Botulismo en Argentina versión de instructor investigadores originales



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VERSIÓN DE INSTRUCTOR

Botulismo en Argentina





Objetivos del aprendizaje: Después de finalizar este estudio de casos, el estudiante estará en capacidad de:

  1. describir las situaciones de brote en las cuales se deben tomar medidas urgentes de control.

  2. comunicar la información sobre un brote o sobre una investigación de brotes y escribir un comunicado de prensa

  3. desarrollar un cuestionario a partir de una (s) hipótesis de un brote

  4. dada la información sobre el origen, la distribución y la preparación del alimento implicado, identificar los puntos críticos para el control de la contaminación

  5. discutir las posibles barreras a la ejecución de intervenciones específicas después de una investigación de brotes

  6. describir las medidas que pueden usarse para vigilar el éxito de una intervención

  7. describir la aparición, los signos y síntomas, y las medidas de control del botulismo transmitido por los alimentos


PARTE I - DETECCIÓN DE BROTES

El botulismo transmitido por los alimentos es una enfermedad grave que resulta de la ingestión de una toxina preformada producida por una bacteria, Clostridium botulinum, en los alimentos contaminados. La muerte puede ocurrir en hasta 60% de casos sin tratar; la atención de soporte y la administración inmediata de la antitoxina han reducido la mortalidad en los Estados Unidos a menos de 10%. Los brotes del botulismo han estado vinculados con alimentos indebidamente preservados como vegetales, frutas y carnes incluidos los productos de peces fermentados, salchichas, carne ahumada y mariscos.


El 13 de enero de 1998, un médico de enfermedades infecciosas en un hospital de Buenos Aires telefoneó a la Dirección de la Epidemiología del Ministerio de Salud argentino (MS) para notificar dos casos posibles del botulismo. Los dos pacientes, hombres, presentaron ptosis parpebral, visión doble, disfagia y problemas respiratorios. La fecha de inicio de síntomas de un paciente fue el 5 de enero y del otro el 6 de enero. El médico tomo muestra de sueros y de heces para determinar la presencia de la toxina botulínica pero los resultados no estaban aún disponibles.
Pregunta 1: ¿Cuales son las principales consideraciones que usted tendría en cuenta como profesional de la salud pública en Argentina?
Dado que los casos del botulismo transmitido por alimentos pueden ser muy graves y ser resultado de la ingestión de los alimentos contaminados, estos todavía podrían estar disponibles y causar enfermedad en otras personas, un solo caso de botulismo transmitido por alimentos representa una emergencia de salud pública que puede anunciar un brote más grande. Las acciones de salud pública que resultan de un presunto caso de botulismo incluyen una búsqueda inmediata de otros posibles casos e identificación de la exposición al alimento sospechoso así como la confirmación del diagnóstico. Cuando sea necesario, se deben realizar las pruebas de laboratorio tanto de las muestras de los casos como de los alimentos.
(Nota: En este brote, otro tema de salud pública se hizo evidente. Según se verá, los individuos afectados eran los conductores de autobús. Siguieron conduciendo sus rutas aunque tenían visión doble y párpados caídos. Estas dificultades de visión podrían haber dado lugar a prácticas motrices peligrosas y, en último término, a accidentes automovilísticos.)
El síndrome clínico del botulismo presenta predominantemente signos y síntomas neurológicos. La sequedad de la boca, los párpados caídos y la visión borrosa y doble son generalmente las quejas neurológicas más tempranas. Estos síntomas iniciales pueden estar seguidos de trastornos en el habla, disfagia, y debilidad muscular periférica. A menos que se preste soporte ventilatorio, se pueden presentar la falla respiratoria y la muerte si se afectan los músculos respiratorios. El período de incubación promedio para el botulismo es 18-36 horas, pero los síntomas se pueden presentar ya sea en seis horas o aun 10 días después de la exposición.
Dado que el botulismo es raro, muchos médicos están muy poco familiarizados con su presentación. Como resultado, los pacientes con botulismo pueden diagnosticarse erróneamente como otras enfermedades (por ejemplo, accidente cerebrovascular, Miastenia gravis, el síndrome de Guillain-Barré) retardando durante días la administración de la antitoxina botulínica aumentando así la tasa de mortalidad entre los casos.
Pregunta 2: ¿Cómo puede determinar rápidamente si hay otros casos de botulismo asociado con los casos de Buenos Aires?
Los casos adicionales del botulismo pueden identificarse mediante los siguientes medios:

  1. Entrevistas con los pacientes para identificar comidas/alimentos comunes y otras personas que pueden haberlos compartido

  2. Entrevistas con los miembros de la familia y amigos de los casos que pueden haber compartido las comidas con los casos, indagando por la presencia de signos/síntomas de botulismo

  3. Entrevistas con los compañeros de trabajo que puedan haber compartido las comidas con los casos, preguntar si existen señas/síntomas de botulismo

  4. Contactar los hospitales y salas de urgencias locales, hacer una descripción de los signos/síntomas sugestivos de botulismo y solicitar que los casos similares de enfermedad neurológica aguda sean notificados al MS

  5. Revisar los ingresos a los hospitales y los registros de las salas de urgencias de los pacientes que hayan sido admitidos con diagnósticos sugestivos de una enfermedad neurológica aguda (por ejemplo, accidente cerebrovascular, miastenia gravis, síndrome de Guillain - Barré) y seguir a los pacientes sospechosos para determinar si el botulismo es una posibilidad diagnóstica

  6. Contactar a los médicos locales (especialmente neurólogos), hacer una descripción de las señas/síntomas sugestivos de botulismo y solicitar que los casos similares de enfermedad neurológica aguda sean notificados al MS

  7. Contactar los laboratorios del área que realizan técnicas para diagnóstico de botulismo y pedir que todas las solicitudes de pruebas diagnósticas de botulismo sean notificadas (por ejemplo, la demostración de la toxina en el suero, las heces, el aspirado gástrico y los alimentos; o el cultivo de C. botulinum del aspirado gástrico o las heces) (NOTA: Pocos laboratorios realizan pruebas de botulismo; por consiguiente, ésta puede ser una fuente improbable para identificar casos.)

  8. Notificar al público del brote a través de diversos medios de comunicación (por ejemplo, periódicos, radio, televisión)

Se notificó a los directores del Laboratorio Nacional, de Salud Ambiental y del Programa de Saneamiento de los casos posibles del botulismo. Los dos pacientes, aún en el hospital, fueron entrevistados por un epidemiólogo del MS.


En la entrevista se pudo establecer que ambos pacientes eran conductores de la misma empresa del autobús, conducían la misma ruta y en el mismo turno. Los pacientes se conocían pero trabajaban en diferentes días de la semana. No habían comido juntos en más de un mes.
Para encontrar casos adicionales, el MS contactó a todos los empleados de la empresa de autobús de los conductores enfermos para ver si alguno presentaba síntomas sugestivos de botulismo. Se pidió a los hospitales en el área de Buenos Aires, donde ocurrieron los dos casos, que informaran sobre cualquier paciente con enfermedad neurológica aguda que podría ser el botulismo. Se preguntó a los miembros de la familia de los casos si había otras personas que presentaban síntomas del botulismo. El MS desarrolló un comunicado de prensa para la distribución a los medios de información locales.
Pregunta 3A: ¿Qué puntos claves incluiría en el comunicado de prensa?
Al escribir un comunicado de prensa, es importante considerar el propósito del comunicado y la audiencia a quién va dirigido. Al inicio, quizás se quiera identificar 2-3 mensajes claves. Posteriormente se desearía esbozar el “ qué”, “quién”, “cuándo”, “dónde”" y “por qué” de la historia/tema.
En esta situación, la finalidad del comunicado de prensa es identificar los casos adicionales de botulismo que pueden estar relacionados con los dos casos notificados por el médico de enfermedades infecciosas. Se pueden incluir los siguientes elementos en el comunicado:

  1. el hecho de que dos casos de una enfermedad potencialmente mortal se diagnosticaron en la comunidad local (y las fechas de aparición de enfermedad y ubicación dentro de la ciudad)

  2. la necesidad de identificar casos adicionales para tratarlos adecuadamente

  3. la necesidad de encontrar casos adicionales para realizar una investigación adecuada e identificar la fuente del brote para que el producto implicado pueda ser retirado y destruido.

  4. los signos y síntomas del botulismo y las fuentes de intoxicación mas probables.

