calidad en las prestaciones.

Uno de los pilares básicos de esta política de calidad es mejorar la eficiencia, lo cual solo podrá conseguirse en razón de conocer, de la manera más objetiva posible, los aspectos de eficacia-efectividad de la atención sanitaria por un lado y los costes económicos de dicha atención, para, al relacionarlos, observar las posibles desviaciones a favor o en contra de cada uno de los factores (1-4).

El objetivo de este trabajo es lograr la cuantificación económica de los principales procesos patológicos atendidos en un Servicio de Rehabilitación y Medicina Física (coste por proceso), como paso previo y necesario para posibles estudios de eficacia (coste eficacia/efectividad).

MATERIAL Y MÉTODO

Material

En la realización del presente estudio se han analizado los procesos rehabilitadores efectuados en la Comunidad Valenciana durante 1994, integrados en el Estudio del Censo de Procesos Rehabilitadores (ECPR) (5).

La información recogida en dicho ECPR ha recibido un tratamiento informático, basado en la introducción de una serie de mecanismos de coherencia, tanto en la recogida de los datos como en el posterior tratamiento (5).

En el ECPR se intenta conocer toda la información definida en torno a un proceso concreto y no en torno a una enfermedad. Es decir, lo que se va a cumplimentar es cada proceso diferente, pudiendo incluso haber varios procesos en una misma enfermedad.

Como requisito para la incorporación de los datos al programa central y para eliminar en lo posible la duplicidad de procesos, el programa lee el identificador del Hospital, luego el número de historia clínica y, por último el número de contador de cada proceso. Si todos son iguales a alguno de los registros existentes sustituye uno por otro. En caso de existir alguna diferencia lo incorpora a la base de datos histórica y lo procesa en el total.

Los 20 hospitales de la Comunidad Valenciana que se incorporaron al ECPR, lo hicieron desde el 1 de julio de 1993 al 1 de enero de 1994, de forma progresiva y con un grado de cumplimentación de la información muy satisfactoria.

El ámbito de estudio utilizado en este trabajo se basa en la información contenida en el ECPR del Sistema de Información del Plan Especial de Rehabilitación de la Comunidad Valenciana. El período estudiado comprende desde el 1 de enero de 1994 al 31 de diciembre de 1994.

En total se han estudiado un número de casos de 16.285 pacientes a los que se les ha atendido y dado de alta en alguno de los Servicios de Rehabilitación de la Comunidad Valenciana incorporados al sistema.

La edad media de esta población es de 47,46 años y la mediana de 50 años. El recorrido de las edades está comprendido entre 0 y 94 años. Es de destacar que un 26% de los pacientes tiene una edad superior a los 60 años. En cuanto al sexo, reseñar que el 60,7 de los pacientes dados de alta en el período a estudio eran mujeres.

Si relacionamos la edad y el sexo en una pirámide de población, observamos que los primeros 30 años es ligeramente superior el número de hombres, y que a partir de esa edad van siendo progresivamente superiores las mujeres, hasta llegar a superar casi en un 100% a estos en el grupo de edad mayor a 70 años.

Centrando el trabajo en el tema que nos ocupa, se han estudiado los diagnósticos principales de esos 16.285 procesos y se han comprobado que más del 60% de estos se pueden encuadrar en 30 diagnósticos. Vemos, pues, que existe un grupo de diagnóstico más frecuente en los Servicios de Rehabilitación y Medicina Física de la Comunidad Valenciana. En concreto, el número de procesos que se engloban en estos 30 diagnósticos es de 10.393, lo que supone un 63,82% de los procesos totales.

El número total de procesos de cada uno de los hospitales incluidos en el estudio va a ser variable. Si concretamos al Servicio de Rehabilitación en el que desarrollamos nuestra actividad asistencial y que, de algún modo, va a servirnos de testigo en el estudio, el número total de procesos atendidos y dados de alta durante el período de estudio establecido, ha sido de 1.002 procesos, lo cual equivale a un 6,15% del total de los 16.285 procesos. Si concretamos al número de procesos diagnosticados dentro del campo de mayor frecuentación definido en esos 30 diagnósticos, el número de procesos analizados es de 738, es decir, un 73,65% del total de diagnósticos de dicho Servicio de Rehabilitación.



