Biomecánica en Prótesis Fija Plural



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11/04/03

Biomecánica en Prótesis Fija Plural


Todo lo que esta en cursiva es del año pasado!!!!!


En esta clase vamos a hablar de biomecánica en PFP. Se darán los fundamentos físicos para realizar estas aparatologías.

Todos los organismos vivos pueden extrapolar su funcionamiento a los principios físicos. La física es una ciencia que permite explicar la mecánica de todos los movimientos que se dan en los organismos vivos, en este caso la biomecánica es la ciencia de la física que nos permite hacer un estudio de los principios de diseño de ingeniería implementados en los organismos vivos. En todos los organismos podemos distinguir fenómenos netamente biológicos, como la fisiología, funcionamiento de los sistemas y fenómenos netamente físicos.
Biomecánica:

Estudio de los principios de diseño de ingeniería, implementados en los organismos vivos.


Hay una rama de la física, que es la mecánica, que estudia el movimiento, que estudia las fuerzas. La clave en este capitulo es estudiar la fuerza. Nosotros estamos haciendo rehabilitación; todas nuestras aparatologías protésicas insertas en la boca, ya sean fijas o removibles están supeditadas a las fuerzas y equilibrios que se producen en ellas para estar presentes en la función masticatoria.
Cuando hablamos de biomecánica hablamos de funcionamiento, cuando hablamos de funcionamiento hablamos de fuerzas. La clave de este capítulo es el estudio de las fuerzas, porque a través de ellas se ejecutan los distintos movimientos y las distintas acciones que implican un comportamiento nuestro sistema estomatognatico y de las aparatologías protésicas insertas en él. Por lo tanto cuando hablamos de fuerza tenemos que recordar que son magnitudes vectoriales que se pueden sumar o restar, tienen un punto de aplicación, una dirección o recta de acción, un sentido y una magnitud o intensidad; todo esto es cuantificable en una fuerza
Elementos de una fuerza:

  • Punto de aplicación

  • Dirección o recta de acción

  • Sentido

  • Intensidad

La clave es el manejo de las fuerzas. Las fuerzas son magnitudes vectoriales, que tienen la propiedad de hacer cambiar estados, por ejemplo si el cuerpo esta en reposo se pone en movimiento, y si esta en movimiento se le imprime mas movimiento, aceleración, y hasta podrían llegar a desformarse.

Las fuerzas como tal, como magnitudes vectoriales, están definidos por elementos, como punto de aplicación, van a seguir una dirección o una recta de acción, van a tener un sentido en el cual se van a desarrollar y van a tener una intensidad que es cuantificable.

Descomposición de Fuerzas



F1 F2


R



En el campo que nos interesa a nosotros, nos interesa analizar la axialidad de una fuerza. Una fuerza que incide normalmente sobre plano se transmite sin problemas, pero cuando una fuerza incide oblicuamente o sobre un plano inclinado (vertiente cuspídea) las fuerzas van a seguir una descomposición en que una sigue la dirección vertical y otra que es oblicua, lateral, lo cual es muy negativo, pues toda fuerza que se imprime en forma oblicua sobre las piezas, serán dañinas ya que van a tomar como eje un punto de rotación o fulcrum.
Otra cosa importante es ver como llegan las fuerzas a las estructuras que están insertas en la boca.

El caso más beneficioso es cuando nosotros tenemos una fuerza que incide el plano y puede expandirse en forma axial. Acá no hay ningún problema.

Cuando las fuerzas llegan en forma oblicua, aparte de obtener una componente normal, se va a obtener una resultante que puede llegar a producir movimientos y todo lo que ustedes saben.


Máquinas simples





  • Aparatos que transmiten y modifican fuerzas, comunes para seres vivos e inanimados.




  • Palancas

  • Planos inclinados

  • Cuñas

  • Pernos

  • Ruedas

  • Polea

La física dinámica newtoniana es la que involucra todos los movimientos y fuerzas, en esta física se estudia como se producen las fuerzas, causas de las fuerzas.


Cuando nosotros hablamos de nuestro sistema estomatognatico y particularmente vemos los músculos masticadores, nosotros podemos llegar a la conclusión que tanto el elemento esquelético, como músculo y articulaciones funcionan como maquinas simples. Las maquinas simples son estructuras, aparatos que transmiten y modifican fuerzas y son comunes tanto para los seres vivos como para los seres inanimados.
Si consideramos todos los elementos esqueléticos que conforman nuestro sistema estomatognático, las inserciones musculares, podemos decir que se comportan como máquinas simples.

Las máquinas simples son aparatos que modifican y amplifican las fuerzas tanto de los seres vivientes como inanimados y dentro de las máquinas las más comunes son la palanca, los planos inclinados, poleas, pernos, ruedas, cuñas.
Lo que a nosotros nos interesa son las palancas y los planos inclinados. Las palancas cuando estamos realizando nuestra fisiología, nuestra dinámica.
Lo que nos interesa a nosotros es básicamente el estudio de las palancas.

Las palancas se consideran como máquinas simples cuyo fin último es lograr a partir de una determinada cantidad de fuerza lograr una amplificación de ésta.

Cuando nosotros hablamos de biomecánica en nuestro SE nos referimos a la fuerza muscular, fuerza de naturaleza electroquímica que es la que nos permite que se ejecuten los movimientos de nuestro sistema, los movimientos que permiten llevar a cabo los procesos masticatorios.

Palanca




  • Maquina constituida por una barra rígida, recta, angular o curva que puede girar sobre un punto fijo que se denomina fulcrum o punto de rotación.

