Cuestionario anual para adolescentes (Spanish)



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Patient name: ______________________

Date of birth: ______________________


Cuestionario anual para adolescentes (Spanish)

Les pedimos a todos nuestros pacientes adolescentes que completen este formulario al menos una vez al año, porque el consumo de sustancias y el estado de ánimo pueden afectar su salud. Pregunte a su médico si tiene alguna pregunta. Sus respuestas a este formulario se mantendrán confidenciales.



S2BI:

En el AÑO PASADO, cuántas veces consumió:

Nunca

Una vez

o dos veces

Mensual-mente

Semanal-mente

Tabaco:









Alcohol:









Marihuana:









Si respondió “Nunca” a todas las preguntas anteriores, vaya a la pregunta Nº 1 de CRAFFT y luego dé vuelta a la página. De lo contrario, continúe respondiendo a todas las preguntas que aparecen a continuación.

Medicamentos con receta que no le fueron prescritos a usted: (como medicamentos para el dolor o Adderall)









Drogas ilegales: (como la cocaína o el éxtasis)









Inhalantes: (como el óxido nitroso)









Hierbas o drogas sintéticas:

(como la salvia, “K2” o sales de baño)











Si contestó “Nunca” o “Una o dos veces” a todas las preguntas anteriores, por favor responda sólo la pregunta Nº 1 de CRAFFT de abajo y luego gire la página. De lo contrario, continúe respondiendo a todas las preguntas que aparecen a continuación.

CRAFFT questions

No



  1. ¿Ha viajado, alguna vez, en un carro o vehículo conducido por una persona (incluyéndolo a usted) que haya consumido alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?





  1. ¿Ha usado, alguna vez, bebidas alcohólicas, drogas o sustancias psicoactivas para relajarse, para sentirse mejor consigo mismo o para integrarse a un grupo?





  1. ¿Ha consumido, alguna vez, alcohol, drogas o alguna sustancia psicoactiva, encontrándose solo y sin compañía?





  1. ¿Ha olvidado, alguna vez, lo que hizo al tomar alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?





  1. ¿Le han sugerido, alguna vez, sus amigos o su familia que disminuya el consumo de alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?





  1. ¿Se ha metido, alguna vez, en líos o problemas al tomar alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?






Gire a la página


PHQ-9 Modified for Teens:


¿Con qué frecuencia ha tenido molestias por cada uno de los siguientes síntomas durante las últimas DOS SEMANAS?

Para


nada

Varios días

Más de la mitad de los días

Casi todos los días

1. ¿Poco interés o disfrute por hacer cosas?









2. ¿Se siente desanimado, deprimido, irritable o sin esperanza?









Si contestó “Para nada” a las dos preguntas anteriores, ya terminó de responder las preguntas. De lo contrario, siga contestando todas las preguntas que aparecen abajo.

3. ¿Problemas para quedarse dormido o permanecer dormido, o dormir demasiado?









4. ¿Se siente cansado o tiene poca energía?









5. ¿Tiene falta de apetito, pérdida de peso o come en exceso?









6. ¿Se siente mal con usted mismo, o siente que es un fracaso o que se ha decepcionado a usted mismo o a su familia?









7. ¿Dificultad para concentrarse en cosas como la tarea escolar, leer o ver la televisión?









8. ¿Se mueve o habla tan lentamente que otras personas podrían notarlo? O, al contrario, ¿está tan inquieto o agitado que se mueve mucho más de lo habitual?









9. ¿Pensamientos en el sentido de que estaría mejor muerto, o de hacerse daño de alguna manera?












0

1

2

3




El AÑO PASADO, ¿se sintió deprimido o triste la mayoría de los días, aunque a veces se haya sentido bien?

 Sí

 No

Si está experimentando cualquiera de los problemas que se indican en este formulario, ¿qué tan difícil hacen estos problemas que usted pueda hacer su trabajo, hacerse cargo de las cosas en casa o llevarse bien con otras personas?

Nada difícil  Un poco difícil  Muy difícil  Extremadamente difícil



¿Hubo un momento en el pasado mes en que haya tenido pensamientos serios de poner fin a su vida?

 Sí

 No

¿Ha intentado ALGUNA VEZ, en TODA SU VIDA, matarse o ha realizado un intento de suicidio?

 Sí

 No


Modified with permission by the GLAD-PC team from the PHQ-9 (Spitzer, Williams, & Kroenke, 1999), Revised PHQ-A (Johnson, 2002), and the CDS (DISC Development Group, 2000)

(For the health professional)
Interpreting the S2BI*

Highest frequency

of non-tobacco substance use

Risk category

Recommended action

Never

Abstinence

Positive reinforcement

Once or twice

No substance use disorder (SUD)

Brief advice

Monthly

Mild or moderate SUD

Brief intervention, employing principles of motivational interviewing

Weekly

Moderate or severe SUD

Referral for further assessment and possible specialized treatment, conveyed through a brief intervention


Interpreting the CRAFFT questions

Any “Yes” responses should be explored with the patient to reveal the extent of substance use–related problems and inform the brief intervention.



Interpreting the PHQ-9 Modified for Teens

Answers to questions #1-9 each receive 0-3 points (point values found at the bottom of each answer column). Points are added for a total score.



Score**

Depression severity

Proposed action

0 - 4

None - minimal

None.

5 - 9

Mild

Watchful waiting, repeat depression screening at follow-up.

10 - 14

Moderate

Create treatment plan, consider counseling and/or pharmacotherapy or another follow-up visit.

15 - 19

Moderately severe

Active treatment with pharmacotherapy and/or psychotherapy.

20 - 27

Severe

Immediate initiation of pharmacotherapy and if severe impairment or poor response to therapy, expedited referral to mental health specialist.

“Yes” answer on any suicide question

Immediate follow up


* Levy SJ, Williams JF, AAP COMMITTEE ON SUBSTANCE USE AND PREVENTION. Substance Use Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment. Pediatrics. 2016;138(1).
**Richardson L, McCauley E, Grossman DC, McCarty CA, Richards J, Russo JE, Rockhill C, Katon W. Evaluation of the Patient Health Questionnaire-9 Item for Detecting Major Depression Among Adolescents. Pediatrics. 2010;126(6).


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