Asignatura: 1974 – Patología Médica de la Drogadicción Curso: Optativa



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Asignatura: 1974 – Patología Médica de la Drogadicciónlogo

Curso: Optativa


Dpto. Medicina Clínica

Área de Psiquiatría









PATOLOGÍA MÉDICA DE LA DROGADICCIÓN

CASOS CLÍNICOS


APELLIDOS: NOMBRE:

Nº MATRÍCULA:

Remitir en formato PDF a b.perez@umh.es, indicando 1974 - Casos clínicos en el Asunto del correo, antes del día 10 de junio.


CASO Nº 1


Acude a consulta un hombre de 45 años, derivado por su médico de Atención Primaria y acompañado por su esposa. Dice desconocer el motivo por el que se le remite a una Unidad de Alcohología. Niega tener problemas relacionados con el consumo de alcohol, que considera normativo aunque reconoce que precisa beber cada vez más cantidad, para alcanzar el mismo efecto placentero. La esposa considera que el consumo interfiere en sus actividades laborales y en la relación familiar, incumpliendo deberes laborales y con una importante reducción de sus actividades habituales laborales y de ocio. Le preocupa viajar con él en el coche porque, a menudo, conduce bajo los efectos del alcohol, aunque el paciente considera que no le afecta. Reconoce utilizar el consumo de alcohol como medio para disminuir la ansiedad (presenta antecedentes de Trastorno por Ansiedad Generalizada) y que suele beber más de lo que inicialmente tiene previsto, para calmar los nervios. Rechaza la abstinencia como objetivo terapéutico.


  1. ¿Qué criterios diagnósticos presenta el paciente, en relación a un posible Trastorno por Consumo de Alcohol?

  2. ¿En qué fase o estadio de cambio se encuentra el paciente?

  3. ¿Considera que el perfil del paciente es adecuado para un programa de consumo controlado? Razone su respuesta.

  4. En su opinión, ¿cuál debería ser la actitud terapéutica inmediata, a seguir en este caso?



CASO Nº 2


Una mujer de 38 años, con antecedentes de distimia, acude a consulta por presentar un consumo de cocaína de 0.5 gr./día, con una frecuencia de 4-5 días a la semana. En relación a su distimia, la paciente nunca ha seguido un tratamiento regular; como máximo, 1-2 meses con Escitalopram 10 mg., prescrito por su médico de Atención Primaria, con abandono precoz por falta de respuesta. Desde hace 5 años consume cocaína que, si bien inicialmente se restringía a actos sociales, en breve fue utilizada como un medio de afrontar su bajo estado de ánimo. El consumo de cocaína siempre se realiza conjuntamente con alcohol, con una ingesta diaria de 6-8 UBEs. Como tratamiento en su primera consulta en Unidad de Conductas Adictivas, se le prescribe exclusivamente tratamiento farmacológico, consistente en Olanzapina 10 mg./24 h. y Topiramato 100 mg./12h.


  1. ¿Considera adecuada la prescripción de Olanzapina y de Topiramato en este caso? Justifique su respuesta.

  2. ¿Cree que debería prescribirse algún otro fármaco?

  3. ¿Cuál sería su propuesta terapéutica?

CASO Nº 3


Varón de 25 años, que refiere aparición súbita de estado de ánimo depresivo en la última semana, llegando a presentar ideación autolítica sin planificación de acto suicida. Hasta ese momento, su estado de ánimo siempre ha sido eutímico y no presenta ningún antecedente psiquiátrico. Refiere hipersomnia -llega a estar casi un día entero durmiendo- con sueños vívidos y de contenido desagradable, así como intensa fatiga, hiperfagia y disforia. Consumidor de 3-4 UBEs de alcohol/día y 0.5-1 gr. de cocaína, igualmente con frecuencia diaria durante los últimos dos meses, si bien refiere haber dejado de consumir ambas sustancias hace poco más de una semana.


  1. ¿Cómo actuaría para distinguir si el trastorno del ánimo que presenta el paciente es primario o inducido por el consumo o abstinencia de cocaína?

  2. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable en este caso?

  3. ¿Cuáles son los factores etiológicos principales en este cuadro clínico?

  4. ¿Qué actuación terapéutica plantearía en este caso?

CASO Nº 4


Es atendido en urgencias un varón de 62 años de edad, trasladado por el SAMU a solicitud de su esposa, por encontrarlo muy confuso. Desde hace un par de semanas, el paciente empezó a tener problemas de estabilidad en la marcha y, en los últimos días, lo perciben bradipsíquico y muy somnoliento. Historia de consumo abusivo de alcohol de más de 30 años de evolución, con distintos intentos fallidos de tratamiento. En los últimos dos meses prácticamente no come nada y mantiene un consumo de 3-4 litros de cerveza al día y una botella de vino. En la exploración se le percibe confuso e inatento, observándose igualmente ataxia, nistagmo y paresia del VI par.