Cuando hablamos de palancas nosotros podemos definir que esta palanca es una barra que puede ser rígida, recta, angular o curva que gira entorno a un punto de rotación. El objetivo de esta maquina es amplificar fuerzas. Es decir, a través de las fuerzas que se le imprimen, apoyándose en un fulcrum y con otra fuerza que va a ser como de resistencia se va a poder ganar un poco de fuerza. Y esa fuerza que se amplifica, esa ganancia la denominamos “ Ventana de ....”


Es una máquina constituida por una barra recta o curva que puede girar en torno a un punto fijo que se denomina fulcrum o punto de rotación, su objetivo es amplificar fuerzas y esto se llama ventaja mecánica.

Dependiendo del punto donde se encuentra el eje de rotación, es la ganancia mecánica que se puede encontrar entendiendo como ganancia mecánica al resultado de la aplicación de esta palanca.


Clasificación de palancas

Las palancas se clasifican de acuerdo a donde se ubica el fulcrum con respecto a donde aplico la fuerza y donde se produce la resistencia. Es decir nosotros podemos tener varios tipos de palancas.


Se clasifican de acuerdo a la posición del fulcrum, esto permite definir distintos tipos de palancas.


  • Clase I

  • Clase II

  • Clase III


Palanca Clase I

El fulcrum se ubica entre la potencia y la resistencia.

Se puede favorecer la potencia o la resistencia dependiendo del largo de los brazos de palanca, es decir cuan cerca este uno del fulcrum.

R


P


F


En este caso el brazo de potencia seria mucho más grande, que el brazo de resistencia, por lo tanto en esta palanca vamos a obtener mayor ventaja mecánica que una palanca clase III.

Bien podría estar el fulcrum centrado, estando estos brazos en equilibrio.
Es la que tiene el fulcrum ubicado entre la potencia y la resistencia. Se favorece la P o la R dependiendo donde se ubique el fulcrum y la longitud del brazo de P o R.

Este tipo de palanca siempre es más dañina que la palanca que normalmente se da en condiciones normales en nuestro sistema que es la palanca clase III, que como palanca da menos ventaja mecánica pero en cierta forma es un mecanismo de seguridad para preservar la economía de nuestro sistema.

Ejemplos:

  • Tijeras

  • Fórceps

  • Balancín

  • Porta agujas

  • PR de extensión distal

  • Cantilever

  • Contacto prematuro

Nosotros encontramos estos tipos de palancas en tijeras, fórceps, balancín, y en lo que nos interesa a nosotros, nuestro sistema estomatognático, la boca, en todas las prótesis removibles de extensión distal, es decir cuando no hay pilar posterior; en los Cantilever que ya se van a ver; en contactos prematuros que se establecen en interferencias que se pueden establecer en nuestra dinámica mandibular cuando estos contactos son lo suficientemente fuertes para constituirse per. se en un fulcrum; es decir nosotros estamos haciendo un movimiento de lateralidad, suponiendo que lo hacemos hacia el lado derecho, y se empieza a ejecutar el movimiento y vemos que una pieza en el lado izquierdo es la única que desocluye en el lado de trabajo y no trabajo, y se convierte en el fulcrum, esta cambiando todo el sistema y la dinámica.


- Tijeras, fórceps, porta agujas.

- Prótesis removible de extensión distal ( clase I y II de Kennedy)

- Cantilever

- Contactos prematuros que se constituyen en un fulcrum que producen desoclusión en el lado de trabajo y no trabajo en un movimiento de lateralidad


Palanca Clase II

La resistencia se ubica entre el fulcrum y la potencia.


P

R



F







En esta palanca vamos a tener siempre favorecida la potencia, debido a que cuando nos apoyamos, en un extremo va a estar la potencia y al medio va a estar la resistencia; por lo tanto el brazo de potencia siempre va a ser mas largo que el brazo de resistencia. Es decir que con esta palanca tenemos nosotros mayor ventaja mecánica. Con esta palanca se desarrolla mas fuerza de la que se aplica.

Esta palanca puede estar presente en muchas situaciones de la vida diaria como también en nuestro aparato estomatognatico. La carretilla por ejemplo, cuando se rompe una nuez, y en dinámica mandibular durante un movimiento lateral y hay contacto en el lado de no trabajo o balance y estos contactos no son lo suficientemente fuertes para constituirse en fulcrum y da palanca clase II, y pasa a la acción muscular del lado donde ocurre el contacto interferente para obviar esos contactos.


Ejemplos

  • Carretilla

  • Cascanueces

  • Contactos prematuros (lado de no trabajo o balance)

En esta siempre se favorece la potencia. Es la que tiene la resistencia entre la potencia y el fulcrum.

El brazo de palanca siempre es mayor que el brazo de resistencia, permite obtener gran ventaja mecánica.

Ejemplos. Carretilla, cascanueces

Contactos prematuros cuando no son lo suficientemente fuertes para constituirse en un fulcrum pero si se manifiestan.


Palanca Clase III

Palanca que más se da en nuestras estructuras biológicas.

El punto de aplicación de la potencia se sitúa entre el fulcrum y la resistencia.

Esta palanca es débil de ganancia mecánica, nos permite ganar menos energía, menos fuerza. Por otro lado nos permite preservar de mejor medida nuestras estructuras biológicas al ser establecida con reducción de fuerza.




P


R


F




En esta palanca la potencia se sitúa entre la resistencia y el punto de rotación. Por la disposición de los elementos esta favorecida la resistencia.

Esta palanca es la que más se va a dar en situaciones de normalidad de los tejidos biológicos.

Esta palanca la vemos en el pescador, en un puente levadizo y cuando analizamos la masticación normal.



Ejemplo:


  • Pescador

  • Puente levadizo

  • Masticación normal

Es la palanca que más se da en nuestro organismo. La potencia se ubica entre el fulcrum y la resistencia, dada esta ubicación siempre se favorece la resistencia. El brazo de P es corto con respecto al brazo de R.