Método

El estudio descriptivo de la actividad realizada en los distintos Servicios de Rehabilitación y Medicina Física de la Comunidad Valenciana incorporados al Sistema de Información del Plan de Rehabilitación de la Comunidad Valenciana durante 1994, a partir de los datos incorporados al ECPR durante ese período, con el fin de obtener el coste económico de cada uno de los principales procesos tratados y dados de alta, ha supuesto la implantación de un método de trabajo cronológicamente progresivo en diferentes etapas:

1. Definición y descripción de los datos fundamentales (consensuados y aceptados por la comunidad científico-profesional del ámbito de estudio) para determinar la actividad asistencial realizada en cada proceso.

Nos basamos en el Conjunto de Datos de Procesos de Rehabilitación (CDPR), como sistema de cuantificación y descripción básica de la actividad realizada. El modelo utilizado ha sido descrito anteriormente.

Un punto fundamental es la definición de Proceso Asistencial, toda atención sanitaria prestada en un Servicio de Rehabilitación y Medicina Física, desde la fecha de la primera consulta hasta la fecha del alta definitiva por un proceso claramente diferenciado y diagnosticado según reglas aceptadas y homologadas previamente.

2. Recogida de toda la actividad asistencial realizada en el período de estudio (1994), y contenida en el CDPR cumplimentado desde los diferentes Servicios de Rehabilitación.

Este punto ha conllevado el tratamiento informático de los 16.285 procesos cumplimentados con todos los datos requeridos.

3. Estudio de la frecuentación de los diagnósticos principales.

Como ya se ha definido, el 63,82% de la actividad asistencial realizada ha correspondido a 30 diagnósticos codificados con CIE-9-MC y sobre ellos se ha realizado el estudio definitivo. El listado de frecuentación de diagnósticos y el número de casos es el siguiente (tabla I).

 

TABLA 1. Relación de códigos y nº de casos.





Orden Código Descripción N.º casos Porcentaje

1 724.2 Lumbalgia 1.039 6.38

2 342.9 Hemiplejía 889 5.46

3 820 Fractura cuello y cabeza fémur 673 4.13

4 737.30 Cifosis y cifoescoliosis idiopáticas 654 4.02

5 723.8 Síndrome cervical 623 3.83

6 715.36 Osteoartrosis de pierna (incluye rodilla) 609 3.74

7 723.3 Cervicobraquialgia 576 3.54

8 812 Fractura de húmero 572 3.51

9 726.2 Entesopatía hombro 548 3.37

10 813 Fractura de radio y cúbito 391 2.40

11 721.0 Espondilosis cervical sin afectación medular 375 2.30

12 726.90 Entesopatía no especificada 341 2.09

13 724.1 Dorsalgia 280 1.72

14 722.2 Hernia-prolapso discal sin mielopatía 259 1.59

15 823 Fractura de tibia y peroné 237 1.46

16 717.5 Meniscopatía de rodilla 230 1.41

17 715.35 Osteoartrosis de pelvis y muslo 229 1.41

18 V57.3 Terapéutica del habla 199 1.22

19 824 Fractura de tobillo 198 1.22

20 715.30 Osteoartrosis de lugar no especificado 184 1.13

21 821 Fracturas de otras partes del fémur 144 0.88

22 719.41 Dolor articular hombro 141 0.87

23 721.90 Espondilosis columna vertebral 141 0.87

24 V43.66 Portador de prótesis articular de miembro inferi or 141 0.87

25 831 Luxación de hombro 127 0.78

26 845 Esguinces y distensiones de tobillo y pie 127 0.78

27 729.1 Fibromialgia, síndrome miofascial y síndrome de fatiga muscular crónica 125 0.77

28 822 Fractura de rótula 120 0.74

29 717.7 Condromalacia de rótula 116 0.71

30 844.9 Esguinces y distensionesde rodilla y   105 0.64

En el caso de número de orden 24, correspondiente al código V43.66, descripción «Portador de prótesis articular de miembro inferior», se ha efectuado un triple estudio.

Uno correspondiente a dicho código y descripción. El problema que aparece es la inespecificidad del lugar topográfico de protetización y el, en principio, posible consumo diferente de recursos en cada caso.

Por tanto, se ha efectuado un estudio del V43.66 con diagnóstico secundario de osteoartrosis de pelvis y muslo, código 715.35, que implica las artroprótesis de cadera fundamentalmente y, otro estudio del V43.66, con diagnóstico secundario de osteoartrosis de pierna (rodilla), código 715.36, implicando las prótesis de rodilla colocadas.

4. Recogida de la actividad asistencial realizada durante 1994 y sobre los procesos correspondientes a los 30 diagnósticos más frecuentes. Este punto ha conllevado el tratamiento informático de los 10.393 procesos ya mencionados.

