Botulismo en Argentina versión de instructor investigadores originales



Descargar 212.85 Kb.
Página3/4
Fecha de conversión15.12.2017
Tamaño212.85 Kb.
1   2   3   4

Riesgo = tasa de ataque entre las personas que comieron el alimento

relativo tasa de ataque entre las personas que no comieron el alimento
= # de personas enfermas que comieron alimento/total de las personas que comieron el alimento

# de personas enfermas que no comieron alimento/total de las personas que no comieron el alimento
Riesgo = a/(a + b)

Relativo c/(c + d)

NOTA: Un riesgo relativo de 1,0 significa que el riesgo de enfermar es igual en el grupo expuesto y no expuesto y la exposición no se asocia con la enfermedad.
Un riesgo relativo mayor que 1,0 significa que el riesgo de enfermar es mayor en el grupo expuesto que en el grupo no expuesto y la exposición podría ser un factor de riesgo de la enfermedad.
Un riesgo relativo menor que 1,0 significa que el riesgo de enfermar es menor en el grupo expuesto que el grupo no expuesto y la exposición podrían ser un factor protector.
Las pruebas de significación estadística (como una equis cuadrada o la prueba exacta de Fisher) se usan para determinar con qué probabilidad el riesgo relativo observado podría haber ocurrido sólo por casualidad, si la exposición no estuviera en realidad relacionada a la enfermedad. Esta probabilidad es el valor de p. Un valor de p muy pequeño indica que uno tendría poca probabilidad de observar tal resultado si en verdad no hubiera ninguna asociación entre la exposición y la enfermedad. Si el valor de p es más pequeño que un límite predeterminado (generalmente 0,05 ó 5 en 100 oportunidades), se dice que la asociación es“estadísticamente significativa”.
Para calcular la equis cuadrada de los datos anteriores (optativo)

2 = t( ad-bc - t/2)2

(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)
NOTA: El instructor puede dividir los cálculos entre los estudiantes para limitar el tiempo de estos ejercicios. A un estudiante puede pedírsele que explique cómo calculó su riesgo relativo. Basta con que los estudiantes restantes sólo compartan sus respuestas.
Los cálculos para los productos alimenticios sirvieron en el hogar terminal de la ruta del autobús son:

Producto alimenticio

Comió el elemento

No comió el elemento

Riesgo relativo

p-valor




Enfermo

No enfermo

Tasa de Ataque


Enfermo

No enfermo

Tasa de ataque







Boloña

1

0

100%

8

12

40%

2.5

0.43

Perro caliente

1

1

50%

8

11

42%

1.2

1.0

Matambre

9

2

82%

0

10

0%

no definido

0.0002

Pareja

4

4

50%

5

3

63%

0.8

1.0

Jamón procesado


2

3

40%

7

9

44%

0.9

1.0

Salsa

7

2

78%

2

10

17%

4.6

0.009

Salami

1

1

50%

8

11

42%

1.2

1.0

Jamón sólido

2

3

40%

7

9

44%

0.9

1.0

NOTA: El riesgo relativo para matambre no es definido. Porque entre las personas que no comieron el matambre, nadie enfermó (es decir, la tasa de ataque es cero entre las personas que no comieron matambre.) Para el cálculo del riesgo relativo, esto significaría que el denominador es “0 y la división por 0 no es definida.