Todos los organismos, sus regímenes de movimientos, por sus formas, inserciones, operan con este tipo de palanca, que es la que nos permite la menor ganancia mecánica, lo cual en términos fisiológicos se traduce en un beneficio para mantener la integridad de las estructuras vivas.


Arco de cierre normal

F


P

R













En la ATM se produce el fulcrum o apoyo, en la cinta pterigo-maseterina queda la potencia y la resistencia queda representada por el bolo alimenticio. En esta situación tenemos una palanca clase III.


En estas condiciones tenemos un brazo de P corto, un brazo de R largo y podemos concluir que en estas condiciones se obtiene menos ventaja mecánica.

En la actividad parafuncional se cambian los niveles de palanca, pasando de palanca clase III a palanca clase II o I. Además investigaciones han concluido que durante la actividad parafuncional se ejercen fuerzas 40 veces mayores que las fuerzas normales que ejecuta nuestro organismo.



Significado clínico:


  • Menor ganancia mecánica

  • Firmeza del cuerpo

  • Velocidad del movimiento

  • Extensión del movimiento

Considerando que el brazo de resistencia es mucho más grande que el de potencia, nos va a dar menor ganancia mecánica, pero va a permitir un movimiento mas firme, más veloz, más extenso.




Prótesis fija plural (P.F.P)

Elemento mecánico que reemplaza piezas dentarias perdidas y es una aparatología cementada a permanencia.


Cuando analizamos prótesis fija plural, analizamos tanto el remanente biológico como la aparatología protésica, la parte apical. Cuando hablamos de la parte biológica nosotros tenemos piezas que son preparadas para recibir estas inserciones, piezas pilares, que son elementos biológicos que dan anclaje a la estructura protésica.
Consta de un elemento biológico y uno protésico

Elemento Biológico, consta de una pieza Pilar que es el elemento biológico que da anclaje a la aparatología protésica. De ella depende la estabilidad de la PFP. También tenemos el vano que es la zona a reponer por el intermediario. Esto conforma el elemento biológico que va a ser restaurado y se le va a devolver la funcionalidad, estética por medio de una PFP.



Evaluación biomecánica de la pieza pilar




  • Largo de la raíz

  • Ancho de la raíz

  • Anatomía de la raíz

  • Grado de densidad ósea

  • Grado de atrofia ósea

  • Porcentaje de periodonto de inserción

  • Desarrollo de apófisis alveolares (VP-VL)

  • Cantidad ósea interradicular

Es importante considerar el largo de la raíz, obviamente a mayor largo de la raíz, mejores posibilidades de éxito. El tamaño de la raíz, el ancho de la raíz, la anatomía, si son varias raíces, si son divergentes tienen mucho mas pronostico que si son molares con raíces fusionadas sobretodo cuando son pilares distales. El grado de densidad ósea, el grado de atrofia ósea es importante, porque a medida que se va perdiendo hueso se va apicalizando el fulcrum. Porcentaje de periodonto de inserción es importantísimo.

Todo lo que refuerce los soportes, la retención que le podamos dar a nuestra aparatología es bienvenido.

Igual se pueden hacer puentes con periodonto disminuido manejando bien la oclusión


Cuando hablamos de la evaluación mecánica de las piezas debemos hacer un buen diagnóstico ya que en el diagnóstico se basa el éxito, el pronóstico y la permanencia de la aparatología protésica a través del tiempo. Por lo tanto debemos darnos el tiempo para analizar todas las fuerzas que se ejercen con los pilares para asegurar el éxito de la rehabilitación.

Debemos hacer un estudio de las piezas que van a servir como pilares, debemos analizar:

Largo de la raíz: un mayor largo de la raíz se constituye en un soporte más adecuado para una PFP.

Ancho de la raíz, también es importante la extensión y el perímetro de la raíz, así piezas más gruesas y más anchas, tienen más superficie para disipar las fuerzas a través del ligamento periodontal.

Anatomía de la raíz: las piezas cónicas son de menor calidad que las cilíndricas, en piezas multirradiculares ojalá que sean extensas, divergentes y ápices levemente dilacerados.

Grado de densidad ósea: trabeculado

Grado de atrofia ósea. A medida que se pierde hueso se va apicalizando el fulcrum y aumenta el largo del diente lo que significa un aumento del brazo de palanca.

Porcentaje de periodonto de inserción

Desarrollo de la apófisis alveolar

Cantidad ósea interradicular ( luz interradicular).


Acuérdense ustedes que desde el punto de vista dental y físico el diente en su alvéolo es considerado un sólido empotrado imperfecto, porque existe ligamento periodontal que le da cierta resilencia. No así el implante que esta directo en el hueso.
El diente en su alvéolo se considera como un sólido empotrado imperfecto, esto quiere decir que el diente inserto en el alvéolo tiene un elemento elástico representado por el ligamento periodontal. El implante, en cambio se puede considerar como un sólido empotrado perfecto (como un tarugo en una madera) porque no tiene ligamento periodontal por lo que el movimiento sólo obedece a la movilidad del hueso.
Vano.

Es el espacio que dejan las piezas dentarias perdidas.



Inserciones

Hablamos de la prótesis fija plural y nos referimos también que la parte mecánica, inserciones, es decir la parte del elemento mecánico que va inserto en las piezas pilares.


Parte del elemento mecánico que va anclado a la pieza pilar. Es decir, las inserciones corresponden a las piezas que van insertas en las preparaciones biológicas realizadas para ellas.


Intermediarios

Es la parte que devuelve la pieza perdida y que queda en el vano. Va unido a través de los conectores.