  5. el nombre de un contacto (y un número de teléfono) que puede responder preguntas

  6. a dónde acudir si una persona piensa que es un caso

NOTA: Generalmente se prepara, de acuerdo al comunicado de prensa, una “Hoja de Pregunta y Respuestas” (“Q y A”) para ayudar a manejar las llamadas y las preguntas hechas.
Pregunta 3B: ¿Quién debe participar en la elaboración del comunicado de prensa o ser notificado antes de su distribución?
Al desarrollar un comunicado de prensa, es importante considerar tanto los procedimientos internos como las políticas de salud pública y de la comunidad médica. El MS no debe distribuir unilateralmente un comunicado de prensa, debería consultar con un gran número de personas y organismos para concientizarlos de la situación, aprovechar su pericia y recursos y ganar su apoyo en el manejo de un brote, si fuera necesario.
Personas/organismos a notificar:

  1. el Ministro de Salud (y otros supervisores apropiados dentro del Ministerio)

  2. el personal de relaciones publicas y de comunicaciones en el MS

  3. personal en el laboratorio de salud pública que puede participar en el diagnóstico de los especímenes clínicos o alimentarios

  4. el departamento de salud local donde estaba localizada la terminal de la ruta del autobús

  5. la empresa del autobús

  6. grupos de profesionales (por ejemplo, profesores, personal de la universidad)

  7. autoridades nacionales e internacionales de salud pública y laboratorios de referencia internacionales (por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud [OMS], los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [CDC])

  8. organismos reguladores de alimentos (por ejemplo, U. S. Food and Drug Administration [FDA])

El 14 de enero, el MS distribuyó el siguiente comunicado de prensa:*



El lunes, 13 de enero, dos conductores de autobús, Pablo Esteban y Juan Rojas, de la central del sur de Buenos Aires fueron diagnosticados con botulismo por un médico de enfermedades infecciosas del Hospital F. J. Muñiz. Los hombres habían estado enfermos durante varios días antes de que se hiciera el diagnóstico. El médico a cargo, Dr. Jorge San Juan informó que ya se había solicitado la antitoxina botulínica a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en Estados Unidos la noche anterior.



Dado que el botulismo es potencialmente mortal si no se trata, el Ministerio de Salud argentino está trabajando tanto como con los funcionarios de salud pública local como con los médicos locales para identificar la fuente del brote. Una de las preocupaciones de los funcionarios es que otras personas pueden haber estado expuestas y necesiten tratamiento o que la fuente de la intoxicación todavía puede existir y causar que más personas enfermen.

El botulismo es una enfermedad paralítica rara pero grave causada por una toxina nerviosa producida por una bacteria, Clostridium botulinum. Los síntomas del botulismo pueden ser fácilmente confundidos con otras enfermedades e incluir diplopía, ptosis, disfagia, disartria y debilidad muscular. Si no se trata, estos síntomas pueden progresar a la parálisis de los brazos, las piernas, los músculos del tronco y respiratorios y en último término la muerte. Si se diagnostica a tiempo, el botulismo puede ser tratado con una antitoxina que bloquea la acción de la toxina que circula en la sangre.


Los brotes anteriores del botulismo en Argentina han sido causados principalmente por comer vegetales y carnes indebidamente conservadas. Los alimentos implicados incluyen jamón, pimientos rojos y verdes, vigcacha (un roedor andino), berenjena, cohombros, corazones de la palma, tomates, duraznos, espinaca y un tipo de queso con cebollas. Todavía no se sabe qué alimentos específicos pueden haber causado este brote de botulismo, pero los dos hombres son conductores de autobús de una misma empresa, Arriba Autobús Inc. y conducen la misma ruta.
A las personas que crean que ellos o sus familiares pueden tener síntomas de botulismo se les pide que contacten a la Dirección de la Epidemiología del Ministerio de Salud de Argentina a xxxx-xxxx.
Pregunta 4: Critique el comunicado de prensa. ¿Cómo puede repercutir el comunicado de prensa en la investigación de brotes?
Un comunicado de prensa debe ser breve (1-2 páginas a doble espacio) y escrito sencillamente; debe escribirse a un nivel comprensible al público general (es decir, el nivel de comprensión de 5° a 8° grado de educación), no debe incluir jerga o terminología técnica, no debe suponer que el lector tiene conocimientos previos del aspecto que está tratándose. Un comunicado de prensa no necesariamente debe leerse como un artículo cuidadosamente redactado, pero debe escribirse para conseguir el interés del lector y proporcionar los hechos necesarios para que posteriormente se pueda desarrollar un artículo. Para captar la atención del lector, se debe poner la información más importante directamente al inicio; deben seguir los detalles (o la explicación de los puntos más importantes).

