Apuntes de Ortopedia: Manejo del paciente politraumatizado



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Apuntes de Ortopedia: Manejo del paciente politraumatizado





  • Definición de politraumatizado

    • Lesiones en áreas del cuerpo, cambios hemodinámicos orientados al shock, daño orgánico, puede poner en peligro/riesgo la vida del paciente, afección sistémica.

    • Los pacientes politraumatizados muchas veces son resultado de accidentes de alto impacto/energía.

    • Palabra clave: energía.

  • Se puede definir politraumatismo de varias maneras diferentes dependiendo de la especialidad que se trate. El principio bajo el cual se basa la clase es el curso ATLS (Advanced Trauma Life Support), desarrollado en 1980 en los Estados Unidos por el Colegio Americano de Cirujanos. Debido a la mala atención por parte de paramédicos y médicos de atención primaria en casos de politraumatismo.




  • Hora dorada en trauma: son las primeras horas donde el personal médico puede hacer una diferencia por el paciente.




  • Tres momentos en los que se mueren los pacientes:

    1. Accidente: por cualquier cosa que cause muerte instantánea. Se puede prevenir mediante mejores sistemas de seguridad (bolsas de aire, cinturones de seguridad).

    2. Horas después (2-3): se mueren de hemorragia, TCE, ruptura de vísceras (si son sólidas usualmente hay hemorragia), los pacientes inconscientes se pueden asfixiar más fácilmente con la lengua porque esta se va para atrás (esto se puede evitar mediante la colocación adecuada del mentón y posición adecuada de lado y podría sobrevivir). Esto es importante porque hay que tomar las medidas básicas (evaluar y restituir vía aérea).

    3. Días o semanas después.




  • Si se decide ayudar en casos de accidentes es importante identificarse, lo cual debe hacerse con seguridad.

    • Es importante darle vuelta en bloque al paciente (como una unidad).




  • Transformación de energía cinética en estática. En los traumas, aunque los cuerpos no toquen nada los órganos sufren a partir de los frenazos súbitos.

  • E = ½ mv2; cada vez que la velocidad aumenta linealmente, la energía aumenta geométricamente. En cambio la masa no porque si esta aumenta linealmente, la energía aumenta linealmente y no hay progresión.

  • Energía producida por altura (potencial) E=mgh; mientras más alto se esté mayor será la energía. La progresión de energía en este caso es lineal porque en la fórmula no hay nada al cuadrado.

  • Riesgo en ciclistas: no usar casco puede llevar a desenlace de trauma craneoencefálico.




  • ATLS tiene 3 fases:

    1. Evaluación inicial: va paralela a la fase de resucitación -> ABCDE. Se estructuró de esta forma para que fuese lo más sencillo.

      • Airway (vías aéreas – columna cervical): lo que más rápido puede matar a un paciente de acuerdo al tiempo es la asfixia, en el mejor de los casos puede durar 5 minutos y la muerte cerebral empieza entre 5 – 8 minutos. Las vías aéreas implica el tubo por el cual entra el aire, no implica pulmones; solamente que los tubos por los cuales entra el aire estén patentes. Hay que tener control de columna cervical porque cuando un paciente se ahoga la lengua una de las maniobras para mejorar esto es la la maniobra “jaw thrust” que es la elevación de la mandíbula y si el paciente tiene lesión cervical, al hacerle esto se puede producir tetraplejía en un paciente si es que ya no tenía una lesión previamente. El control de la columna cervical se hace mediante tracción de la cabeza desde la mandíbula en línea con la columna. Por eso es que si el paciente está de lado hay que colocarlo de lado y los dedos entran en la mandíbula y ahí haciendo tracción se alinea y se debe mantener la tracción para que de esta forma ninguna lesión se empeore. El control de la columna cervical es tan importante como las vías aéreas. Si el paciente puede hablar entonces indica que está respirando. Realmente toda esta evaluación se hace de forma rápida y simultánea; la que dura más usualmente es la E de exposure. La mejor forma de evaluar las vías aéreas en un paciente que se encuentra en la calle tirado hay que preguntarle si está bien o no para saber si hay consciencia, si el paciente habla eso indica que hay entrada y salida de aire por las vías aéreas.