Pregunta 13: Interprete los resultados. ¿Qué otros análisis de datos/información le pueden ayudar?
[A diferencia de la investigación original y la vida real, hemos incluido “salsa” como un alimento del menú que tiene un riesgo relativo elevado.]
Entre los alimentos consumidos entre el 3 y el 7 de enero, sólo el matambre, un rollo tradicional de carne (preparado de carne, hortalizas, especias y huevos) y “salsa”" se asociaron significativamente con la enfermedad. Todas las personas enfermas comieron matambre. Además, se enfermaron 82% de personas que comieron matambre, mientras que no se enfermó ninguna de las 10 personas que no comieron matambre. Se enfermaron casi todas las personas que comieron la salsa (78%); sin embargo, dos personas enfermas no comieron salsa.
La pregunta, ahora es, si tanto el matambre como la salsa estaban contaminados con toxina botulínica, si uno se contaminó con el otro, o si solo uno de los elementos estaba contaminado pero generalmente se sirven juntos (rara vez aparte). Sería de interés preguntar cómo se prepararon y como sirvieron la salsa y matambre. También se podría recolectar muestras de ambos alimentos para buscar la toxina botulínica. También puede ser de interés realizar un análisis estratificado, para examinar sólo los individuos que comieron uno de estos alimentos pero no el otro (Sin embargo, los números pueden ser muy pequeños.).
Como se supo luego, la salsa no estaba contaminada pero se sirvió por lo común con el matambre implicado.
PARTE V – ESTUDIOS AMBIENTALES E INVESTIGACION DE LOS ALIMENTOS
El matambre es un alimento tradicional argentino preparado de carne, hortalizas, especias y huevos. En una muestra del matambre implicado el MS descubrió que originalmente era producido localmente a pequeña escala en un sitio cercano a la terminal de la ruta del autobús. El matambre fue comprado en el mercado local el 3 de enero por los propietarios del hogar en el que se sirvió el matambre. El MS inició una evaluación ambiental para identificar los factores en la producción del matambre que pudieron contribuir a la ocurrencia del brote de botulismo.
Una evaluación de salud ambiental completa no es una inspección somera de las operaciones y las condiciones sanitarias que se realiza para la concesión de licencias de un establecimiento de alimentos, sino que hace énfasis en los alimentos o la comida implicada en el brote y se sigue desde sus ingredientes crudos hasta el consumo por parte del cliente. El objetivo de la evaluación de salud ambiental es identificar los puntos críticos donde los alimentos implicados podrían haberse contaminado o pudo ocurrir la supervivencia microbiana y su crecimiento en los alimentos, determinar por qué estas condiciones se dieron, e identificar las intervenciones apropiadas. Los factores en el cuadro 3, a menudo se asocian con un mayor riesgo de enfermedades transmitidas por los alimentos.

Cuadro 3. Factores que contribuyen comúnmente a los brotes de las enfermedades transmitidas por los alimentos, (Bryan et al., 1987)



Contaminación

Supervivencia

Crecimiento

Alimentos crudos que están contaminados

Manipulador de alimentos infectado

Equipo sucio

Contaminación cruzada

Comer alimentos contaminados, crudos o muy poco cocidos

Envase inapropiado para los alimentos

Fuentes inseguras

Productos químicos tóxicos agregados

Sustancia tóxica natural

Prácticas deficientes de almacenamiento seco



Cocimiento inadecuado

Recalentamiento inadecuado

Acidificación inadecuada


Refrigeración inadecuada

Enfriamiento inadecuado

Mantenimiento inadecuado

Preparación con mucha antelación

Uso de los alimentos sobrantes

Acidificación inadecuada

Alto contenido de agua

Inadecuada aplicación de sal

Ambientes que proporcionan

condiciones favorables para los

agente patógeno (por ejemplo,

anaerobio envasado)




Pregunta 14: Que tipos de actividades emprendería como parte de una evaluación de salud ambiental sobre el matambre? ¿Qué equipo querría tener?
Actividades emprendidas en la investigación de salud ambiental del matambre:

  1. Describir el matambre (por ejemplo, todas las materias primas e ingredientes usados, la fuente de los ingredientes, las características físicas y químicas como pH, el posible uso).

  2. Observar los procedimientos desde la recepción de los ingredientes hasta el producto terminado (por ejemplo, métodos de limpieza, registro de temperatura de los ingredientes o del producto así como si se almacenó, transportó, cocinó, se procesó al calor, mantenido caliente, congelado, o recalentado).

  3. Conversar con manipuladores de alimentos, gerentes y otros que pueden conocer el proceso de preparación de alimentos y el establecimiento. Recopilar la información sobre cualquier aspecto del establecimiento, el equipo, los alimentos, el agua y los procesos que pueden haber contribuido al brote. Registrar las observaciones así como la información obtenida relacionada con la economía, creencias sociales y culturales, y las decisiones de manejo que pudieron haber influido o alterado el proceso de preparación del alimento.