La crítica al comunicado de prensa:



  1. El comunicado de prensa es relativamente largo. La supresión de varias oraciones lo haría más legible sin interferir con sus propósitos.

  2. El uso de los nombres de los pacientes en el primer párrafo compromete su confidencialidad. Las políticas de confidencialidad del organismo deben considerarse antes de dar a conocer los nombres de los pacientes u otros identificadores.

  1. Las afirmaciones acerca de conseguirle la antitoxina de botulina del CDC y la descripción de las actividades del MS son buenas. Le da tranquilidad a la comunidad al informarle que se está haciendo algo.

  1. El uso de la terminología médica (por ejemplo, diplopía, ptosis, disfagia) y la jerga impedirá a muchos lectores comprender los síntomas comunes del botulismo.

  1. Si se publica el comunicado de prensa, podría introducir varios sesgos en los estudios futuros:

Sesgo de selección:

- Los conductores del autobús de Arriba Autobús, Inc. (en particular, los del turno de la mañana) puede tener mayor probabilidad de buscar atención médica y diagnosticarse con botulismo que otros casos.



- Los médicos pueden tener mayor probabilidad de examinar para detectar botulismo a los conductores del autobús de Arriba Autobús Inc. que a las personas en otras ocupaciones que puedan tener síntomas similares.

Sesgo de información:

- Las personas diagnosticadas con botulismo pueden tener mayor probabilidad de recordar haber comido los productos alimenticios mencionado como fuentes de botulismo en el comunicado de prensa.


  1. La dirección de todas las llamadas al MS podría ser una equivocación. Los signos y los síntomas del botulismo no son específicos y podrían ser compatibles con otras enfermedades neurológicas diferentes en la comunidad. Tal solicitud podría dar lugar a un diluvio de llamadas al MS que podría no estar acondicionado para examinar a los individuos u organizar el tratamiento. Puede ser mejor hacer que los individuos consulten a sus médicos quienes harán el diagnóstico, iniciarán la atención apropiada e informarán al MS. Sería apropiado dirigir las llamadas de los medios (es decir de los periodistas) al MS si es necesaria alguna aclaración al comunicado de prensa.

Se identificó a siete pacientes adicionales con signos neurológicos compatibles con botulismo. Cinco de los pacientes habían buscado atención médica y cuatro fueron hospitalizados. Los diagnósticos de ingreso de estos pacientes incluyeron miastenia gravis (1), síndrome de Guillain-Barré (2), accidente cerebrovascular (1) y complicaciones diabéticas (1).


La toxina de botulina se identificó en los sueros y/o las heces de tres pacientes, incluidos uno de los casos originales notificados el 13 de enero.
Todos los pacientes eran conductores de la misma empresa del autobús donde trabajaban los casos originales y conducían la misma ruta. De los informes iniciales, todos habían comido en un hogar ubicado en la terminal de la ruta del autobús, donde los conductores se detenían durante sus descansos. Aproximadamente 58 conductores del autobús trabajaban esta ruta; 27 en el turno de la mañana, 16 en el turno de la tarde y 15 en el turno de la noche.
Pregunta 5:¿Iniciaría las medidas de control en este momento? ¿Qué criterios consideraría al implementar las medidas de control así tan en el inicio de una investigación?
Los epidemiólogos a menudo quieren retardar la aplicación de medidas de control específicas hasta obtener información más precisa sobre la fuente del brote y el modo de transmisión (por ejemplo, los resultados de un estudio de casos y controles un estudio de cohortes). Aunque generalmente, las medidas de control obvias no deben retardarse porque las investigaciones aún se estén desarrollando. ¡Si existe información suficiente para prevenir casos adicionales de una enfermedad transmitida por los alimentos, debe actuarse!
La información que puede conducir el equipo de investigación de brotes para tomar las medidas de control cuando los datos son sugestivos pero insuficiente incluyen:

  1. la gravedad de la enfermedad (por ejemplo, E.coli O157:H7, botulismo) (es decir, uno debe actuar más rápidamente con una enfermedad o muy grave o potencialmente mortal que cuando la enfermedad es leve o autolimitada)

  2. la población en riesgo (por ejemplo, lactantes, personas inmunocomprometidas, ancianos)(i.e., si la población en riesgo incluye personas con alta probabilidad de padecer una forma más severa de la enfermedad o morir por la infección/intoxicación, entonces debe actuarse rápidamente)

  3. si se sospecha que la exposición aún esté ocurriendo

  4. ¿qué tan fácil se pueden implementar las medidas de control? (Por ejemplo, se requiere un decomiso de un producto en todo el país o la remoción temporal de un manipulador de alimentos?)


