Consentimiento para un aborto por medicamentos



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Consentimiento para un aborto por medicamentos

 

Escriba sus iniciales antes de cada declaración para demostrar que usted entiende y está de acuerdo con ella.

 

____ Yo sé que mis tres opciones para este embarazo son la paternidad, adopción y aborto.



____ Tener un aborto es mi decisión y nadie me ha obligado a hacer esto.

____ Yo sé que el aborto por medicamentos debe ocurrir en las primeras 10 semanas de embarazo.

____ Tomaré 2 medicamentos.El primero es la mifepristona, la cual bloquea una hormona necesaria para que un embarazo continue. Tomaré una dosis de 200 mg. El segundo medicamento es misoprostol.Este cause calambres que expulsan el embarazo.

____ Voy a recibir la pastilla de mifepristona y haré un plan para tomarla cuando me convenga.

____ Llevaré 4 pastillas de misoprostol a casa conmigo. Voy a insertarlos como se me ha indicado.

____ De una a seis horas después de colocar el misoprostol, tendreé calambres y sangrado.Los calambres pueden ser muy fuertes durante varios horas, pero por lo general no por más de 24 horas. El sangrado puede ser bastante profuso, con coágulos, durante unas horas. Es posible que vea tejido del embarazo (generalmente de color blanco o gris). Si el sangrado profuso dura más de 12 horas, o si empapo más de 2 toallas sanitarias por hora durante 2 horas seguidas, debo llamar a mi proveedor de salud.Debo llamar si NO tengo ningún sangrado a las 24 horas de introducir el misoprostol.

_____ Si comienzo a sentirme muy enferma, llamaré al centro de salud.En muy raras ocasiones, las algunas personas han tenido una enfermedad de tipo "choque tóxico" después de un aborto por medicamentos.

____ Yo entiendo que el aborto con medicamentos es muy seguro. Hay algunos riesgos raros, que incluyen infecciones, embarazo en curso, y sangrado abundante.

____ Me comunicaré con me proveedor de salud en 7-14 días para asegurarsme de que el aborto se ha completado.

____ Yo entiendo que el misoprostol puede causar defectos de nacimiento graves. Si el aborto con medicamentos no funciona, voy a necesitar un procedimiento para vaciar el útero o usar mas medicamentos.

____ Si alguna complicación ocurre, solicito y permito que mi proveedor de salud haga lo necesario para proteger mi salud y el bienestar.

____ He ​​leído este formulario y he tenido tiempo para pensarlo. Todas mis preguntas han sido respondidas.

____ Me han dado el acuerdo del pacientede Danco para leer y firmar.

____ Si me hicieron pruebas de infecciones de transmisión sexual o de tipo de sangre, estaré disponible en este número para recibir los resultados:

Mi Teléfono: _______________________ Me puede dejar un mensaje confidencial ____si ____no

 

____ Por este medio doy mi consentimiento que mi proveedor de salud _____________________________ me proporcione la mifepristona y el misoprostol para un aborto con medicamentos.



 

 

Firma del paciente: ___________________________________ Fecha: _____________



Firma del proveedor de salud: __________________________ Fecha: _____________

Testigo: ______________________________________________ Fecha:______________




agosto 2016/www.reproductiveaccess.org


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