Parte del elemento mecánico que reemplaza la pieza perdida


Cantilever o puente voladizo

También tenemos posibilidad, de la pieza que se esta reponiendo sea un Cantilever, un voladizo, o llamado prótesis fija con extensión distal o mesial.

Es parte de la estructura protésica plural que reemplaza a la pieza perdida pero va conectada en un solo extremo.
Se define como la parte de la estructura protésica plural que reemplaza la pieza perdida, pero se conecta en un sólo extremo. Desde el punto de vista biomecánico es mucho más controversial y va estar indicado en casos especiales ya que se constituye como una palanca clase I.

Conector

Estos intermediarios van conectados a través de los conectores.

Los conectores son la parte del elemento mecánico que une inserciones con intermediarios o intermediarios entre si.

Estos pueden ser rígidos o labiles.

Dependiendo si tenemos participación activa va a haber una conexión rígida.
Parte del elemento mecánico que une inserciones con intermediarios o inserciones o intermediarios entre sí.

Los conectores pueden ser:

Rígidos: cuando participan activamente

Lábiles: cuando participan parcialmente, como en los attachments.




Pieza Pilar




  • Examen clínico

  • Examen radiográfico

  • Examen de modelos articulados

Cuando hablamos de la pieza pilar hacemos un examen clínico, un examen radiográfico, montamos modelos. La clave de acá es estudiar la mecánica, porque a través de ella podemos saber si las fuerzas que reciben estas piezas se podrán soportar de forma permanente. Muchas veces ocurre que los dientes no están en la posición que queremos.

Se debe hacer un examen clínico, radiográfico y estudio de modelos articulados, así podemos analizar detalles que se pueden escapar al examen clínico como espacio disponible para la rehabilitación.

El examen radiográfico nos permite determinar la cantidad de inserción de las piezas, longitud de las raíces, ver si las piezas están tratadas o no.




Examen clínico




  • Protésico

  • Funcional

  • Periodontal

  • Endodóntico




  1. Protésico

  • Extensión del vano

  • N° y distribución de los pilares

  • Remanente coronario

  • Antagonistas

Es fundamental considerar extensión del vano, se puede rehabilitar con PFP convencional? N° y distribución de piezas pilares, cuantas piezas quiere el paciente, es pilar estable, si tiene movilidad, si tiene raíces malas. Hay que ver el remanente coronario; hay estudios que prueban que cuando están en el plano yuxtagingival, conservando 1 mm del remanente del pilar se aumenta notablemente la resistencia a la flexo compresión de las piezas pilares. Los antagonistas, si hay buenas oclusiones, desoclusiones, análisis biomecánico.


Recordar que se necesita un espacio mínimo para la aleación, en nuestro caso de Cr- Ni, que es de 0.5 mm y para la porcelana.


  1. Funcional

  • Examen oclusal

  • Examen neuromuscular

  • Examen articular

Es importante descartar, por ejemplo si están viendo las articulaciones, para hacer una rehabilitación de gran extensión; patología articular. El examen oclusal, las guías, oclusión mutuamente protegida.




  1. Periodontal

  • Descartar patología periodontal y/o deficiente control de placa bacteriana

  • Nivel de inserción

  • Cantidad de encía adherida (mínimo 1mm)

En el examen periodontal hay que descartar cualquier patología periodontal previa que tiene que estar tratada, apreciar bien los niveles de inserción, si esas piezas pilares sirven o hay que tomar mas inserciones y también considerar encía adherida que muchas veces no se considera en algunas zonas como en la zona de los molares posteriores donde casi no hay encía adherida.





  1. Endodóntico

  • Vitalidad

  • Anatomía de los conductos

  • Evaluación de los tratamientos endodonticos hechos

Muchas veces uds. Van a recibir piezas que están tratadas otras que no están tratadas, otras que tienen muchas obturaciones. Hay que evaluar muchas veces cuando hay tratamiento endodonticos hechos si necesitamos rehacer ese tratamiento Endodóntico . Pueden llegar con rellenos expuestos, incompletos, cuando hay secreción, fallas de condensación, periodontitis que prevalecen en el tiempo, lesiones apicales que se pueden controlar a través del tiempo. Todo eso hay que considerarlo y desobturarlo, porque después la única opción es remover la aparatología protésica o hacer cirugía complementarias, que obviamente no van a ser del agrado del paciente.



Retratamiento Endodóntico





  • Rellenos expuestos

  • Rellenos incompletos

  • Rellenos húmedos

  • Fallas de condensación

  • Periodontitis mantenidas o en aumento

  • Lesiones apicales en evolución (que debemos constatar con radiografías previas)


En todas estas situaciones es aconsejable repetir el tratamiento endodóntico para que los pilares duren e el tiempo.
¿ Cuándo desvitalizar?
|a. condiciones protésicas

  • necesidad de anclaje en el conducto

  • modificación del eje de inserción

  • pulpas calcificadas.

  1. Consideraciones clínicas.

    • Obturaciones muy profundas

    • Más de dos o tres obturaciones de mediana profundidad

    • piezas fuera de plano



Clasificación de PFP





  • Reemplazo

  • Ferulizacion

  • Mixta

Nosotros ahora vamos a enfocarnos en las materias que nos interesan para los objetivos de este año que son los puentes.

Nosotros cuando hablamos de PFP, que ya la definimos y mostramos, nosotros podemos decir que esta puede ser de reemplazo, o solo mixta.

Vamos a hablar básicamente de la prótesis de reemplazo, cuando nosotros vamos a reemplazar piezas perdidas.





  • PFP de reemplazo. Cuando repone piezas perdidas.

  • PFP de ferulización cuando existe pérdida de inserción

  • PFP mixta cuando cumple ambas funciones.


