Colaboración para los Niños (Partners for Children – pfc) Formulario de Acuerdo del Participante



Descargar 28.54 Kb.
Fecha de conversión15.02.2017
Tamaño28.54 Kb.

State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services





Colaboración para los Niños

(Partners for Children – PFC)

Formulario de Acuerdo del Participante

Lea y firme este Formulario de Acuerdo del Participante. Este formulario es para aquellas personas que quieren servicios basados en el hogar y en la comunidad proporcionados por el programa Colaboración para los Niños (Partners for Children o PFC, por sus siglas en inglés). La inscripción en este programa no le impide buscar atención para mejorar su salud (atención curativa). Si tiene preguntas sobre el PFC comuníquese con su Coordinador de Atención o con su CCSNL. Este formulario se guardará en su registro en la oficina de CCS del condado. Usted recibirá una copia de todos los formularios que firme.



Marque todas las casillas para indicar que entiende y está de acuerdo:

  1.  Yo sé/mi familia sabe que debo cumplir con todos los requisitos de PFC mientras participe en la excepción.

    • Tener un problema médico elegible

    • Tener Medi-Cal completo sin participación de costo

    • Vivir en un condado participante

    • Ser menor de 21 años de edad

    • Estar inscrito en sólo una Excepción de Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad (Home and Community Based Services Waiver) a la vez

  1.  Yo acepto/mi familia acepta trabajar con la agencia de PFC que hemos elegido.

  • Hemos leído y entendemos la Hoja Informativa del Acuerdo que explica las responsabilidades de la agencia.

  • Entendemos que necesitamos dar aviso de por lo menos 30 días a la oficina de CCS del condado si queremos cambiar de agencia.

  • Entendemos que la agencia nos tiene que dar por lo menos 30 días de aviso si quiere dejar de proporcionarnos servicios.

  1.  Yo acepto/mi familia acepta trabajar con el Coordinador de Atención de mi agencia de PFC.

    • Hemos leído y entendemos la Hoja Informativa del Acuerdo que explica las responsabilidades de mi Coordinador de Atención.

    • Hemos leído y entendemos la Hoja Informativa de F-CAP y el Círculo de Apoyo.

  1.  Yo acepto/mi familia acepta trabajar con la enfermera de enlace (CCSNL) de Servicios para los Niños de California (CCS).

  • Hemos leído y entendemos la Hoja Informativa del Acuerdo que explica las responsabilidades de mi CCSNL.

  1.  Yo estoy/mi familia está de acuerdo con la entrega de información de todo documento necesario para la determinación de elegibilidad para recibir los servicios adecuados de PFC.

  • Hemos leído y entendemos la Hoja Informativa del Acuerdo que explica HIPAA y PHI.

  1.  Yo participaré/mi familia participará en la decisión sobre los servicios a recibir.

  • Hemos leído y entendemos la Hoja Informativa de Servicios de PFC que explica los servicios de la excepción.

  • Sabemos que hay límites mensuales/anuales sobre la cantidad de veces que podemos recibir cada servicio.

  1.  Yo entiendo/mi familia entiende que no pagaremos por los servicios de PFC. Primero se cobrará a cualquier otro plan de seguro que tengamos y después a Medi-Cal.

  2.  Yo acepto/mi familia acepta dar por lo menos 24 horas de aviso si tengo que cambiar la cita de algún servicio de PFC.

  • No faltaremos a más de 2 citas programadas por año (sin cambiar la cita o cancelarla).

  1.  Yo sé/mi familia sabe que el personal de Colaboración para los niños está obligado a informar sobre maltrato, explotación y descuido de niños.

  • Hemos leído y entendemos la Hoja informativa sobre el maltrato de niños.

  1.  Yo acepto/mi familia acepta que los proveedores no correrán peligro al visitar mi hogar.

  2.  Yo entiendo/mi familia entiende que la participación en PFC es completamente voluntaria. Podemos decidir dejar de participar en cualquier momento. Esto no afectará mi elegibilidad/la elegibilidad de mi hijo para recibir Medi-Cal.

  3.  Yo entiendo/mi familia entiende que si no podemos cumplir con lo acordado líneas arriba se volverá a evaluar mi inscripción/la inscripción de mi hijo en PFC y que posiblemente se cancelará dicha inscripción.

Firme y escriba su nombre en letra de molde. Los menores y aquellos que no puedan firmar necesitarán la firma de un padre o tutor legal. Su CCSNL firmará para indicar que han conversado sobre este documento con usted.







