Botulismo en Argentina versión de instructor investigadores originales



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PARTE VI - CONTROL
Después de la inspección por parte de los funcionarios locales de seguridad alimentaria, se cerró el establecimiento que produjo el matambre. El productor no pudo proporcionar recibos o una lista de distribuciones con ubicaciones donde se vendieron sus productos. Informó que la mayoría de sus clientes distribuyeron sus productos en el área occidental de Buenos Aires. El matambre producido por este productor no tenía una etiqueta ni existía la manera de indicar la fuente o la fecha de la producción, de manera que un decomiso del matambre restante no se consideró factible.
Basado en los datos del MS, el botulismo no es una enfermedad rara en la Argentina. Durante los años 1979-97, se notificaron 277 casos de botulismo; para la mayoría, la fuente de la exposición fue indeterminada. En 1997, se informó de 23 pacientes con presunto botulismo (de los que el 57% [13] murió); cerca del mismo número de casos se confirmaron por laboratorio en los Estados Unidos, que tiene 10 veces la población de la Argentina.
Pregunta 17: ¿Dado el alcance del problema, qué intervenciones a más largo plazo pueden ayudar la disminución del número de casos de botulismo en la Argentina?
Existen muchas intervenciones posibles:

  1. investigación más minuciosa y rápida de los casos individuales del botulismo para saber más de las fuentes usuales y limitar el número de personas expuestas a través de cualquiera fuente

  2. mejorar las capacidades de diagnóstico (por ejemplo mejorar los recursos del laboratorio) para aumentar la velocidad del diagnóstico y el inicio de las investigaciones adicionales

  3. proveer más recursos para la educación de los productores de alimentos, sobre establecimientos, concesión de licencias y monitoreo, especialmente para los alimentos de alto riesgo

  4. consultar con expertos en producción de alimentos para identificar las maneras más seguras de producir matambre

  5. educar a los manipuladores de alimentos en Argentina sobre los alimentos de alto riesgo y la forma de prevenir el botulismo

  6. educar al público en general acerca de los alimentos de alto riesgo y la forma de prevenir el botulismo

Debido a la relativamente alta incidencia y la razón de letalidad para el botulismo en la Argentina, el MS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) colaboraron para establecer una vigilancia para botulismo así como un sistema permanente de disponibilidad de antitoxina en la Argentina. Los componentes del sistema incluían: 1) el establecimiento de una reserva local de la antitoxina, 2) un mecanismo para la distribución de antitoxina dentro del país, 3) la notificación de urgencia y la respuesta para los casos sospechosos (incluida la investigación epidemiológica urgente de la fuente alimentaria posible) y 4) la confirmación de laboratorio de los casos sospechosos.


Pregunta 18:¿Cuál es la justificación de los componentes de este esfuerzo para el control?
El suministro centralizado de antitoxina y una distribución única de urgencia desde el MS están dirigidas tanto hacia una respuesta rápida a cada caso del botulismo como hacia una vigilancia más eficaz de los casos. Al recibir una solicitud de antitoxina, la relación entre el médico tratante y el MS ayudará para realizar un diagnóstico diferencial entre el botulismo y otras muchas enfermedades, previniendo así la administración de antitoxina innecesaria. Si el MS y el médico tratante determinan que el botulismo es el diagnóstico mas probable, el envío rápido de la antitoxina va a permitir un tratamiento más rápido de los pacientes, con una disminución en la morbilidad y la mortalidad. La consulta necesaria asegura que se realice una búsqueda de los casos adicionales del botulismo y que la investigación del vehículo alimentario implicado se inicie rápidamente. Esto permitirá el diagnóstico temprano de otras personas expuestas e impedirá la presentación de nuevos casos. La confirmación por laboratorio de los casos sospechosos y otros datos de la vigilancia permitirá a los funcionarios de salud pública evaluar mejor las tendencias del botulismo en la Argentina, permitirá la identificación de nuevos brotes y el desarrollo de las intervenciones y programas de prevención más eficaces en el futuro.
Pregunta 19: ¿Cómo puede, a largo plazo, monitorear la vigilancia del botulismo en Argentina y el sistema de entrega de antitoxina para determinar si es eficaz?
Las siguientes tendencias pueden ayudar a evaluar el éxito de la vigilancia de botulismo en Argentina y el sistema de entrega de antitoxina:

  1. número de casos de botulismo

  2. número de casos de botulismo en el que se puede implicar un alimento

  3. promedio de casos asociados con cada producto alimenticio implicado

  4. número de casos asociados con alimentos comercialmente preparados

  5. tiempo del diagnóstico a la administración de la antitoxina

  6. secuela y complicaciones entre los casos

  7. tasa de letalidad

  8. número de alimentos no seguros y prácticas alimentarias identificados


Con un sistema de vigilancia fortalecido, las disminuciones de cada uno de estos números con el transcurso del tiempo indicarían un éxito limitado del programa. Paradójicamente, a medida que se intensifica la vigilancia e investigación de brotes, el número de casos identificados inicialmente subirá. Con una recolección de datos consistente y una implementación de las intervenciones apropiadas, se esperará que los números disminuyan con el transcurso del tiempo.
Nuevamente,, los estudiantes deberán observar en la curva epidémica (figura 3) los momentos en que las diversas medidas/intervenciones de controles fueron ejecutadas (por ejemplo, el cierre del establecimiento de producción matambre, la iniciación del sistema de vigilancia)
Figura 3.Fecha de aparición de los síntomas entre los pacientes con Botulismo en Buenos Aires, Argentina, diciembre de 1997 - Enero de 1998. (N=9)


EPÍLOGO
Aunque el consumo de matambre es una tradición establecida en la Argentina, se consume generalmente fresco y no para hacer encurtidos o preservarlo a largo plazo. El matambre producido por los establecimientos autorizados, usa nitritos disponibles comercialmente, acidificantes u otros agentes preservativos para evitar el crecimiento bacteriano; el matambre implicado este brote carecía de estos agentes. El cocido insuficiente, el empaque al vacío sellado por calor y la refrigeración inadecuada pueden haber proporcionado condiciones para que las esporas vivas germinaran y produjeran la toxina.
El matambre que se cree es la causa del brote se cocinó a temperaturas relativamente bajas (78-80 C o 158-176  F) durante un período de aproximadamente 240 minutos, demasiado corto para matar todas las esporas de C. botulinum. Estas esporas son difíciles de destruir usando las técnicas convencionales de cocido. En realidad, el no alcanzar altas temperaturas y la falta de agentes preservativos o acidificantes pueden favorecer la germinación y elaboración de toxina.
Para preparar de manera inocua los alimentos para el enlatado o almacenamiento a largo plazo, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos recomienda que todos los alimentos de bajo contenido de ácido (es decir, alimentos con un pH 4.6, incluidas las carnes, los pescados y mariscos, las aves de corral, la leche y hortalizas frescas) se esterilicen a temperaturas de 116 a 121C (240-250F) en cámaras de presión operadas a 0,66 a 0,97 atm (10-15 lb/pg 2 ). A estas temperaturas, el tiempo necesario para destruir las bacterias en los alimentos enlatados de bajo contenido de ácido varía desde 20-100 minutos. El tiempo exacto depende de la clase de alimentos que estén siendo enlatados, la forma de empaque y la cantidad de alimentos que se estén cocinando.

REFERENCIAS
Villar RG, Shaprio RL, Autobústo S, et al. El brote del botulismo de Tipo A entre los conductores del autobús y desarrollo de una vigilancia de botulismo y sistema de liberación de antitoxina en la Argentina. JAMA 1999; 281:1334-1340.
Bryan FL, Anderson HW, OD de Cocineros, et al. Los procedimientos para investigar la enfermedad transmitida por los alimentos. Asociación Internacional de la Leche, los Alimentos, y Sanitaristas Ambientales Inc.: Ames Iowa; 1987.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: El botulismo en los Estados Unidos, 1899-1996. Manual para los epidemiólogos, los clínicos y laboratorio los trabajadores, Atlanta, GA. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 1998.
Shapiro RL, Hatheway C, Becher J, Swerdlow DL. La vigilancia de botulismo y la respuesta de urgencia. Una estrategia de salud pública para un reto mundial. JAMA 1997; 278:433-435.
Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL. Botulismo en los Estados Unidos: Un examen clínico y epidemiológico. Los anales de la Medicina Interna 1998; 129:221-228.
St. Louis ME, Picotear SHS, Bowering D, et al. El botulismo del ajo cortado: El reconocimiento retardado de un brote grave. Los anales de la Medicina Interna 1988; 108:363-68.
Townes JM. Cieslak PR, Hatheway CL, et un;. Un brote del botulismo de Tipo A asoció con una salsa de queso comercial. Anales de la medicina interna 1996;125:558-63.

APÉNDICE 1
Alimentos servidos a los conductores del autobús en el hogar en el terminal de la ruta del autobús en la primera semana de Enero:
Boloña

Perros calientes

Matambre *

Mate**


Jamón procesado

Salsa


Salami

Jamón sólido


* Matambre es un rollo tradicional de carne en la Argentina. En el hogar del terminal se cortó y se sirvió en los sándwiches, generalmente con una salsa picante.

** Mate es el té verde.




*Esto no es el comunicado de prensa distribuido por el Ministerio de Salud. Se desarrolló específicamente para este ejercicio.
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