En este brote, uno puede argumentar que la gravedad de la enfermedad aumenta la urgencia para la acción. Como mínimo, se desearía seguir a los 58 conductores del autobús para estar seguros que no hay otros conductores enfermos y que las personas enfermas reciban el tratamiento apropiado. Además, se debería visitar los hogares en la terminal de la ruta del autobús, los dueños, sus trabajadores y otros clientes para ver si ellos presentaban síntomas o señas. Dada la naturaleza del brote (es decir, una enfermedad muy grave en la que la exposición aun puede estar en curso), se debe considerar la posibilidad de suspender los servicios alimentarios comerciales en este hogar (o preguntar a los dueños del hogar si quieren voluntariamente suspender el servicio) hasta que se recolecte más información.
PARTE II - EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA Y GENERACIÓN DE HIPÓTESIS
Se invitó a participar en la investigación a las personas del departamento de salud local donde estaba localizada la terminal de la ruta del autobús.
A los médicos que atendieron los casos del botulismo se les pidió que proporcionaran información demográfica y clínica sobre sus pacientes. (Cuadro 1)

Cuadro 1. Características de los casos del botulismo, Buenos Aires, enero de 1998.



Pacien-te No.

Edad (años)

Sexo


Turno de trabajo

Aparición de los síntomas neurológicos

Síntomas


1

42

M *

mañana

6 de enero

visión borrosa, visión doble, párpados caídos, debilidad en extremidades superiores e inferiores, fatiga, dificultad respiratoria

2

31

M

mañana

5 de enero

visión borrosa, visión doble, párpados caídos, debilidad en extremidades superiores e inferiores

3

23

M

mañana

9 de enero

visión borrosa, párpados caídos, debilidad de extremidades superiores, fatiga

4

46

M

mañana

8 de enero

párpados caídos, dificultad para hablar

5

54

M

mañana

5 de enero

visión borrosa, visión doble, párpados caídos, dificultad para hablar, dificultad respiratoria

6

49

M

mañana

10 de enero

visión borrosa, párpados caídos, dificultad para hablar

7

31

M

mañana

15 de enero

visión borrosa, visión doble, párpados caídos, debilidad en extremidades superiores e inferiores, fatiga, dificultad respiratoria.