     




     

Firma del solicitante




Nombre del solicitante en letra de molde




Nº de CCS







     




     

Firma del padre/tutor legal




Nombre del padre/tutor legal en letra de molde




Relación con el solicitante







     




     

Firma de la CCSNL




Nombre de la CCSNL en letra de molde




Fecha



Colaboración para los Niños

(Partners for Children – PFC)

Hoja informativa del acuerdo
Su agencia de Colaboración para los niños (Partners for Children – PFC, siglas en inglés) es responsable por:

  • Proporcionar personal para los servicios de PFC

  • Verificar que todos los proveedores tengan la capacitación, licencia o certificación correctas

  • Proporcionar un intérprete de ser necesario

  • Proporcionar una enfermera diplomada, disponible por teléfono las 24 horas al día, todos los días, para responder a sus preguntas o inquietudes

  • Verificar que la información de salud protegida (PHI) de usted y su familia se mantenga privada y segura

  • Trabajar con el programa de CCS del condado para cumplir con todas las necesidades del participante

  • Informar cualquier preocupación para la salud y bienestar del participante

Su Coordinador de Atención tiene la responsabilidad de:

  • Coordinar todos los servicios del participante, así como algunos servicios de PFC para la familia

  • Crear su Plan de Acción Centrado en la Familia (F-CAP) y asegurar que se cumpla [para más detalle vea la Hoja informativa de F-CAP y el Círculo de Apoyo]

  • Verificar que las metas del participante y de la familia se incluyan en el F-CAP

  • Proporcionarle apoyo a medida que esté trabajando para alcanzar estas metas

  • Verificar continuamente que las actividades del F-CAP cumplan con las expectativas de su familia

  • Instruir y capacitar (al participante y a la familia) y a su Círculo de Apoyo sobre el cuidado paliativo y las destrezas del proveedor de cuidado necesarias para realizar los tratamientos y rutinas médicas en el hogar

  • Reunirse con usted (el participante y la familia) en el hogar, por lo menos una vez al mes, para verificar que su salud y bienestar estén bien cuidados. Esto puede incluir una evaluación de la seguridad del hogar

  • Trabajar con el programa de CCS (específicamente con la CCSNL) y con los proveedores médicos para coordinar la atención

  • Acompañarlo a citas (visitas médicas, escuela u hospital) si necesita ayuda

  • Verificar que la información de salud protegida (PHI) de usted y su familia se mantenga privada y segura

  • Informar cualquier preocupación para la salud y bienestar del participante

Su enfermera de enlace CCS del condado (CCSNL) tiene la responsabilidad de:

  • Examinar los registros médicos de los solicitantes para decidir si son elegibles para el programa PFC

  • Inscribir a todos los participantes nuevos y mantener actualizada la lista de espera, si la hubiera

  • Ayudarle a elegir su agencia de PFC y Coordinador de Atención

  • Examinar el Plan de Acción Centrado en la Familia (F-CAP) enviado por el Coordinador de Atención para verificar que cumpla con sus necesidades

  • Autorizar los servicios de PFC de su familia y los servicios de CCS del participante

  • Comunicarse con usted (el participante y la familia) todos los meses para verificar que sus servicios están funcionando y para averiguar si tiene alguna inquietud

  • Participar en reuniones mensuales con un equipo interdisciplinario sobre la atención del participante

  • Brindar ayuda sobre el programa PFC a la agencia y al Coordinador de Atención en la medida que sea necesario

  • Trabajar con la agencia para encontrar recursos comunitarios que le puedan ser útiles

  • Realizar seguimiento a cualquier informe de incidentes de salud y bienestar

  • Verificar que la información de salud protegida (PHI) de usted y su familia se mantenga privada y segura

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) y la información de salud protegida (PHI)

  • HIPAA es una ley federal que exige la privacidad y seguridad de información de salud para clientes de Medi-Cal

  • La información de salud protegida es información que incluye su nombre, número del Seguro Social u otra información que revela quién es usted

  • PFC mantiene normas estrictas para proteger el acceso a la PHI, cómo se usa y comparte

  • Su PHI no se divulgará sin su consentimiento o el consentimiento de su representante autorizado, excepto cuando sea permitido o exigido por ley

  • Información que puede ser compartida por motivos conectados con la operación de la PFC

    • Autorizaciones de servicios

    • Información necesaria para asegurar que se cumpla con su F-CAP

    • Registros para la coordinación de atención con los miembros del equipo multidisciplinario

    • Información de reclamos para el pago de atención de la salud

    • Se pueden usar datos estadísticos basados en los participantes de PFC (pero con la información que lo identifica eliminada) para investigaciones y publicaciones

MC 2358 (12/09)


La base de datos está protegida por derechos de autor ©bazica.org 2016
enviar mensaje

    Página principal