Para la obtención de los datos por diagnóstico y hospital se ha utilizado una base de datos (HIS-CPR.DBF), donde se encuentran los registros de los pacientes objeto de atención rehabilitadora en los diferentes centros incluidos en el estudio.

Con esta base de datos y el programa DBase III Plus, se obtienen unos reportes por cada diagnóstico y hospital. En dichos reportes aparecen el total de recursos consumidos por todos los pacientes de ese diagnóstico y hospital, así como el consumo total de todos los pacientes de dicho diagnóstico.

5. Definición del Catálogo de Prestaciones o productos (también denominada cartera de servicios) que pueden ofrecerse en un Servicio de Rehabilitación y Medicina Física para la correcta atención y tratamiento de todos y cada uno de los procesos asistenciales que sean atendidos. Las prestaciones definidas en el presente estudio están descritas en un trabajo anterior (6).

Con este catálogo, pensamos que se acotan prácticamente el 95% de las posibilidades reales que la actividad asistencial rehabilitadora emplea en los Servicios de Rehabilitación de la Comunidad Valenciana.

6. Definición y cuantificación del coste económico por cada una de las prestaciones ofertadas. Para este punto se ha realizado un estudio personal en el Servicio de Rehabilitación y Medicina Física testigo (Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva) (6), basado en un modelo de imputación de costes por centro de actividad.

Los pasos necesarios para la implementación del modelo son (7):

a) Identificación perfecta del organigrama del Centro/os, con claridad en cuanto a la responsabilidad y capacidad de control de cada nivel.

b) Definición de los Centros de actividad o coste y su clasificación:

c) Asignación de todos los costes que se generan en un Hospital o Centro Asistencial a un Centro de Actividad (CA) claramente identificado, es decir, deben imputarse a un CA y desde un Origen de coste claramente diferenciado.

E1 Servicio de Rehabilitación del Hospital se constituye en un Centro de Actividad Codificado a nivel de tres dígitos (CA3), constituido por dos Centros de Actividad Codificados a nivel de cuatro dígitos (CA4) diferenciados:

­ Servicio de Rehabilitación = 3.2.1.- Rehabilitación.

­ Rehabilitación: Consulta médica. Código = 3.2.1.1.

­ Rehabilitación: Fisioterapia. Código = 3.2.1.2.

d) Determinación de la Unidad Relativa de Valor (URV).

En razón del personal necesario, complejidad, y sobre todo tiempo de duración (variable más objetiva) de cada una de las actividades asistenciales que se realizan en el Servicio, se valora de forma estimada por arriba o por debajo de una Unidad, con lo que clasificamos de forma relativa cada actividad. (8, 9). El tiempo especificado está normalizado en el Plan Especial de Rehabilitación de la Comunidad Valenciana (4).

7. Aplicación del coste por prestación obtenido para cada una de las prestaciones o servicios realizados, en cada uno de los procesos analizados y clasificados según codificaciones CIE-9 MC.

Los diferentes productos ofertados en el catálogo de prestaciones se registran y de cada uno de ellos se detallan una serie de parámetros:

* Descripción producto: Descripción del producto, prestación o servicio referido al catálogo de prestaciones predeterminado y ya reseñado.

* Cantidad: Cantidad total de cada uno de los productos consumidos en cada proceso específico.

* Cantidad media: Cantidad media de cada uno de los productos consumidos en cada proceso específico. Resulta de dividir la cantidad total de cada producto (cantidad) entre el número de procesos de cada diagnóstico.

* Precio: Cantidad económica obtenida previamente, según modelo de imputación de gastos ya desarrollado, por la que se adjudica un coste a cada uno de los productos del catálogo de prestaciones.

Asimismo se añaden los precios determinados para otros productos no existentes en el catálogo propio del Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.

* Coste: Se refiere al coste total de cada uno de los productos según su precio establecido. Resulta de multiplicar el precio de cada prestación por el número total de dicha prestación o producto.

* Coste unitario: Se refiere a la parte proporcional del coste total de un mismo proceso que se consume en la atención sanitaria de cada uno de los procesos referidos a un mismo diagnóstico.

Resulta de dividir el coste total de cada producto (coste), entre el número total de procesos de un mismo diagnóstico. La suma total de todos estos costes unitarios de todas y cada una de las prestaciones consumidas nos dará el Coste Total Individualizado de cada proceso.

* Porcentaje unitario: Se refiere al porcentaje que supone el coste unitario de cada prestación sobre el total del coste de un proceso.