8

44

M

mañana

14 de enero

dificultad respiratoria, fatiga, párpados caídos,

9

24

M

mañana

12 de enero

párpados caídos, fatiga

* Género M=masculino
Pregunta 6A: Resuma la información demográfica y clínica de estos pacientes y trace la curva epidémica.
Todos los pacientes fueron masculinos, todos eran conductores de la misma empresa de autobús, en el turno de la mañana y en la misma ruta. La mediana de la edad de los casos fue 42 años (rango: 23-54). Todos los pacientes presentaban párpados caídos (ptosis).6 pacientes tenían visión borrosa; 5 tenían fatiga; 4 tuvieron visión doble (es decir, diplopía), 4 debilidad de las extremidades superiores y dificultad respiratoria superior y 3 tenían debilidad de extremidades inferiores. La aparición de los síntomas neurológicos ocurrió a partir del 5 de enero hasta el 15 de enero. Los casos no tuvieron un pico máximo durante el período de 11 días.
Figura 1. Fecha de inicio de los síntomas neurológicos entre los pacientes con botulismo en Buenos Aires Argentina, enero 1998
P
regunta 6B:
¿Cuál fue el período probable de exposición entre estos casos?
El período de incubación promedio para el botulismo es 18-36 horas, pero los síntomas pueden ocurrir entre 6 horas a 10 días después de la exposición. Los siguientes dos métodos pueden ayudar a determinar el período de exposición si se conocen las fechas de inicio de síntomas
Método #1: Si se sospecha una epidemia de fuente puntual y se conocen el micro-organismo y la fecha de inicio de síntomas, 1) identifique el último caso conocido en el brote y cuente hacia atrás un período máximo de incubación y 2) identifique el primer caso cuente hacia atrás un período de incubación mínimo. En condiciones ideales, las fechas deben ser similares y representar el período probable de exposición. Usando esta técnica, el período de exposición para este brote sería el 4-5 de enero. Sin embargo, no se sabe si la exposición ocurrió en un día o durante un período más prolongado. Por consiguiente, se consideraría un período algo más largo de exposición en la exploración de las posibles fuentes del brote.
Método #2: Si se sospecha una epidemia de fuente puntal y se conocen el micro-organismo y la fecha de inicio de síntomas, cuente hacia atrás el período mediano de incubación desde el punto máximo del brote. Mirando la curva epidémica del brote los casos no se agrupan en ningún momento en el tiempo; por consiguiente, puede ser más difícil usar esta técnica para identificar el período de exposición.
En las entrevistas para generar hipótesis con los casos y otros conductores de autobús, el ser un conductor del turno de la mañana y comer en el hogar en la terminal de la ruta del autobús fueron las únicas exposiciones comunes entre los casos. Ningún caso del botulismo ocurrió entre los conductores del autobús de la tarde o turno de la noche. Los conductores de estos turnos generalmente no comían en el hogar de la terminal de la ruta del autobús porque sólo estaba abierto durante el almuerzo.
Los investigadores formularon la hipótesis que el brote estaba limitado a los conductores del autobús del turno de la mañana y fue debido a la ingestión de algún alimento en el hogar del final de la ruta de una ruta particular del autobús entre el 3 y el 7 de enero.
Pregunta 7: ¿Qué tipo (s) del estudio usaría para investigar esta hipótesis? ¿Por qué?
Para probar esta hipótesis, se deberían comparar las exposiciones específicas entre las personas que enfermaron con las exposiciones de aquellos que no enfermaron. Se podría usar un estudio de cohortes o un estudio de casos y controles para explorar esta hipótesis. Dado que el brote se limita a un grupo bien definido y relativamente pequeño de individuos (27 conductores del autobús en una ruta y un turno particular),se podría llevar a cabo un estudio de cohortes, este tipo de estudio también permitiría a los investigadores calcular las tasas de ataque.
Además de los estudios epidemiológicos, se pueden utilizar otro tipo de estudios (por ejemplo, recolección y diagnóstico de las muestras de alimentos, investigaciones ambientales, o evaluación de los métodos de preparación de alimentos en el hogar de la terminal). Los resultados de cada uno de estos estudios podrían proporcionar información importante sobre la fuente del brote y los medios necesarios para controlarlo.
¿Debe iniciar primero el estudio epidemiológico o los otros estudios? La investigación epidemiológica a menudo puede centrar las investigaciones posteriores; sin embargo, en ciertas ocasiones, los otros estudios deben iniciarse primero o simultáneamente (por ejemplo, la recolección de especímenes de alimentos que pueden descartarse). Por consiguiente, el orden de diversas investigaciones dependerá en gran parte de las especificidades del brote.
PARTE III- DISEÑO DE UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PARA PROBAR UNA HIPÓTESIS
Para identificar la fuente del brote, los investigadores emprendieron un estudio de cohortes retrospectivo entre los conductores del autobús que condujeron el turno de la mañana de esta ruta específica. Los datos se recopilaron entre el 15 y el 19 de enero.
Los investigadores definieron un caso confirmado del botulismo como un conductor de la ruta del autobús del turno de la mañana que tenía un suero o muestra de heces en el que se demostrara la toxina botulínica o Clostridium botulinum con aparición de los síntomas entre el 5 y el 15 de enero. Un caso probable se definió como un paciente que presentaba disfunción aguda de nervios craneales (por ejemplo, visión borrosa, visión doble, párpados caídos, disfagia) sin confirmación de laboratorio, en este grupo de conductores durante el mismo período. El grupo de comparación constó de todos los conductores del autobús del turno de la mañana de la ruta implicada del autobús que no tuvieran ningún síntoma neurológico agudo sugestivo de botulismo.
Los investigadores desarrollaron un cuestionario estructurado para el estudio epidemiológico, después de consultar con el departamento de salud local del sitio donde la terminal de la ruta del autobús estaba ubicada y con el gerente de la empresa del autobús.

Pregunta 8: ¿Qué tipo general de información incluiría en el cuestionario?


  1. La información de la identificación (por ejemplo, nombre, número del registro médico, número de código). Esta información le permite al investigador identificar al paciente y actualizar el cuestionario en el momento en que se cuente con más información. También evita la entrada duplicada de los registros.