      • Breathing: respiración. Este aspecto implica ventilación y que la sangre se oxigene en los pulmones por lo que se va al resto del cuerpo oxigenada. Si la sangre no se puede oxigenar en los pulmones no importa si las vías aéreas están funcionando entonces si hay neumotórax no hay forma de que haya un intercambio entre sangre y aire.

      • Circulation: circulación – hemorragia.

      • Disability: discapacidad neurológica. La escala de coma de Glasgow tiene 15 puntos y evalúa 3 aspectos (motor, verbal, apertura ocular). El problema es que debido a que hay poco tiempo se evalúan 4 parámetros principales.

        1. Alerta

        2. Responde a estímulos verbales

        3. Responde a estímulos dolorosos

        4. Si no responde

      • Exposure: exposición. Usualmente es la que más dura.




    1. Resucitación




    1. Evaluación secundaria




  • Maniobras

    • Airway: los dedos deben colocarse en las ramas horizontales de la mandíbula para poder halar. Si el paciente está acostado hay que halar hacia el techo porque se debe traccionar la columna cervical para evitar problemas. En el momento que se traccione, hay que levantar un poco el mentón para que se abra la vía aérea. Antes los paramédicos tenían un imperdible y si el paciente estaba inconsciente atravesaban el imperdible por la lengua para evitar que el paciente se muriera, pero luego empezaron a demandar a los paramédicos y esto ya no se realiza. Actualmente, en trauma en los Estados Unidos mucha gente se muere porque la mayoría de los hospitales cerraron sus unidades de trauma debido a la alta cantidad de demandas.




    • Breathing: tiene que ver con el intercambio y los pulmones.

      • Neumotórax a tensión: corazón desplazado, tráquea desplazada, ingurgitación del tórax, expansión del tórax disminuida, ruidos respiratorios disminuidos.

        • Tráquea 

        • Expansión 

        • Percusión 

        • Sonidos respiratorios 

        • Venas 




    • Circulación: es crucial y es la primera en la que realmente le toca a la especialidad de Ortopedia. ¿Cuál es la lesión ósea o fractura que más puede sangrar? La pelvis, si la lesión es cerrada puede sangrar hasta 2-3 litros lo cual ya es suficiente para que alguien se muera y si es abierta…(nunca lo dijo).




    • Discapacidad neurológica: alerta, responde a estímulos verbales, responde a estímulos dolorosos o no responde. Cuando la cabeza se mueve hacia delante y atrás y como el cerebro está medio suspendido por lo que puede suceder que haya pacientes que desarrollen tempranamente un hematoma epidural y tardíamente un subdural.

      • 28% caídas

      • 20% accidentes de tráfico

      • 19% golpe contra algo

      • 11% assault

      • 9% desconocido




    • Exposición: desvestir al paciente. Esto es importante porque usualmente los cuartos de urgencias tienen temperaturas frías y muchas veces no se desviste al paciente por lo cual no se perciben lesiones importantes. Hay que cubrir a los pacientes rápidamente debido al frío y puede que desarrollen hipotermia porque muchas veces pueden venir en shock y esto empeoraría la situación.


Trauma musculoesquelético

Dentro del politrauma, usualmente no mata al paciente pero es bien frecuente. Rara vez pone en peligro la vida del paciente. Este es uno de los pocos casos donde el hueso se debe olvidar y hay que enfocarse en ABCDE.



  • Swelling

  • Tenderness

  • Burns

  • Lacerations

  • Deformities

  • Contusions

  • Abrasions

Si hay lesión M-E severa es seguro que hay otro órgano lesionado. Dentro de la evaluación primaria (ABCDE), la resucitación va paralela a esta. La única parte donde se involucraba Ortopedia era la C (circulation). En la evaluación secundaria se puede hacer presión directa sobre una herida sangrante o inmovilizar la fractura lo cual tiene varios objetivos como evitar daño a tejidos blandos, controlar dolor y de la hemorragia. Dentro del hueso hay sangre por lo que si se inmoviliza se hace un control de la hemorragia. Se puede inmovilizar con distintos objetos, inclusive si hay un MI sano se inmoviliza el otro colocando una almohada entre ambos para evitar daño de relieves óseos.


Metas de inmovilización de fracturas

  1. Controlar hemorragia

  2. Aliviar dolor

  3. Prevenir daño a tejidos blandos


Concepto importante: hay que inmovilizar temprano pero no se debe retrasar la resucitación. Cada minuto que no esté SOP hay más riesgo de morirse y el paciente no se morirá debido a la fractura. No se debe retrasar la resucitación.
¿Cuándo tomar las radiografías?