Vigas





  • Empotradas

  • Empotradas y soportadas

  • Extremo libre

Desde el punto de vista físico la PFP se comporta como viga. Y dependiendo como son esas PFP nosotros tendremos vigas empotradas en ambos extremos por ejemplo en el caso típico cuando toman un diente y toman otro diente con el intermedio. Podemos tener casos empotrados y soportados cuando toman dientes, el intermediario y se conectan a través de un apoyo. Esta situación clínica se usa muy poco, prácticamente para reemplazar piezas que están severamente mesializadas, caso típico de los molares inferiores, para poner una pieza; en realidad no es una situación muy ideal del punto de vista biomecánico. Y podemos tener también PFP a extensión o cantilever o de extremo libre que también se comportan como vigas en una porción de su estructura y la vamos a analizar con mas detalle.


La PFP de reemplazo del punto de vista biomecánico se puede extrapolar a la ley de la vigas. Existen 3 tipos de vigas.
1. Empotrada en ambos extremos: PFP apoyada en dos pilares.
2. Empotrada y soportada: PFP que por una parte está apoyada en un pilar y por otra va con un apoyo, desde el punto de vista biomecánico no es muy favorable pero existe.

El Dr. Urbina plantea que sólo se indicaría cuando el pilar distal tiene una mesialización severa, sobre todo en brechas cortas, en estos casos podría ser una buena solución clínica.
3. Extremo libre: cantilever o voladizo.




Empotradas Deformación en parte media

VIGAS

Empotradas y soportadas

Las PFP, tanto las empotradas de ambos extremos como las empotradas y soportadas, cuando se cargan en su parte media donde están los intermediarios sufren deflexión. Y esto ha sido estudiado como lo que se conoce como las “Leyes de las Vigas”.



Pilares primarios (fulcrum)
PFP

Pilares secundarios (tracción)

Nosotros también podríamos tener problemas, que cuando tengamos que colocar 2 piezas, las piezas pilares, no sean lo suficientemente aptas para recibir esas cargas y tendremos que tomar pilares vecinos, que se denominan pilares secundarios. En este caso cuando sufre una carga en la parte media, se va a producir una flexión que va a tomar como fulcrum los pilares inmediatamente adyacentes al vano, y van a provocar fuerzas de tracción en los pilares secundarios.



Pilares Secundarios De PFP

  • Igual superficie radicular que PP

  • Igual relación corono radicular que PP

  • Retención igual que PP

Por lo tanto para este caso nosotros vamos a tener que considerar los pilares secundarios por volúmenes radiculares ojalá iguales a los pilares primarios; la relación corono-radicular que sea igual, y la cantidad de retención que nos den estos pilares ojalá sea igual o mayor, es decir si se toma como pilar primario un premolar y se apoyan en un canino, obviamente esta bien; y si toman un canino y luego un lateral, en ese caso hay que tomar otra pieza más. Todo eso hay que considerarlo para que después no se descemente.


En PFP pueden haber:

- Pilares primarios. Actúan como fulcrum

- Pilares secundarios: sufren tracción.
A veces por razones biomecánicas no será suficiente con los pilares que se encuentran inmediatos al vano y tendremos que recurrir a piezas inmediatamente vecinas que se llamarán pilares secundarios. En estos casos los pilares primarios actúan como fulcrum, producto de la deflexión, esto tiende a provocar fuerzas de tracción en los pilares secundarios y descementarlos.

Para estos casos se aconseja que idealmente los pilares secundarios tengan:

- igual superficie radicular.

    • Igual relación corono radicular

    • Grados de retención similar a pieza pilar primaria.

Decíamos nosotros que la deflexión que sufre una viga es directamente proporcional a la separación de los soportes de la viga. La deformación que sufre se da en proporción cúbica a la separación.



Las vigas sufren deflexión cuando uno se apoya en la parte media, esta deflexión es directamente proporcional en forma cúbica a la separación de los soportes de la viga.
Si ustedes tienen un espacio con un intermediario ustedes van a tener una deflexión por esta separación. Pero si se ponen 2 intermediarios, vamos a tener una deflexión de 8 unidades mas que si fuera 1 solo. Y si fueran 10, son 27. Por lo tanto hay que tener mucha consideración cuando planifiquemos nuestras prótesis.
Para contrarrestar la deflexión en PFP podemos aumentar el grosor de los conectores. Si el grosor de los conectores se aumenta al doble, la deflexión disminuye 8 veces. Es decir hay una relación de proporcionalidad inversa cúbica.

Cuando estén planificando sus PFP van a ver que hay falta de altura, que es una situación muy común, que uno ve pilares muy cortos y normalmente hace conectores muy cortos, entonces si ustedes ven por ejemplo que la pieza de inserción distal esta muy cortita habría que planificar por ejemplo una cirugía de alargamiento coronario, considerando la inserción de la pieza, todo.

Ahora si ustedes disminuyen a la mitad los conectores esto se flecta 8 veces mas.

Lo mismo, acá tenemos una separación y por la altura cervico oclusal del conector que ustedes disminuyen y hay una deflexión de 8 veces mas.


Como podemos contrarrestar en cierta medida esto.

1. Con otro principio de la ley de las vigas que dice que a medida que se aumenta el grosor de los conectores la deflexión sufre una relación inversamente proporcional también cúbica, lo que quiere decir que si tenemos un conector de cierta medida y lo aumentamos al doble el puente se deflecta 8 veces menos.

Si aumenta en 3 se disminuye 27 veces
2. Aumentar altura ocluso gingival de los conectores porque eso favorece la resistencia a la deflexión.