Resulta de multiplicar el coste unitario (coste unit.) por 100 y dividir por el coste total del proceso a estudio.

* Estancias: En caso de haber dado lugar a ingreso hospitalario se reseñan, independientemente, el número de días de ingreso o días de estancia hospitalaria en el apartado cantidad, la cantidad media de estancias con respecto al número de procesos del mismo diagnóstico (cantidad media), el coste de cada día de estancia hospitalaria en el hospital testigo 22.564 ptas. (precio), el coste total que suponen esas estancias (coste), la parte proporcional que supone el coste de estancias hospitalarias con respecto al número total de procesos de un mismo diagnóstico (coste unitario) y el porcentaje que ese coste de estancia supone con respecto al coste total de cada proceso individualizado.

Lógicamente, en caso de existir estancias hospitalarias, el coste total del proceso se incrementará en razón de la suma al coste total individualizado de cada proceso del coste unitario que supone dicho ingreso hospitalario.

Es importante tener en cuenta, en este punto, que en las diferentes prestaciones de los distintos procesos aparecen algunas que no se encuentran especificados y valorados en el Catálogo de Prestaciones definido para los Servicios de Rehabilitación. Son servicios o prestaciones que se realizan en otros Centros de Actividad pero que tienen un valor intrínseco al intervenir como parámetro básico de actividad en la asistencia de algún o algunos de los procesos estudiados.

Nos estamos refiriendo a la actividad realizada por los Servicios de Diagnóstico por la Imagen y Laboratorio-Análisis, así como ciertas pruebas que se realizan en Centros Concertados al no ofertarlas en algún o algunos hospitales.

También el material ortoprotésico prescrito por el médico rehabilitador y utilizado en un proceso concreto se ha cuantificado de una manera especial, en concreto según precios vigentes en el Catálogo General de Material Ortoprotésico, en concreto el referido a julio de 1993 (10).

Para la valoración económica de las prestaciones de análisis-laboratorio y diagnóstico por la imagen se han utilizado los costes obtenidos por esos Centros de Actividad en el Hospital de Xàtiva, para el año referido al estudio (1994), y obtenidos según el mismo modelo de imputación de costes definido anteriormente. Como prestaciones fundamentales se especifican:

Radiografías de raquis (serie): 1.568 ptas. Radiografías de articulaciones: 1.568 ptas. Radiografías serie ósea: 4.704 ptas. Tomografía Axial Computerizada (TAC): 5.478 ptas. Ecografía: 3.920 ptas. Hematología básica: 1.054 ptas. Bioquímica básica: 4.272 ptas. Orina: Sedimento y anormales: 437 ptas. Cultivo de orina: 729 ptas. Estudio líquido céfalo-raquídeo: 614 ptas. Estudio líquido sinovial: 614 ptas. Electrocardiograma: 575 ptas. Estudio electroneurofisiológico: 8.423 ptas.

Con respecto al estudio electroneurofisiológico han aparecido algunos problemas en el momento de incidir su coste económico en el proceso. Existe una variabilidad importante entre cada una de las prestaciones del catálogo ofertado por el Servicio de Neurofisiología Clínica y, solo aparece una posibilidad en el CDPR. Así, un estudio básico, que incluya electrodiagnóstico de detección (EMG) y de estímulo-detección (EMG-ENG), con estudio del tipo de patrón de unidades motoras, características de la unidad motora, presencia o no de denervación y/o reinervación,... (EMG); estudio de velocidad de conducción motora y/o sensitiva,... (ENG), se valora en 8.423 ptas. Un estudio de velocidad de conducción nerviosa, motora y/o sensitiva exclusivamente, se valora en 6.623 ptas. Estudios más complejos y que precisan de un aparataje y material más sofisticado, así como mayor tiempo del médico especialista explorador, tienen costes más elevados. Así, un estudio de fibra aislada (estudio Jitter) se valora en 22.460 ptas. Entre ambos extremos se encuentra el estudio de nervio facial (EMG, ENG y estudio de reflejo trigémino-facial), valorado en 9.272 ptas. y una prueba de estimulación repetitiva (miastenia) valorada en 10.597 ptas.

El estudio electroneurofisiológico de un problema radicular puede ser simple (EMG-ENG), valorado en 7.948 ptas., o incluir el estudio del reflejo H o estudio del arco reflejo, con un incremento de coste pues está valorado en 9.272 ptas.