  • Lo determina la condición del paciente, el paciente debe estar estable. Si no está estable entonces NO SE TOMAN.

  • Si el paciente tiene alteraciones hemodinámicas importantes y no se ve sitio de sangrado entonces hay que pensar en pelvis.


Evaluación secundaria
Esta es la parte en la que uno va desde el pelo hasta las uñas de los pies. En esta se evalúa al paciente con calma. Para que podamos llegar a una evaluación secundaria el paciente tiene que estar estable, inclusive a veces se hace después que el paciente salió del quirófano porque previo a la cirugía estaba tan inestable que no era posible llevar a cabo la evaluación secundaria.
En la evaluación secundaria vamos a ver los detalles más relevantes de la historia, qué fue lo que pasó, dónde pasó. Muchas veces es importante preguntarle a los paramédicos. En ocasiones ha ocurrido que los pacientes vienen traidos por los paramédicos en una camilla, lo pasan a una camilla del hospital y no hay una gota de sangre, y los que lo atienden en el cuarto de urgencias suponen que el paciente no está sangrando, pero resulta que a los minutos empieza a deteriorarse todo su sistema hemodinámico. Resulta que si le preguntamos a los paramédicos ellos dicen que lo sacaron de un charco de sangre donde estaba tirado, lo que pasa es que cuando lo pasaron a la ambulancia le cambiaron la ropa y por estar todo el tiempo boca arriba la lesión principal era en la espalda y la misma quedó taponada, como nadie le dio vuelta para verle la espalda nadie se dio cuenta que tenía una lesión seria penetrante en la espalda.

Dentro de la historia se utiliza la mnemotecnia AMPLE. Donde:



  • A: Alergias.

Es importante conocer esta información para saber que medicamentos no le podemos dar. Como sabemos a todo paciente politraumatizado se le va a poner antibióticos por las lesiones que tiene, y los que más se usan son derivados de penicilina, pero si el paciente es alérgico podriamos inducir un shock anafiláctico lo cual empeora al paciente.

No a todos los pacientes se les pone analgésicos, ya que si están inconscientes prácticamente no necesitan analgésicos.




Es relevante saber los medicamentos que toma regularmente el paciente porque si le administramos un medicamento podría tener interacción con uno que ya esté tomando. Además, es importante porque nos podemos encontrar con un paciente que está anticoagulado por patología previas como una fibrilación auricular o una embarazada con un síndrome antifosfolípido.

El signo más temprano de shock hipovolémico es la taquicardia, y si alguien está tomando un beta bloqueador no habrá taquicardia. Veremos al paciente pálido, sin embargo su frecuencia cardiaca estará normal, por eso es importante saber si estaba tomando beta bloqueadores.




  • P: lesiones pasadas (past injuries) o embarazo (pregnancy)

Las lesiones pasadas son relevantes, porque por ejemplo estamos ante un paciente que tuvo una herida y se cortó la arteria radial y los cirujanos vasculares cuando una de las dos arterias se lesionan en un paciente politraumatizado que requiere muchas atenciones la ligan porque tiene la cubital que le va a dar el arco completo, o visceversa, si la cubital esta cortada la radial le va a dar el arco completo, pero si el paciente hace 3 años tuvo una herida similar y en dicha ocasión el vascular decidió eso mismo, entonces 2 horas después el paciente sin mano. Por eso si el paciente tiene cicatrices que llamen la atencion hay que preguntar por eso. Hay que preguntar por todo tipo de cirugía.

En cuanto al embarazo , es importante ya que se puede ver comprometida la vida del producto. Eso lo que va a hacer es que estemos lidiando con dos pacientes. En politrauma enseñan que debemos lidiar con dos pacientes y lo que necesitamos es mantener en la madre aquello que pueda sostener al hijo, pero también se enseña que hay una prioridad y es la mamá. Sin mamá no hay bebé.




  • L: última comida (last meal)

La última comida es importante porque si el paciente necesita una intervención quirúrgica tiene que tener cierto tiempo de ayuno para que pueda ser intervenido, por lo tanto si comio hace poco tiempo quizás no se le pueda operar. Sin embargo si estamos ante un paciente politraumatizado que comio hace poco tiempo y hay que operarlo igual se le opera, lo importante es tomar las precauciones. Entonces la respuesta correcta es que no importa si no tienen ayuno, lo que hay que tomar es las precauciones, por ejemplo si comió se le debe poner un una sonda e inflar el balón de manera tal que si regurgita nada puede pasar a la vía aérea.