3. aumentar en sentido vestíbulo palatino el grosor de los conectores también tiene una proporcionalidad directa de resistencia a la deflexión.
Debemos llevar todo esto a la clínica. Cuantas veces nos ha tocado un vano ideal, piezas pilares espectaculares pero viendo los antagonistas no hay nada de espacio. Normalmente no se valoran en justa medida y se hacen restauraciones chiquititas que aparte de tener poco soporte por la pobre superficie que abarcan y poco valor de retención se disminuye notablemente el grosor del conector lo que se traduce en PFP donde la altura cérvico- oclusal no es la ideal. Se ha visto sobre todo en molares distales con tejidos blandos muy hacia oclusal, se ha hecho cirugía para aumentar el largo coronal y lograr mayor nivel de retención y soporte.

Valorar muy bien las piezas pilares y los espacios y no tener miedo a la cirugía para favorecer el elemento biológico siempre y cuando la inserción y remanente óseo lo permita.
La viga empotrada en ambos extremos es la que tiene mejor comportamiento frente a las fuerzas externas. En cambio las vigas empotradas en un solo extremo, el pilar que no esta unido a la viga libera de cierta forma a la viga de los efectos de intrusión y lateralidad. Es mas difícil transar el comportamiento biomecánico en estos casos.

El caso del cantilever es mas complicado todavía, porque si el cantilever es presionado, recibe fuerzas en la zona distal voladiza se comporta como una palanca clase I, no así si recibe la fuerza donde están las inserciones.

Vamos a analizar el cantilever. Ustedes saben que la situación que normalmente se va a dar para dos piezas que estan ferulizadas con una pieza que esta colgando, que es un voladizo. Si las fuerzas caen en el diente pilar no se va a producir palanca, pero si cae en el voladizo se va a producir una palanca clase I, que es la mas dañina, porque la fuerza se amplifica mucho mas que en una clase III. Normalmente en esta situación se va a producir un fulcrum en la pieza inmediatamente adyacente al vano. Hay que recordar todo lo que se refiere a soporte de nuestra pieza pilar para una prótesis de este tipo. Va a sufrir como un pivoteo, va a tender a deslizarse, por lo tanto hay que aplicar todo lo relacionado con retención, para darle la mayor altura, disminuir la convexidad de las piezas haciéndolas lo mas paralelas posibles dentro de lo que permita el eje de inserción.

Siempre se habla de cantilever como una situación clínica muy peligrosa, porque la clínica muestra que hay muchos errores, muchos fracasos.

Hay muchos autores que pregonizan que se hagan cantilevers en el sector anterior, otros autores pregonizan que los dejen en inoclusion. El Dr. Es de la idea que si el cantilever esta bien indicado hay situaciones en las que es válido. Ustedes siempre tienen que considerar las situaciones que no sean peligrosas, para indicar un cantilever, ojala que los pilares sean vitales, porque en las piezas desvitalizadas la información lega mucho mas tarde a los mecano receptores periodontales y se cargan entonces en forma mucho más agresiva.

El diseño de cantilever no es peligroso si se considera reforzar en cuanto a resistencia.

Por ejemplo un caso donde se quiere remplazar al incisivo lateral del max superior, algunos autores dicen que con solo el canino vasta, si hay volumen radicular grande con buena situación de inserción periodontal y si la pieza no participa activamente en los movimientos excursivos.

En otro ejemplo hay 2 pilares, un brazo de resistencia y potencia casi iguales, pero este diseño es potencialmente patogénico. Si se aumenta el brazo de resistencia es mucho más ventajoso. Podemos tener mejores condiciones si se disminuye el área oclusal funcional del voladizo. Esto es notablemente mas ventajoso. En el sector posterior para remplazar el primer premolar, si se siguen todas las consideraciones de biomecánica y hay condiciones favorables el cantilever es una buena opción, siempre cuando se tengan consideraciones de oclusiones, guías expeditas, buenas tablas, buen hueso, buena inserción periodontal y un manejo adecuado de placa bacteriana y del confort oclusal.


La viga empotrada en ambos extremos es la que tiene mejor comportamiento. En cambio la empotrada y soportada el pilar que no está unido a la viga libera de cierta forma a la viga del efecto de intrusión y lateralidad, comportándose de otra forma.

La viga de extremo libre se comporta como una palanca clase I. Cuando se carga el extremo libre se constituye en una palanca clase I que como dijimos antes no es buena.

Generalmente para la prótesis de extremo libre vamos a pregonizar tener:

  • dos pilares ferulizados

  • pilares vitales porque de esta forma conservan la protección pulpar y periodontal

  • Paredes distales al vano lo más paralelas posibles para contrarrestar todos los movimientos de rotación o tracción cuando son cargados en el extremo distal.


El cantilever desde el punto de vista biomecánico no es lo ideal cuando se ocupa sólo una inserción ya que el brazo de potencia es casi igual al brazo de resistencia.

Siempre tratar de tomar 2 inserciones para aumentar el brazo de resistencia, pero aún así se deben realizar con mucha prudencia, analizar la biomecánica, antagonista, anatomía oclusal.

Dr. Urbina. La situación de palanca clase I puede ser modificada en términos favorables aumentando el brazo de resistencia y podemos utilizarlo en ciertas situaciones, pero que no quede en el ambiente que el cantilever es una mala indicación.
En biomecánica siempre hay que considerar soporte, retención y estabilidad.
La PFP basa su condición biomecánica a través de una óptima función en los principios de soporte, retención y estabilidad.

Retención

Es la propiedad que impide la extrusión de la aparatología a nivel de su eje de inserción.

La retención es fundamental para que permanezca en boca las inserciones sobre los pilares biológicos.

La retención en cierta medida esta dada por la relación entre los elementos que uno usa para apoyarse, para retener, y los dientes pilares.