  1. ¿Qué síntomas y datos reflejados en la anamnesis orientarían el diagnóstico en mejor medida?

  2. ¿Qué patologías o situaciones clínicas pueden haber producido este cuadro?

  3. ¿Qué tratamiento instauraría?

  4. ¿Cuál sería el pronóstico de este caso?



CASO Nº 5


Mujer de 34 años, consumidora de heroína fumada (0.25 gr/día) desde hace 5 años y con consumo de 1-2 UBEs/día de alcohol y, ocasionalmente, cánnabis. No presenta patologías físicas de interés. Nunca ha tenido un tratamiento previo para abandonar el consumo de sustancias. Desempleada de larga duración, vive sola y sin apoyo socio-familiar y con escasos contactos personales. Ocasionalmente ha tenido ideas autolíticas, sin que haya presentado planificación ni conductas suicidas hasta el momento actual. Desea iniciar tratamiento para cesar el consumo de heroína, si bien no se plantea abandonar el consumo de alcohol ni de cánnabis.


  1. ¿Cuál sería su primera propuesta de tratamiento?

  2. En el caso de que decidiera realizar una desintoxicación en este caso, ¿qué métodos podría utilizar?

  3. En el supuesto de que la paciente rechazara su primera propuesta o ésta no obtuviera éxito, ¿cuál sería su segunda opción?

CASO Nº 6


Paciente varón, de 54 años de edad, que acude a Atención Primaria relatando síntomas propios de una gastritis. En la entrevista, se le pregunta por su consumo de alcohol y refiere ingesta diaria de entre 8 y 12 UBEs, sin percibir problemas asociados por este consumo y considerándolo una cantidad “normal”, que asocia a la costumbre social. Este patrón de consumo solo se modifica en las ocasiones en las que bebe un par de copas (whisky) como medio de “desconectar” y relajarse después de un día de especial tensión, circunstancia que ocurre 2-3 días por semana. Viene manteniendo este consumo desde hace más de 20 años. Aunque en los últimos 5 años suele acudir distintos médicos con cierta frecuencia, nunca le han indicado que su consumo fuera problemático. Por este motivo, considera que no es preciso dejar de beber.


  1. ¿Qué objetivo terapéutico se plantearía, inicialmente, ante un caso de estas características? Razone su respuesta.

  2. ¿Cómo “negociaría” ese objetivo?

  3. ¿Qué fármacos podrían ser de utilidad para reducir el consumo de alcohol en este paciente?

  4. Exponga cómo estructuraría un programa de consumo controlado de alcohol en este caso.


CASO Nº 7


Mujer de 45 años que relata consumo diario de alcohol de 8-10 UBEs, desde hace 20 años. Soltera, con cinco relaciones sentimentales previas, todas ellas concluidas de forma conflictiva. Vive con su madre. Como motivo habitual de consumo refiere la necesidad de afrontar no sentirse adecuadamente atendida, a nivel emocional, por sus familiares y amigos. Su madre relata episodios esporádicos -tres en el último año- de "ausencias" de un par de minutos de duración, en los que se queda con los ojos en blanco, sin reaccionar a estímulos, en ausencia de convulsiones. La paciente refiere que en ocasiones siente como se le paralizan distintas zonas del cuerpo (brazos, manos, piernas), con remisión espontánea posterior. Desde adolescente se ha caracterizado por presentar una irritabilidad excesiva al contradecirle, estado de ánimo lábil y excesivamente teatral al manifestar sus emociones. Cuando refiere haberse abandonado en su cuidado físico, su madre comenta que le gustaba arreglarse mucho y que era bastante seductora.


  1. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha en esta paciente?

  2. ¿Cuál es la etiología más probable de las ausencias que presenta la paciente?

  3. ¿Qué plan terapéutico propondría en este caso?

CASO Nº 8


Se trata de un paciente varón de 50 años que es ingresado en el servicio de Traumatología tras intervención quirúrgica de una fractura femoral. Como antecedentes personales el paciente presenta un consumo de alcohol de forma diaria desde hace 27 años. A las 12 horas del ingreso el paciente comienza a presentar irritabilidad, insomnio, temblores, sudoración, náuseas, taquicardia y cefalea. Este cuadro progresa con mayor agitación, diaforesis y temblores hasta establecerse un estado confusional con aparición de alucinaciones visuales zoomórficas.