  • E: Eventos (events) o ambiente (environment)

Si sabemos como se dio el evento podemos recrear los golpes que se dieron en el paciente. Por ejemplo, se da un accidente de alta velocidad; una de las personas que iba en el auto se baja caminando tranquilamente, pero una de las personas que iba en el carro quedó muerta. Para el personal médico es importante saber que una persona quedó muerta en el accidente por la energía involucrada en el mismo. A pesar de que este paciente pudo llegar solo y caminando al cuarto de urgencias, pero si sabemos que murió alguien entonces podemos sospechar de lesiones graves como una ruptura traumática de la aorta que se va disecando, donde el paciente primero estará bien sin embargo a las dos horas se desploma y muere, porque el aneurisma disecante de la aorta llega un momento en donde la aorta se sopla como si fuera un globo y se rompe.

¿Qué vamos a hacer?


  • Desvestir evitando la hipotermia.

  • Estabilizar las lesiones que pongan en peligro la vida.

  • Buscar lesiones ocultas

Lesiones ocultas

Son muy importantes. Por definición son aquellas heridas o lesiones que exteriormente no se ven. En nuestra evaluación primaria o secundaria no las detectamos pero están ahí. El elemento más valioso con que contamos para diagnosticar una lesión oculta es el examen físico apropiado. Se ha escuchado decir a buenos doctores que la mayor parte de los errores que han cometido no ha sido por falta de conociemiento, sino por falta de un buen examen físico. Debemos tener cuidado con guiarnos por los diagnósticos de los médicos previos, siempre debemos preguntar al paciene y además hacer el examen físico. Siempre examina al paciente.





  • Las radiografías

Aparte que deben ser tomadas cuando se necesiten y estar dirigidas por los hallazgos. Siempre debemos tener una articulación por arriba y una articulación por debajo de la lesión. Es decir, si el paciente tiene una fractura aparente de tibia, debemos tener una radiografía donde se vea el tobillo y una radiografía donde se vea la rodilla.

Siempre debemos obtener dos vistas, que se llaman ortogonales, a 90° una de otra. En el caso de politrauma por la posición del paciente a veces no puede ser una verdadera AP y lateral, así que en estos casos no se puede ser tan exquisito.
¿Qué lesiones ponen en peligro la vida?

Lesiones pélvicas, hemorragias arteriales importantes, síndrome de aplastamiento.


  • Fijaciones externas en dos huesos

Esto indica que el paciente aparentemente es un paciente politraumatizado que requirió fijaciones externas para mantener inmovilizada fracturas. Esto es lo que se llama control de daños.

Un paciente que tiene múltiples lesiones, inmovilizado y con capacidad de poder moverse, eso significa que si el paciente requiere ser llevado al salón de operaciones múltiples veces las fracturas no se van a mover, porque las fracturas están fijas. Entonces, en vez de ponerle una férula que hay que quitarsela cada vez que se moja y que al quitarsela el hueso se mueve, entonces con fijaciones externas permite que haya mayor movilización, que no haya mayor sangrado a nivel del hueso, que no haya daños de tejidos blandos.
Las hemorragias arteriales no son tema de ortopedia. Pero es importante la cantidad de sangre que se puede perder con las fracturas de algunos huesos:


  • Fémur: 2 a 3 litros

  • Cavidad pélvica: por lo regular más de un litro por la forma que tiene la cavidad pélvica, como un cono truncado.



  • Shock severo

Al hablar de shock no podemos decirlo subjetivamente, hay una forma de decirlo de manera objetiva. Para la clasificación podemos recordar los puntajes que se llevan en tenis (15-30-40), similar al porcentaje de sangre que se pierde en las clases de los shocks.

http://www.monografias.com/trabajos90/diagnostico-estados-shock/image005.jpg

Cada uno de estos grados nos va a dar también la clinica del paciente lo cual es muy importante. Por ejemplo, podemos encontrarnos con un paciente que está diciendo muchos improperios y nadie lo quiere atender, pero debemos recordar que el paciente en grado 3 o 4 puede estar confundido y letárgico y esta manifestación no se diferencia para nada de un paciente borracho. Es nuestra obligación determinar que este paciente no está en shock.