El coste de ciertas pruebas especiales, realizadas fuera del hospital testigo, en Centros Concertados y/o en otros hospitales de la red pública, se definieron en razón del valor económico aceptado y facturado por la Consellería de Sanidad Valenciana durante el año 1994. Así, definimos como prestaciones fundamentales:

Resonancia Magnética (RM): 45.000 ptas. Arteriografía: 42.320 ptas. Densitometría (doble fotón): 10.580 ptas. Termografía de infrarrojos (teletermografía): 15.000 ptas. Gammagrafía: 40.000 ptas. Microinmunología: 29.577 ptas.

La sesión de logoterapia no estaba especificada de ninguna forma en el momento de la realización del estudio, por lo que se adoptó una tarifa acorde al mínimo del coste en diversos centros privados consultados, que oscilaban entre 2.500 y 4.000 ptas. Se valoró el coste en 2.500 ptas.

En los procesos en los que existió algún ingreso hospitalario, en camas consideradas como propias o adjudicadas claramente al Servicio de Rehabilitación, se añade el coste de hospitalización por día, tomando como patrón el coste en el hospital testigo del estudio (Hospital de Xàtiva), es decir, 22.564 ptas. Según el número de estancias hospitalarias se obtiene un coste añadido al proceso.

Otro punto a considerar es la inclusión del parámetro «interconsultas», especificado y valorado independientemente en el catálogo de prestaciones del Servicio de Rehabilitación de Xàtiva, como una revisión o consulta sucesiva más, al no estar especificado como tal en el Conjunto de Datos de Procesos de Rehabilitación (CDPR).

8. Obtención del coste medio por proceso específico. En este punto, y tras tratamiento informático, se obtiene el coste de todos y cada uno de los procesos completados y codificados, según diagnóstico principal, en cada uno de los Servicios de Rehabilitación incluidos en el estudio.

El tratamiento informático de este punto se realiza a partir de la utilización del programa de hojas de cálculo Lotus 1.2.3 Versión 5 (V5). En dicha hoja de cálculo están establecidos los diferentes precios de todos los productos que pueden consumir los usuarios durante el proceso de rehabilitación.

En esta hoja de cálculo se introducen los reportes generados por el programa Dbase III Plus y se obtiene el coste por diagnóstico y hospital y el coste medio de dicho diagnóstico en el ámbito total del estudio de la Comunidad Valenciana.

De cada diagnóstico concreto se obtiene la media del coste de cada uno de los procesos, con lo que se obtiene el coste medio por proceso.

Este dato nos va a servir como indicador del coste de cada proceso en los Servicios de Rehabilitación y Medicina Física de la Comunidad Valenciana.

La identificación de los distintos Servicios de Rehabilitación del estudio (tabla II) se ha realizado mediante un código específico, correspondiente a la codificación oficial utilizada por la Dirección para la Gest ión de la Asistencia Especializada de la Consellería de Sanidad y Consumo de la Generalitat Valenciana:



TABLA 1I. Ubicación de los Serv. de Rehabilitación analizados.



CÓDIGO HOSPITAL

1101 Hospital de Vinaroz

1102 Hospital General de Castellón

1150 Hospital Provincial de Castellón

2101 Hospital de Sagunto (Valencia)

2102 Hospital Arnau de Vilanova de Valencia

2104 Hospital de Requena (Valencia)

2106 Hospital Dr. Peset Aleixandre de Valencia

2107 Hospital Clínico Universitario de Valencia

2109 Hospital San Francisco de Borja de Gandía (Valencia)

2110 Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva (Valencia)

2115 Hospital de Rehabilitación (Complejo Hospital Universitario La Fe de Valencia)

2150 Hospital General Universitario de Valencia

3101 Hospital Marina Alta de Denia (Alicante)

3102 Hospital de Villajoyosa (Alicante)

3103 Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy (Alicante)

3104 Hospital de Elda (Alicante)

3105 Hospital General de Alicante

3107 Hospital de Elche (Alicante)

3108 Hospital Vega Baja de Orihuela (Alicante)

3110 Hospital Clínico de San Juan de Alicante

Hay que especificar que en algunos códigos de identificación de Centros, se incluye la actividad correspondiente a los Servicios de Rehabilitación y Medicina Física nombrados y la de las Secciones de Rehabilitación de los hospitales considerados como Complementarios en el momento de la realización del estudio. Éste es el caso de:

­ 1102 - Hospital General de Castellón: incluye la actividad del Hospital La Magdalena.

­ 2102 - Hospital Arnau de Vilanova de Valencia: incluye la actividad del Hospital Dr. Moliner de PortaCoeli (Valencia).

­ 2110 - Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva: incluye la actividad del Hospital General de Onteniente.

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