  1. ¿Qué cuadro clínico presenta el paciente?

  2. ¿Cuáles son los factores desencadenantes de este cuadro clínico?

  3. ¿Qué tratamiento podría haberse instaurado para prevenirlo?

  4. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para la correcta resolución del cuadro?

CASO Nº 9


Varón de 20 años de edad que inicia tratamiento ambulatorio al alta de su último en Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, con un diagnóstico inicial de Trastorno Psicótico Inducido por Cannabis (F12.5).

Bajo rendimiento académico y conducta disocial desde los 13 años, coincidiendo con inicio de consumo habitual de alcohol y cannabis (14 años). Abandono de la escolarización a los 16 años, sin concluir la ESO. En la actualidad, consumo de 3-4 canutos diarios e cánnabis, así como 6-8 UBEs en fin de semana. No otros tóxicos, con urinoanálisis confirmatorio en cada episodio de urgencia.

Madre tratada por Trastorno Depresivo en dos ocasiones. Tío materno esquizofrénico. Hermano y padre sin antecedentes de interés.

En los últimos cuatro meses ha sido atendido en urgencias psiquiátricas en diez ocasiones, con ingreso hospitalario en tres de ellas. Las atenciones en urgencias han sido motivadas por episodios de agitación, hetero y autoagresividad (ingesta de benzodiacepinas en dosis no letales), en el contexto de intoxicaciones por consumo de alcohol. Estos episodios se caracterizaban por la presencia de alucinaciones auditivas e ideación autorreferencial, de aparición previa a la intoxicación y mantenidas en el tiempo.

Su madre relata que en el año anterior a la primera atención de urgencias advirtió fluctuaciones del ánimo con tendencia al aplanamiento afectivo, cambios en su carácter habitual, abulia, miedo a salir de casa que el paciente justificaba por una persecución por parte de pandilleros (la madre consideraba que se trataba de deudas impagadas; el paciente niega tener nada pendiente en este sentido). Importante restricción de contactos sociales; prefiere estar solo en casa, jugando con su videoconsola y conectado a internet (dice que así puede controlar mejor a quienes le persiguen). Reconoce oír voces amenazantes que identifica como propias de sus acosadores. Tanto las voces como las ideas autorreferenciales se han mantenido de forma constante, tanto en periodos de consumo de sustancias (cannabis y alcohol) como de abstinencia.

Mala adherencia al tratamiento posterior a cada alta, con abandono inmediato de la medicación antipsicótica (habitualmente, Risperidona 9-12 mg V.O./24 h.).



  1. ¿Cuál es el diagnóstico de este paciente? Justifique su propuesta diagnóstica.

  2. ¿Qué pruebas psicométricas y neuropsicológicas solicitaría para evaluar este caso?

  3. Exponga un plan terapéutico para este paciente indicando, cuando menos, una propuesta de abordaje farmacológico y psicoterapéutico.

CASO Nº 10


Varón de 38 años que solicita tratamiento en una Unidad de Conductas Adictivas por dependencia a la cocaína. Inició el consumo de esta sustancia a los 19 años, siendo regular (3-4 días/semana) a partir de los 25. En la actualidad, consumo intranasal de 1-1,5 gr./día, generalmente concomitante con alcohol (4-6 UBEs/día), sin cumplir criterios de dependencia a esta sustancia.

En una consulta rutinaria, después de 6 semanas de abstinencia, refiere dificultad para mantener la atención e intenso aburrimiento, síntomas que no percibía cuando consumía cocaína. Elevado craving asociado al aburrimiento. Desde que está abstinente a la cocaína, se siente muy irascible, impulsivo e hiperactivo, con práctica imposibilidad de relajarse. Nos comenta que, cuando consumía, tenía la sensación de que la cocaína actuaba como un medicamento que le tranquilizaba y le permitía concentrarse mejor en sus actividades.

En ocasiones ha alternado –o complementado- el consumo de cocaína con el de Rubifén@ (metilfenidato de liberación inmediata) que le prescribía un amigo médico. Presenta, igualmente, antecedentes de abuso de benzodiacepinas aunque actualmente no las consume.

A la vista de los síntomas relatados y el tiempo transcurrido desde el inicio de la abstinencia, se mantiene entrevista con familiares que corroboran la existencia de estos síntomas desde la infancia, habiendo empeorado en la adolescencia.




  1. ¿Qué comorbilidad presenta el paciente?

  2. ¿Existe alguna relación entre los diagnósticos?

  3. ¿Qué tratamiento –tanto farmacológico como psicoterapéutico- indicaría en este caso?










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