Como vemos la frecuencia cardiaca es lo primero que va subiendo, la presión arterial se mantiene normal hasta la el grado 3. Asi es que el pulso es el que más nos va ayudar. La persona que dona sangre manifiesta los síntomas de shock clase 1.
¿Cómo manejar sangrados?
Cuando hay sangrados, se debe coaptar con presión directa. Los torniquetes no se deben usar porque al usarlos no tenemos ningún control de la presión que estamos ejerciendo y la estamos ejerciendo sobre un área de superficie muy pequeña. En el salón de operaciones para reemplazo de rodilla se usa un torniquete, en el cual la pierna queda sin sangre por 60 minutos, pero es un torniquete ancho y que está graduado electrónicamente por lo tanto no nos pasamos más allá de lo que se debe.
Dentro de las lesiones que ponen en peligro la extremidad y la vida (ambas a la vez) están el síndrome compartimental.

Síndrome Compartimental

Una de las lesiones más severas que ponen en peligro la extremidad es el síndrome compartimental o compartamental.



Lo que sucede es que hay un aumento de presión por alguna razón adentro del compartimento, esto puede ser por sangre, por ejemplo una fractura cerrada tiene mucho más probabilidades de desarrollar un síndrome compartimental porque no tiene para donde irse la sangre. Esto lleva a isquemia de los nervios y los músculos y con ello a necrosis.
A pesar de la presión que se genera en el compartimento las arterias mantienen su calibre gracias a la pared muscular de las mismas, las venas en cambio se colapsan; entonces va a seguir pasando sangre pero no va a a regresar y el problema empeora porque no hay retorno venoso y la presion dentro del compartimiento aumenta cada vez más y todo lo que está en el compartimento se va a necrozar. Si la isquemia ha pasado mucho tiempo va a producir síntomas. El principal síntoma que va a tener un paciente con síndrome compartimental es un dolor que es muy superior al dolor que debería sentir el paciente. Por ejemplo, si el paciente tiene una fractura de tibia que le duele exageradamente debemos sospechar de un síndrome compartimental, ya que las fracturas de tibia no duelen mientras están tranquilos, pero en el síndrome compartimental el paciente tiene un dolor desmedido. Empiezan a desarrollar parestesias o paresias, persiste el edema el cual incluso se hace turgente, deja de ser un edema blando y pasa a ser duro.
Si el paciente viene de otro sitio con vendajes o yesos, lo primero que hay que hacer es liberar cualquier compresión que haya porque muchos de los pacientes vienen de otros hospitales y en el camino se edematizaron y vienen con lo que parece ser un síndrome compartimental.
Siempre hay que sospecharlo en pacientes que tengan lesiones en piernas y antebrazos, porque son los lugares más comunes donde se desarrollan síndromes compartimentales.
La pierna tiene 4 compartimentos: un compartimento anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo. Si sabemos que músculos se encuentran en cada compartimento podemos hacer un examen selectivo, si pienso en el flexor del hallux y al extenderlo el paciente se queja de mucho dolor entonces el compartimento (posterior profundo) donde pasa el flexor del halux está comprometido con el síndrome compartimental.
Cuando ya el síndrome está instaurado lo que se hace es el tratamiento definitivo que consiste en una fasciotomía. Al hacer una fasciotomía hacemos un corte desde la rodilla hasta el tobillo y abrimos prácticamente todos los compartimentos, al abrir y crear una puerta de salida de la presión y del líquido, va a desaparecer la presión y el paciente no perderá la pierna. Si se deja que un síndrome compartimental continue el paciente muy seguramente va a perder la función y hasta puede perder la pierna.
En el caso del miembro superior por mucho tiempo se habló de dos compartimentos, el dorsal y el volar. Pero hoy se habla del compartimento volar profundo, volar superficial, del dorsal y del compartimento del grupo móvil del hallux.
Es importante entender porqué no se puede liberar la presión dentro del compartimento. Para eso debemos tener presente el contenido de la extremidad, por un lado contiene el hueso, la membrana interósea y en el borde de los compartimentos encontramos fascia la cual es inelástica y tiene una capacidad mínima de distenderse, así que solo tolera un poco del volumen que aumenta, pero cuando ese volumen aumenta demasiado aumenta la presión.
La fasciotomía se indica cuando tenemos hallazgos clínicos inequívocos, es decir cuando hay datos muy evidentes, como tener la presión (la presión dentro de los compartimentos se puede medir pero nuestros hospitales no tienen el aparato) dentro del compartimento 15 a 20 mmHg cerca de la presión diastólica sanguínea; por ejemplo, si mi presión diastólica sanguínea es de 75 mmHg y mi presión dentro del compartimento es de 60 mmHg ya es una indicación de fasciotomía, si mi presión dentro del compartimento fuese de 30 mmHg aún no sería indicación para la fasciotomía porque la diferencia con respecto a la presión diastólica es superior a 20 mmHg. Si el paciente estuviese hipotenso con una presión diastólica de 40 mmHg, solo necesitaría tener una presión dentro del compartimento de 20 mmHg para que se le indicara una fasciotomía.
Además, también está indicado la fasciotomía en los siguietes casoso:

  • Si en cada evaluación que le realizamos al paciente (las evaluaciones pueden ser cada 30 minutos o cada hora) sintamos que aumenta la presión en la extremidad.

  • Si es un paciente de alto riesgo en el que no podemos esperar que pasen las 4 o 5 horas de evaluación.

  • Paciente con más de 6 horas de isquemia debe ir directo a la fasciotomía, no debe esperarse.

  • Si la lesión inicial tiene un alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental.

Hay una contraindicación muy importante de la fasciotomía es que el síndrome compartimental no se haya diagnosticado.
Una causa muy común de síndrome compartimental es por mordedura de ofidio. Si recibimos un paciente con mordedura de ofidio de hace 48 horas y con una historia clara que nos permita decir que al paciente se le instauró el síndrome compartimental hace alrededor de 48 horas; a esas alturas no se va a ganar nada realizandole la fasciotomía al paciente y si la realizo lo único que voy a generar es una puerta de entrada a los microorganismos al tejido necrótico. A este paciente no se le amputaría la pierna porque él va a recuperar un poco. Además, los pacientes de las regiones del interior prefieren conservar su pierna y caminar con discapacidad.

Preguntas


  • ¿Se puede inmovilizar el cuello de un paciente con una toalla?

Sí se puede. Deben hacerlo dos personas, una debe realizar la elevación de la mandíbula mientras la otra coloca la toalla, pero además de colocar la toalla el que la pone debe saber que esa no es una inmovilización suficiente para impedir una movilidad de la columna, así es que para soltar al paciente siempre es mejor colocar un collar de fijación que pemite una inmovilización más estricta.


  • Si ocurre un accidente y el conductor queda atrapado dentro del vehículo cómo hago para inmovilizarlo y sacarlo.

Los sistemas de técnicos de urgencias médicas deben tener dos tablas de columna, llamadas tablas espinales, una es larga y otra corta. La corta es para el segmento superior del cuerpo, es decir que si el paciente está sentado le paso la tabla corta por detrás y en ella le amarro la cabeza y el tronco y entonces se procede a sacarlo teniendo en cuenta que en ese momento las piernas si son móviles, al sacarlo entonces se coloca la tabla corta sobre la tabla larga.


  • ¿Se puede usar el esfigmomanómetro para realizar un torniquete a un paciente?

Si se puede utilizar ya que el esfigmomanómetro tiene una banda ancha y funciona muy parecido al torniquete que sse utiliza en el salón de operaciones. Lo único que debemos hacer es mantener la presion del esfigmomanómetro 50 mmHg por arriba de la presión sistólica del paciente y con ello estaremos obliterando la arteria.


  • Si tengo sospechas de que un paciente puede desarrollar síndrome compartimental que medidas puedo llevar a cabo para que no siga progresando.

Se debe vigilar al paciente cada 30 minutos y se le eleva la extremidad 20°, con este ángulo se permite el drenaje venoso sin interferir con la irrigación. Si lo elevas totalmente va a drenar la sangre pero no se asegura una completa irrigación y puede desarrollar isquemia. En las evaluaciones se puede medir la circunferencia de la extremidad siempre en el mismo punto, para saber si en cada evaluación está aumentando o no. Esto es muy dependiente del evaluador y la responsabilidad de realizar una fasciotomía debe recaer en alguien que sepa acerca de esto.

Bibliografía




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