  1. La información demográfica (por ejemplo, edad, sexo, raza/grupo étnico, ubicación). Esta información es básica para toda la epidemiología descriptiva ya que permite caracterizar a la población en riesgo y examinar posibles variables confusoras.

  1. La información clínica (por ejemplo, señas/síntomas, fecha de inicio de síntomas, resultados de laboratorio, si el paciente fue manejado ambulatoriamente o fue hospitalizado). Esta información permite confirmar el diagnóstico, caracterizar la enfermedad y trazar el curso del brote.

  1. La información del factor de riesgo (por ejemplo, los alimentos ingeridos, las enfermedades médicas subyacentes, los medicamentos usados). Esta información permite explorar la fuente del brote.

  2. La fuente de la información (por ejemplo, el paciente, el padre, el cónyuge, el médico). Esta información permitirá evaluar la precisión de la información obtenida.


Pregunta 9:¿Cuales son los pasos que se siguen para desarrollar el cuestionario de esta investigación?
Aunque no hay ningún paso fijo para desarrollar un cuestionario para un estudio epidemiológico, los siguientes son algunos de los procesos de razonamiento que se deberían tener en cuenta:

  1. Identificar la hipótesis primaria y secundarias para la fuente del brote.

  2. Listar las unidades de información necesaria para aceptar o rechazar las hipótesis primarias y/o secundarias. Esto incluye información clínica para distinguir los casos de los controles y la información sobre la exposición. (Para este brote, sería útil obtener menús detallados de los alimentos servidos o entrevistas con el cheff para determinar lo que verdaderamente se sirvió)

  3. Listar la información necesaria para la logística del estudio (por ejemplo, nombre sujeto, dirección, número de estudio, nombre de entrevistadores) o para el control de posibles variables confusoras (por ejemplo, edad, raza, sexo, ubicación).

  4. Identificar cómo la información recolectada se usará para probar la hipótesis (es decir, planificar análisis incluidos cuadros con la variable independiente).

  5. Escribir las preguntas para recolectar la información. (Se necesita considerar el formato y redacción más apropiada de las preguntas. También puede ser útil consultar con otras personas o entidades que han tenido brotes similares y solicitar los cuestionarios que ellos usaron.)

  6. Organice las preguntas en el formato de cuestionario y desarrolle introducciones/cierres y las respuestas posibles para las preguntas cerradas.(Puede necesitar consultar con informantes claves o grupos focales para determinar las respuestas más apropiadas al entorno y a la comunidad.)

  7. Probar previamente el cuestionario.

  8. Revisar el cuestionario.

  9. Capacitar a los entrevistadores, si los va a contratar.


Pregunta 10: Usando la información sobre los alimentos servidos en el hogar de la terminal desde entre el 3 y el 7 de enero (apéndice 1), formule las preguntas a usar para la investigación de la exposición alimentaria en este estudio.
Se debe tomar en cuenta dos temas importantes al desarrollar estas preguntas:

  1. Las exposiciones múltiples durante el período de 5 días. Algunas personas pueden haber comido en el hogar de la terminal en más de una ocasión. Para abordar esto ,se podría:

  • recopilar la información sobre los alimentos comidos cada día durante el período de interés

  • preguntar si un alimento particular se comió en algún momento durante el período de interés

  • preguntar “cuántas veces” se comió un alimento particular durante el período de interés



(En algunas situaciones, puede ser apropiado preguntar “cuánto”" se comió ya que el riesgo puede aumentar con la dosis.)
2) Las respuestas de selección múltiple o a las de Sí/No: Las respuestas deben incluir una categoría “No sabe”. Esto permite a los investigadores distinguir entre los que no saben la respuesta a una pregunta y los que pasan por alto o saltan a propósito una pregunta. Para promover que los entrevistados respondan a las preguntas, algunos investigadores usan las siguientes formulas (o algo por el estilo), “sabemos que puede ser difícil recordar lo que usted comió hace unos días. Por favor haga su mejor esfuerzo para recordar si usted comió cualquiera de los siguientes alimentos. Le puede ser útil mirar un calendario para así recordar qué alimentos comió recientemente”.
Las siguientes preguntas fueron usadas por los investigadores de estudio:
¿Comió o bebió cualquiera de estos alimentos en el hogar de la terminal en su ruta entre el sábado, 3 de enero y el miércoles, 7 de enero?
SÍ NO No sabe
En caso negativo, finalice el cuestionario...