Hay algunos factores que influyen, por ejemplo, si ustedes tienen una cierta irregularidad circunferencial en un conducto protésico, es decir que es mucho mejor que tener un conducto circular, tiene mas superficie para tomar; si tienen mas altura para los muñones, las paredes, si ustedes tienen una cierta convexidad hacia oclusal, o tener la tendencia de ser lo mas paralelas posibles, da mas retención.
En la retención total de PFP, uno considera el grado de retención individual de cada pieza, cada pilar biológico y la sumatoria de todas las retenciones de todos los pilares.
Ahora cuando uno habla de retención individual, prácticamente hoy en dia, ya existe un consenso generalizado que las inserciones son periféricas completas. La aparatología protésica es una inserción periférica.

Hace mucho tiempo atrás se usaron muchas variaciones que eran preparaciones parciales, que obviamente a medida que disminuían su preparación de la cobertura biológica, disminuían la retención que tenían.

Es así como por ejemplo teníamos onlays, coronas ¾, 4/5, un montón de variaciones que aparte de ser súper difíciles de preparar, exigían el uso de aleaciones nobles, con lo difícil que era mantenerlas.

Hoy día la corona que siempre vamos a usar es la inserción periférica completa, y los estudios prueban que es la que tiene mayor sobrevida a través de los estudios longitudinales. Las coronas metálicas han llegado a durar en promedio 17 años.


Propiedad que impide la extrusión de la aparatología protésica a lo largo de su eje de inserción.

Está dada por la relación entre elementos de anclaje y los dientes pilares preparados para ello.

En la medida que la preparación sea más alta, más paralela, tenga más superficie, tendrá una mejor retención.
La retención total depende de:

  • Grado de retención individual de cada pilar

  • Sumatoria de la retención de todos los pilares


Existen varios artificios de retención, en orden de mayor a menor retención tenemos:

- Periférica completa

- Periférica parcial 7/8, 4/5, ¾.

- Onlays posteriores e incrustaciones coronarias.
Lo que más usamos hoy en día son las coronas periféricas completas, ya que son las que brindan una mayor retención.
Fuerzas cuplas:

Cuando se actúa sobre una viga se producen fuerzas de compresión y tensión, hay fuerzas opuestas denominadas cuplas que actúan perpendicularmente en uno de los tres planos del espacio.

Son fuerzas tensiles que determinan movimientos en los ejes de las aparatologías protésicas y pueden causar movimientos tanto en el eje sagital como en el eje frontal.

Una forma de solucionar esto es:

- haciendo caras lo más paralelas posibles

- hacer surcos en las preparaciones

- disminuir ángulos muy abiertos

- abarcar mayor número de inserciones.

Soporte

Es la condición que permite evitar las acciones intrusivas de las fuerzas.


Nosotros tenemos que hacer una clasificación en las PF.

  • Dentosoporte

  • Implantosoporte

  • Mixto

El soporte esta dado por todo lo que sea perpendicular u oblicuo al eje de inserción.

Todo el remanente dentinario que podamos conservar en una pieza nos da soporte.

Lo que nos interesa a nosotros a la PF con dentosorte.

Aquí es muy importante considerar el soporte normal o cuando este es desfavorable.
Cuando esta disminuido el tejido de soporte, habrán acciones que deberemos hacer para mejorar las condiciones biomecánicas, como por ejemplo tomar mas pilares, ferulizar mas piezas, distribuir el área oclusal funcional, o tratar de que las piezas reciban las fuerzas lo mas axial posible.
Condición que permite evitar la acción intrusiva de las aparatologías.

Todas las superficies de las preparaciones biológicas que son perpendiculares u oblicuas al eje de inserción nos brindan soporte.

Es importante valorar la cantidad de tejido dentario, esto nos permite soportar las fuerzas a la que la PF está sometida.
En el caso de las PFP podemos tener 3 tipos:


  • PFP dentosoportada

  • PFP implantosoportada

  • PFP dentoimplantosoportada.


El soporte de las piezas pilares puede ocurrir cuando:

  1. Se dan condiciones normales.

  2. En condiciones desfavorables: en este caso podemos mejorarlo mediante maniobras clínicas:




  • Aumentando el número de pilares

  • Ferulizar piezas

  • Disminuir área oclusal funcional

  • Axializar las fuerzas.


1° ley de Ante

La sumatoria del área periodontal de los dientes pilares debe ser mayor o igual al área periodontal de los dientes a reponer.

Empezaron a darse las bases para estudiar.... si uno saca algo o pone algo, lo mínimo para apoyar. Esta ley muchos la llaman “Ley de Ante”.

Si bien es cierto, un buen parámetro para evaluar las inserciones, puede ser obviada en la medida que las inserciones sean favorables manteniendo un muy buen control de las piezas, la parte oclusal y un muy buen control de placa bacteriana. A veces piezas con un periodonto disminuido si están bien estabilizadas podemos igual rehabilitar. También ver los antagonistas, si son protésicos, y todo eso hay que evaluarlo cuando llega el caso clínico.


Hay muchos estudios tratando de cuantificar el área de las piezas. Por ejemplo nosotros vemos que como pilar ideal el 1er molar nos dala mejor disposición, y el peor el incisivo lateral, hablando del maxilar superior. Y algo parecido en el maxilar inferior, siempre el 1er molar.
Ustedes reponen una pieza y hay que considerar las inserciones, el soporte que vamos a necesitar. Si las condiciones se dan, vamos a optar por pilares primarios, y si desgraciadamente estos pilares en desmedro de sus inserciones o cualquier condición biomecánica desfavorable tendremos que tomar piezas adyacentes, pilares secundarios.

Un caso especial se da en puentes con pilares intermedios. Algunos autores consideran que en estos casos el pilar intermedio puede constituir un fulcrum, y proponen para ello colocar una unión semirrigida para que esto no rote y no tiendan a descementarse las piezas de los extremos. Esta es una visón muy particular, porque mucho bíblicos hacen caso omiso a eso si hay condiciones muy favorables. Es clave manejar la oclusión.


