Carta de consentimiento informado



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THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER I.A.P.

(Nombre completo del paciente, edad, sexo, No. de cama o expediente, nombre del médico tratante)

Sur 136 No. 116 y Observatorio No. 325, Las Américas

Álvaro Obregón, Ciudad de México

Tel. 52 30 80 00



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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO(S)

MEDICO(S) Y/O QUIRÚRGICO(S)

Ciudad de México, Haga clic aquí para escribir texto.aDía de Mes de 20Año. Hora: Hora: Mins


Nombre Completo del Paciente:Escriba nombre completo del paciente
El que suscribe la presente, con carácter de Paciente ( ) Familiar Responsable y/o Representante Legal del Paciente ( ) de una manera libre, consciente e informada, autorizo al Dr. Escriba Nombre del Médico (“Médico Tratante”), quien será el responsable de realizar personalmente el procedimiento médico – quirúrgico con el apoyo de su equipo médico de ayudantes designados por dicho Médico Tratante, así como a los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud de The American British Cowdray Medical Center, I.A.P., incluyendo aquellos que se encuentren cursando algún programa de posgrado de medicina [estos últimos bajo la supervisión de mi(el) Médico Tratante y/o inteconsultante (del Paciente)] para que se me practique (se le practique al Paciente), el siguiente procedimiento médico y/o quirúrgico (“el Procedimiento”):

ARTROPLASTIA DE CADERA.


El Procedimiento ha sido considerado atendiendo de entre otros aspectos, a mi(la) condición clínica y antecedentes de salud (del Paciente) y el mismo consiste en: En posición del paciente acostado de lado sobre la cadera sana, se hace abordaje posterolateral de la cadera afectada; corte del cuello femoral para retirar la cabeza femoral , preparacion del canal medular para darle forma del vastago de la protesis; fresado del acetábulo para retirar el resto del cartilago y regularización del mismo para adaptar la copa acetabular. Se colocan los componentes de prueba, se toma radiografia de control y se hacen pruebas de estabilidad. Se eligen los componentes de la protesis definitivos, se coloca la copa acetabular y se fija con 1 o 2 tornillos, se coloca el inserto de polietileno; se coloca el vastago femoral y una cabeza femoral de prueba; se realizan nuevamente pruebas de estabilidad y se confirma la longitud adecuada de la extremidad; se coloca la cabeza femoral definitiva. Se sutura por planos la herida quirurjica y se cubre con aposito.
Igualmente autorizo que se me practique (se le practique al Paciente) cuanto examen o procedimientos diagnósticos o terapéuticos sean necesarios.
He (el Paciente ha) sido debidamente informado de que el Procedimiento tiene por objeto obtener los siguientes beneficios:

Quita el dolor y recuperar la función (movilidad) de la cadera enferma.


Se me ha explicado la naturaleza del Procedimiento que se me practicará (le practicará al Paciente), las alternativas de tratamiento en su caso y, los riesgos inherentes, y bajo ese entendimiento reconozco haber (que el Paciente ha) sido debidamente informado que:


  1. Las alternativas de tratamiento del Procedimiento, son: No quirurjicas: usar andadera o muletas y control de dolor através de analgésicos.




  1. Los riesgos típicos, es decir, los riesgos inherentes al Procedimiento más frecuentes, son: Hematoma, infección, de la herida quirurjica superficial o profunda, discrepancia en la longitud de las extremidades, fractura acetabular o femoral, anemia por hemorragia aguda, luxación de los componentes de la protesis, trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar.




  1. Los riesgos inherentes al Procedimiento que no necesariamente son frecuentes, pero sí son graves, son: Lesión del nervio ciático, choque hipobulemico secundario a lesión vascula, fractura diafisiaria multifragmentada, tromboembolia pulmonar masiva.




  1. Los riesgos que pueden surgir en virtud de la condición particular del Paciente, son:Escriba otros riesgos.

Comprendo que la práctica de la medicina y de cirugías no es una ciencia exacta y reconozco que no se me (le) ha asegurado, ni garantizado que los resultados del Procedimiento necesariamente alcancen los beneficios esperados. Sin embargo, en virtud de que al haberme (haberle) sido informado (al Paciente) de los beneficios a esperar con el Procedimiento y los riesgos del mismo, hago constar que he (el Paciente ha) podido ponderar el peso de dichos beneficios frente a los riesgos frecuentes, graves y personalizados antes citados, con base en lo cual he (el Paciente ha) podido tomar una decisión libre en el sentido de aceptar el Procedimiento.


Consiento que se me administre (le administre al Paciente) sangre o derivados, medicamentos y las terapias que a juicio del Médico Tratante, su equipo médico de ayudantes designados por dicho Médico Tratante o, médicos interconsultantes, consideren necesarios.
Consiento que se me administre (le administre al Paciente) anestesia general, regional o local, por o bajo la dirección del médico anestesiólogo que el Médico Tratante indique, incluyendo el uso de las drogas anestésicas que se requieran, pues he (el Paciente ha) sido debidamente informado de los riesgos que esto implica y los acepto (acepta).
Se me (le) ha explicado (al Paciente) que durante el Procedimiento pueden presentarse imprevistos que varíen el(los) procedimiento(s) original(es), por consiguiente ante cualquier complicación durante dicho(s) procedimiento(s), especialmente frente a una urgencia médica, autorizo y solicito al Médico Tratante o médicos interconsultantes, que realicen los procedimientos médico(s) y/o quirúrgico(s) que consideren necesarios en ejercicio de su juicio y experiencia profesional, para la protección de mi salud (la salud del Paciente), en la inteligencia que la extensión de esta autorización también será aplicada a cualquier condición que requiera de procedimiento(s) médico(s) y/o quirúrgico(s) que sea desconocida por los facultativos y surja(n) durante el Procedimiento.
Declaro que el Médico Tratante y/o un integrante de su grupo médico me (le) ha(n) contestado (al Paciente) todas mis (sus) preguntas respecto al Procedimiento, que por este conducto autorizo, teniendo el tiempo suficiente para considerar previamente mi (su) decisión, incluyendo la posibilidad de consultar una segunda opinión; por lo que habiendo sido debidamente informado(s) del diagnóstico o problema diagnóstico, el Procedimiento, su naturaleza, las alternativas de tratamiento en su caso, los riesgos, complicaciones y beneficios esperados de acuerdo a mi (la) condición específica (del Paciente) y habiendo comprendido la información que me (le) fue proporcionada para tomar una decisión debidamente informada, ratifico mi (la) autorización (del Paciente) para que se me(le) realice (al Paciente) el Procedimiento.
Entiendo el contenido de este documento y conforme con el mismo, lo firmo en la Ciudad de México en la fecha arriba anotada.




Firma del Paciente




Nombre completo y Firma del Familiar Responsable y/o Representante Legal del Paciente





Parentesco con el Paciente







Nombre completo y firma del médico que proporcionó la información y recabó el consentimiento





Nombre completo y firma del Médico Tratante







Nombre completo y Firma del Testigo




Nombre completo y Firma del Testigo








01-019-07-1061

LICENCIAS SANITARIAS 2001003633 / 17-AM-09-010-0002

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