  4. Hacer las mediciones apropiadas (por ejemplo, tiempo y condiciones de temperatura a la que los alimentos estuvieron expuestos, actividad del agua, humedad y pH de alimentos sospechosos, tamaño de envases usados en los procedimientos y profundidad de los alimentos en los envases).

  5. Haga un diagrama de flujo de las operaciones (por ejemplo, flujo exacto de operaciones para los alimentos sospechosos, nombre de personas que realizan las operaciones, equipo usado, resultados de mediciones tomadas). Puede ser necesario desarrollar diagramas de flujo para cada preparador de los alimentos y su turno.

  6. Recolecte los especímenes apropiados (por ejemplo, muestras sobrantes de los alimentos implicados, muestras de los ingredientes, pruebas ambientales (cultivos) de las superficies de preparación de alimentos o equipo).

  7. Recoja las copias de las facturas del alimento implicado o sus ingredientes (por ejemplo, incluida información acerca de la fuente de los elementos, lote o números de lote, fechas de despachado y recibido, cantidades recibidas).


Para hacer lo anterior, se requiere de un lápiz/lapicero, papel, varios termómetros ( 17-104 C o 0-220 F), una regla, envases estériles para colocar las muestras, implementos estériles para la recolección de las muestras (por ejemplo, cucharas, cucharitas, espátulas, hisopos), etiquetas/marcadores a prueba de agua, los cuestionarios para la recolección de las muestras, los refrigerantes (por ejemplo, las bolsas de hielo, los envases aislados) y una cámara.
El Clostridium botulinum, el agente causal del botulismo, es una bacteria obligada anaerobia (es decir, no puede crecer en presencia del oxígeno) que forma esporas. Las esporas se diseminan por el suelo y se encuentran en todas partes del mundo. La toxina se produce en los alimentos indebidamente enlatados, con bajo contenido de ácido o alcalinos y en los alimentos pasteurizados o inadecuadamente curados sin refrigeración adecuada, especialmente en los envases herméticos. La toxina se destruye al hervir; la inactivación de las esporas requiere temperaturas mucho mayores.
Los inspectores de seguridad alimentaria del departamento de salud local iniciaron la evaluación de salud ambiental el 20 de enero. El hogar en la terminal de la ruta del autobús no se recibió autorización formalmente ni se equipó como para un restaurante. Los alimentos perecederos, como el matambre, se mantuvieron en dos refrigeradores grandes dentro del hogar. Aunque los refrigeradores estaban colocados en el sitio mas frío posible, las temperaturas medidas dentro de los refrigeradores fueron 9  C y 10  C (48  F y 50  F, respectivamente).
El dueño del hogar informó que el matambre más recientemente servido en el hogar pesaba aproximadamente 4 Kg. El matambre se cortó en cerca de 15 tajadas y se sirvió en los sándwiches, generalmente con una salsa picante; ningún otro condimento o ingrediente se agregó a los sándwiches. No existía ninguna muestra de matambre para hacer diagnósticos de laboratorio.
El matambre implicado se compró en un mercado local donde se había almacenado en un refrigerador. El mercado no tenía ningún registro de temperatura o recibos de ventas; sin embargo, algunos clientes informaron que el matambre recientemente se había vendido a bajos precios debido a las interrupciones del suministro eléctrico.
El mercado adquirió el matambre de un productor comercial en pequeña escala que hacía matambre y procesaba jamón en su casa. Para hacer el matambre, el productor colocaba una tajada de carne de res cruda (de 1 a 3 cm de espesor) en una mesa de acero inoxidable. Los ingredientes incluían zanahorias crudas cortadas, huevos cocinados duros, sal, pimienta roja, orégano seco y harina de papa comercial. La carne se colocaba alrededor de las hortalizas y los huevos para hacer unos cilindros de aproximadamente 10 x 30 cm. El rollo de carne se colocaba en una cacerola de acero inoxidable rectangular para mantener juntos los ingredientes durante el cocido. Entre 10 y 15 matambres eran colocados en sus respectivas cacerolas de acero inoxidable, se cocinaban juntos en agua caliente a 70 a 80C (158 a 176F) y se cocinaban durante aproximadamente 4 horas. El matambre nunca se hirvió. Después de cocinar, se sacaba el agua y se aseguraba una temperatura interna de cerca de 68C (154F). El productor colocaba cada matambre caliente en una envoltura plástica, le sacaba el aire y sellaba el plástico con calor. El matambre envuelto en plástico se dejaba enfriar, y se colocaba en un cuarto de refrigeración y se almacenaba hasta por 2 semanas cuando se vendía a los supermercados o directamente a los consumidores.
Pregunta 15: Identificar las prácticas de manipulación de alimentos del matambre que tenían grandes probabilidades de contribuir a la aparición del botulismo.
Los estudiantes deben considerar cual de los muchos problemas en la producción del matambre son críticos en la supervivencia de las esporas del Clostridium botulium y/o la toxina. Dadas las características microbiológicas de C.botulinum, los siguientes serían factores de riesgo para el desarrollo del botulismo:

  1. Cocido inadecuado

  2. Recalentado inadecuado

  3. Largo tiempo de almacenamiento entre la preparación y consumo

  4. envasado anaerobio

  5. Alto contenido de agua y baja acidez


Estos puntos se sombrearon de gris en el diagrama a continuación. Los instructores pueden dibujar la figura 2 en el tablero o distribuir una copia a los estudiantes.
Figura 2. Diagrama de flujo para la preparación de matambre, Brote de Botulismo en Buenos Aires, enero de 1998.

Recepción de las zanahorias en bolsas de 25 libras selladas


Se liberan del sello sin pelar ni limpiar (C)

El cuchillo usado par cortar era limpiado con agua jabonosa al final del día (C)
Se parten en rodajas las zanahorias
Recepción de los huevos en bandejas de 32 huevos, refrigerados en un cuarto de refrigeración
Se hierven los huevos en agua por 10 minutos
Seleccionar las especies

Recepción de la carne cruda, congelada y envuelta en plástico


Mantenimiento en un cuarto de refrigeración a 4 C (39 F) por 1-3 días
Colocado en una mesa de acero inoxidable por una hora

La mesa se limpiaba con un pedazo de tela, el pedazo de tela se enjuagaba con agua de la llave (C)

Enrollar la carne sobre las zanahorias, especies y huevos en un cilindro de aproximadamente 10x30 cm


Colocados en una bandeja de acero inoxidable ¿Profundidad?
Cocinado con otros 10-15 matambres mas en 70-80 C (158-176 C) a un baño de maría por 4 horas (S)
Secado y aún tibio envuelto en plástico, sellado con calor (G)
Enfriado a temperatura ambiente ¿duración? (G)
Mantenido en un cuarto de refrigeración a 4C (39F) hasta por 2 semanas
Transportado al mercado,¿ refrigerado? ¿Duración? (G)
Guardado en el Mercado en un refrigerador con cortes de energía ¿Temperatura? ¿Duración? (G)
Transporte al hogar del terminal de la ruta de autobús ¿refrigerado? ¿Duración? (G)
Guardado en el refrigerador a 9-10C (48-50F) (G)
Sacado del refrigerador tajada por tajada antes de servir, calentado en el microondas por 1 minuto (S)

El cuchillo usado par cortar era limpiado con agua jabonosa al final del día (C)
Servido con salsa en pan o rollos.
C: Contaminación

S: Supervivencia

G:Crecimiento
El productor informó que hacía el matambre cada 2 semanas en lotes de 15-20. El último lote producido antes del brote se hizo en principios de diciembre. Ningún matambre de este lote estaba disponible.
Pregunta 16:¿Qué medidas de control iniciaría en este momento? ¿Con qué dificultades puede encontrarse?
Aunque no se pudo comprobar la toxina del botulismo en el matambre, se deben llevar a cabo las siguientes acciones basados en los resultados epidemiológicos y en la investigación ambiental de apoyo:

  1. decomisar y destruir todo el matambre hecho por este productor

  2. parar la producción de matambre de este productor hasta que se pueda asegurar la seguridad de su producción

  3. explorar si otros productos alimenticios hechos por este productor pueden también tener problemas (y, en ese caso, parar la producción y decomisar los productos según sea necesario)

  4. evaluar otros establecimientos que preparan matambre para determinar si las prácticas de producción inadecuadas están generalizadas


Para corregir las deficiencias identificadas, se debería proporcionar educación en los procedimientos apropiados de manipulación de alimentos al productor de matambre y sus empleados, las personas en el mercado donde las interrupciones eléctricas ocurrieron, y el dueño (s) y los manipuladores de alimentos en el hogar de la terminal de la ruta del autobús. Se debería asegurar que todo el equipo en estos establecimientos estuviera trabajando adecuadamente y aplicar los métodos de ingeniería de salud pública donde fuera necesario. También pueden considerarse el cierre temporal de los establecimientos para inspecciones más minuciosas que aseguren los procedimientos adecuados de manipulación de alimentos.
Problemas posibles:

  1. La identificación y el decomiso del matambre producido por este fabricante puede ser difícil. Es probable que gran parte del matambre (el producido desde diciembre y lotes posteriores) ya se haya vendido y consumido; esto traería como consecuencia que aún pueda estar en varios hogares y establecimientos de venta de comidas cercanas. A menos que el producto esté claramente rotulado (y así hacerlo distinguible de otro matambre de producción local) o que el productor tenga buenos registros de la distribución y de las ventas, una recogida general no puede ser factible o productiva (y podría dar lugar a pánico difundido o a daño en las reputaciones/negocios de otros productores no implicados).

  1. El cierre de los establecimientos podría causar dificultades locales. Por ejemplo, el hogar en la terminal de la ruta del autobús podría ser el único establecimiento de servicios alimentarios disponible para los conductores del autobús y otras personas que visitan el área. El cierre significaría que los clientes (como los conductores del autobús) necesitarían encontrar otras fuentes de alimentos o llevar los alimentos con ellos. La terminación de la producción de matambre no sólo probablemente causaría pérdida de ingresos al productor sino otras dificultades.

  1. El cierre de estos sitios podría ser un proceso extenso, según los reglamentos y las políticas locales. Los funcionarios locales de salud pueden no tener la autoridad para cerrar los establecimientos sin el debido proceso y sin la aprobación por otra autoridad local (por ejemplo, junta local de salud o consejo de ciudad/condado). Se requeriría documentar plenamente las inadecuaciones del establecimiento y ser presentadas junto con otras evidencias a los establecimientos implicados, y a la autoridad local para la toma de decisiones. Se necesitarían audiencias y apelaciones. Dada la grave naturaleza de este brote, estas audiencias ocurrirían probablemente después del cierre del establecimiento. Además, terminar la producción de matambre sería tan problemático como cerrar los establecimientos.

  1. La inspección más minuciosa de los establecimientos puede sobrecargar los recursos locales de salud pública. En todo el mundo, los departamentos de salud locales trabajan fuertemente para completar las inspecciones necesarias para las autorizaciones y renovaciones anuales. Si se aumentara el tiempo que se emplea en realizar las visitas regulares a los establecimientos se puede agotar los recursos locales de salud pública.


NINGUNO DE LOS PROBLEMAS ANTERIORES DEBEN IMPEDIR TOMAR LAS MEDIDAS MÁS APROPIADAS. Sin embargo, para implementar un esfuerzo/intervención de control que contribuya a la salud pública, es necesario que sea aceptable para los que la implementan y que se pueda implementar con los recursos dados.
En este momento los estudiantes deben dibujar la fecha de producción matambre en la curva epidémica realizada en la pregunta 6A.
1   2   3   4


La base de datos está protegida por derechos de autor ©bazica.org 2016
enviar mensaje

    Página principal