La sumatoria del área periodontal de dientes pilares debe ser mayor o igual al área periodontal de los dientes a reponer.

Esto es un buen patrón para cuando queremos rehabilitar pero estudios han demostrado que en condiciones de buen manejo de esquemas oclusales en cierta medida podemos obviar esta ley.

Mediante la ferulización se consigue manejar mejor las fuerzas. Cuando pensamos en reemplazar una pieza normalmente tomamos un pilar mesial y otro distal, estas piezas si tuvieran una gran pérdida de soporte se debe evaluar si tomar más inserciones. Si son dos piezas se va viendo la cantidad de piezas que se involucran teniendo en cuenta la anatomía, la inserción, las fuerzas que recaen otra situación común que aparece en los textos es:

  • Pilar intermedio: Normalmente se pregoniza que cuando se tienen dos vanos y se rehabilita con una sola PFP, el puente con pilar intermedio cuando se carga actúa como fulcrum tendiendo a lograr un desalojo de las inserciones en los extremos. Para esos casos algunos autores consideran la opción de desconectar, hacer una conexión semirígida por distal del puente que actúa como pilar intermedio.


Principios de Couchier




  • El coeficiente de retención de una pieza esta en función a su superficie radicular insertada.

Estamos hablando de condiciones normales, y nos establece parámetros, que los dientes implantados tienen coeficientes dados Ej. un molar implantado es distinto a un lateral.


También nos dice que siempre el coeficiente de resistencia sea igual o mayor al que va a reemplazar.


  1. El coeficiente de retención de un diente está en función de su superficie radicular insertada (el de mayor área es el 1MS, seguido del 2MS, CS, 1PMS). Esto es importante porque nos está dando las pautas para considerar una pieza pilar y la estructura de su periodoncio de inserción, es importante valorar en que medida esa pieza pilar puede ser apta para los pilares.

  2. Los dientes implantados normalmente tienen un coeficiente dado de retención. Sabemos que un molar tiene una inserción mucho más favorable que un lateral.

  3. Un diente pilar es eficaz cuando el coeficiente de sobrecarga del diente ausente es inferior al coeficiente de retención del diente de soporte.


Ley de Ante
Al modelar la superficie oclusal de una PFP en sus intermediarios esta debería disminuirse en un 10% por cada diente reemplazado.
Es decir si nosotros tenemos un solo intermediario la superficie oclusal de ese intermediario debería ser 90% del resto de las inserciones. Si son 2 seria 80%, si son 3 seria 70%.

Todas estas consideraciones son parámetros bases, no son obligatorias.


Si nosotros tenemos un puente de tres piezas con un sólo intermediario ojalá el área oclusal de esta pieza debería ser 90%. Si ponemos dos intermediarios, el área oclusal de los intermediarios debería ser 80%.

Sigamos con soporte


El caso de PFP implanto soportada es distinto, porque el implante al no tener un vinculo elástico con el hueso donde esta inmerso, se considera un sólido empotrado perfecto, y las condiciones de estudio físico son mucho mas favorables.
En el caso de la prótesis implanto soportada es un cuento aparte porque al ser esta inserta sólidamente en el hueso se comporta como un sólido empotrado perfecto donde las condiciones son mucho más estables.

Acuérdense que el grado de resilencia que tiene una prótesis implanto soportada obedece solamente al módulo de elasticidad del cuerpo en el cual está inserto el implante.


Estabilidad

El ultimo requisito es la estabilidad que integra a los dos anteriores, y nos habla de la resistencia al volcamiento de una PFP, que no se desaloje.





  • Estabilidad puntiforme: cuando tomamos por ejemplo una sola inserción, que era el caso que se hablo del canino que se toma de inserción para reemplazar el lateral superior, que biomecánicamente es lo mas favorable, porque las fuerzas que recibe son en todas las direcciones.

  • Estabilidad Lineal: es el típico caso del puente del sector posterior, donde tenemos 2 pilares con un intermediario, que solo va a estar sometido a las fuerzas de presión, verticales, cuando estas van a la parte media.

  • Estabilidad geométrica o en superficie: cuando tenemos puentes que consideran tanto sector anterior como sector posterior, y ustedes parten por ejemplo con inserciones a nivel de centrales y terminan en premolares o molares. Esto es lo mas estable que hay considerándolo para minimizar cualquier acción mecanica perniciosas desde el punto de vista de fuerza.

Es el tercer requisito y en biomecánica se refiere a la permanencia de una estructura en su hábitat biológico.

Se define como la resistencia al volcamiento o desalojo de una PFP. Esto conlleva a integrar los principios de retención y soporte.
Existe una clasificación de estabilidad en PFP, esta se refiere a.


  • Estabilidad puntiforme: es la más mala. Solamente una pieza inserta. El ejemplo típico es el cantilever que reemplaza a un lateral por ejemplo.

Está sujeta a dos tipos de fuerza y movimientos por lo tanto ojalá que nunca lo hagamos.


  • Estabilidad lineal. Es la que conseguimos normalmente con las prótesis fijas convencionales en el sector posterior o anterior cuando el arco no es muy cerrado. Desde el punto de vista biomecánico es bastante más moderada.

El cantilever de dos inserciones tiene estabilidad lineal.


  • Estabilidad geométrica o en superficie.

Es la más favorable del punto de vista biomecánico .

Es cuando hacemos puentes que están comprometiendo el sector anterior y posterior donde hay contacto en superficie lo que es más favorable.


Desde el punto de vista biomecánico la PF de reposición empotrada en ambos extremos representa una situación de gran estabilidad y de distribución de fuerzas homogéneas


Stephanie Nagel


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