En caso afirmativo...
El sábado, 3 de enero, en el hogar de la terminal en su ruta, usted comió o bebió...



a. ¿café negro? SÍ NO No sabe

b. ¿café con leche? SÍ NO No sabe

c. ¿té? SÍ NO No sabe

d. ¿soda popular? SÍ NO No sabe

e. ¿mate? SÍ NO No sabe

f. ¿sándwich de jamón? SÍ NO No sabe

g. ¿sándwich de jamón procesado? SÍ NO No sabe

h. ¿sándwich de matambre? SÍ NO No sabe

i. ¿Comió el relleno del matambre? SÍ NO No sabe

j. ¿ perro caliente? SÍ NO No sabe

k. ¿salami? SÍ NO No sabe

l. ¿boloña? SÍ NO No sabe

m. ¿salsa? SÍ NO No sabe

n. ¿otros alimentos? SÍ NO No sabe

________________________________________

________________________________________
Estas preguntas se repiten para cada día desde el 3 de enero hasta el 7 de enero.
Los investigadores realizaron las entrevistas a cada uno de los conductores del turno de la mañana de la ruta del autobús para responder los cuestionarios.
Pregunta 11:¿Si los investigadores hubieran decidido hacer un cuestionario autoadministrado, qué cambios se deberían hacer?
La forma de administración del cuestionario desempeña una función importante tanto en la redacción como en organización de un cuestionario. Para un cuestionario autoadministrado (o uno en que usted contrata a una persona menos familiarizada con el tema o con la epidemiología, para recopilar la información (por ejemplo, un traductor)), no habrá nadie disponible para definir el vocabulario, proporcionar orientación sobre la navegación a través del cuestionario, o promover el sujeto para que responda todo el cuestionario. Por consiguiente, se debe concentrar la atención en:

  1. La redacción de cada pregunta debe comprenderse fácilmente y debe estar libre de palabras técnicas o de jerga.

  2. El uso de las abreviaturas debe estar limitado a aquellas fácilmente conocidas para todos los sujetos del estudio.

  3. Cuando se crea respuestas potenciales para las preguntas cerradas, se debe prever y preparar todas las posibilidades. Se debe asegurar que las respuestas sean mutuamente excluyentes y de fácil comprensión. Asegúrese de incluir la categoría de “no sabe”

  4. La forma de seleccionar las respuestas debe ser lo más simple posible (explicarlas si fuera necesario) (por ejemplo, algunos sujetos no saben cómo llenar una fecha en seis espacios en blanco).

  5. Los saltos deben mantenerse al mínimo y deben describirse claramente.

  6. El cuestionario debe ser lo más corto posible.


(NOTA: Los aspectos anteriores son también importantes para otras formas de administración de cuestionarios pero puede ser más crítico con cuestionarios autoadministrados o aquellos en los que usted contrata a una persona menos familiar con el tema o con la epidemiología para recoger los datos.)
El probar previamente el cuestionario con personas que son similares a los sujetos de estudio ayudará a identificar y corregir los problemas potenciales antes de que sea demasiado tarde.

PARTE IV - ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS EPIDEMIOLÓGICOS
La siguiente información de exposición a los alimentos se recopiló a través del estudio de cohortes. El 19 de enero, la información fue tabulada por los epidemiólogos del MS argentino. (Cuadro 2)
Cuadro 2. Alimentos comidos por los conductores del autobús en el hogar del terminal del autobús, 3-7 de enero de 1998. (N=21)

Producto alimenticio

Comió el elemento

No comió el elemento




Enfermo

No enfermo

Enfermo

No enfermo

Boloña

1

0

8

12

Perro caliente

1

1

8

11

Matambre *

9

2

0

10

Mate **

4

4

5

3

Jamón procesado

2

3

7

9

Salsa

7

2

2

10

Salami

1

1

8

11

Jamón sólido

2

3

7

9

* Matambre es un rollo tradicional de carne en la Argentina.

** Mate es el té verde.


Pregunta 12: Calcular las medidas apropiadas de asociación para estas exposiciones.
La medida apropiada de asociación para un estudio de cohortes es el riesgo relativo. El riesgo relativo (RR) refleja el exceso del riesgo (de enfermar) en el grupo expuesto comparado con el grupo no expuesto.





Enfermo

No enfermo

TOTAL

Expuesto

a

B

(a+b)

No expuesto

c

D

(c+d)

TOTAL

(a+c)

(b+d)

t
1   2   3   4


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