Curso libre de farmacologia aplicada insuficiencia cardiaca



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Cuadro 1: Comparación de los estudios que evaluaron enalapril en insuficiencia cardíaca


Estudio

Edad (media)

Pacientes de acuerdo a

Clase funcional NYHA

Beneficio en

síntomas

Reducción de la mortalidad

I

II

III

IV

CONSENSUS

71

0%

0%

0%

100%

Mejoría en Clase Funcional

RR 27%

(p=0.003)



VHeFT-II

61

5.7%

51%

43%

0.3%

Igual hospitalización

RR28%

(p=0.016)



SOLVD

61

11%

57%

30%

2%

Menor hospitalización

RR 16%

(p=0.003)



Luego de la publicación de estos estudios se observó que los IECAs son prescritos generalmente en dosis más bajas que las dosis que han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. En el año 1999 se publicó un estudio19 doble ciego, que evaluó la eficacia de dosis bajas comparadas con dosis altas del IECA lisinopril. Se evaluaron 3164 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II a IV de la NYHA o una fracción de la eyección < o = de 30%. Se asignaron 1596 pacientes con dosis bajas 2,5 a 5 mg/día y 1568 pacientes con dosis altas 32,5 a 35 mg/día de lisinopril. El seguimiento fue realizado por 39 a 58 meses, el tratamiento convencional fue continuado. En comparación con el grupo de bajas-dosis, los pacientes del grupo de altas-dosis tuvieron un riesgo de muerte del 8% más bajo (p=0.128) el 12% tuvo un menor riesgo de muerte u hospitalización por cualquier causa (p=0.002) y el 24% tuvo menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (p=0.002). Los vértigos y la insuficiencia renal fueron observados con más frecuencia en el grupo de alta-dosis, pero los 2 grupos fueron similares en el número de los pacientes suspendieron la medicación. Estos hallazgos sugieren que los pacientes con insuficiencia cardíaca no deberían ser mantenidos con dosis muy bajas de un IECA (a menos que éstas sean las únicas dosis que puedan ser toleradas) y sugieren que la eficacia entre las dosis intermedias y altas de un IECA es (si existe) probablemente muy pequeña.
Antagonistas de la Angiotensina II

El mecanismo de acción de este grupo se produce al igual que los IECA por la inhibición del sistema renina-angiotensina, pero el efecto se produce por el bloqueo específico del receptor de la angiotensina II.

Los antagonistas de la angiotensina II también fueron evaluados en pacientes con insuficiencia cardíaca. En el estudio ELITE II 20 (Losartan Heart Failure Survival Study), estudio doble ciego que incluyó 3152 pacientes de 60 años o más, con ICC NYHA II-IV y fracción de eyección de 40% o menos. Se evaluaron 1578 pacientes con losartán (hasta 50 mg/día) comparados con 1574 pacientes con captopril (hasta 50 mg tres veces al día). El seguimiento duró un promedio de 555 días. No se registraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas (mortalidad anual media de 11,7% frente a 10,4%) ni en la tasa de muerte súbita + paro resucitado (9,0% frente a 7,3%) entre ambos grupos de tratamiento. Un número significativamente menor de pacientes tratados con losartán (excluidos los que murieron) suspendió el tratamiento en estudio a causa de efectos adversos: 9,7% frente a 14,7%, p<0,001; las tasas de retiradas a causa de tos fueron 0,3% y 2,7%.

Debido a estos resultados podemos decir que losartán no fue superior a captopril en mejorar la supervivencia en pacientes de edad avanzada con ICC, pero fue significativamente mejor tolerado.

Los antagonistas de la angiotensina podrían ser útiles para bloquear el sistema de la renina angiotensina en los pacientes que no toleran los IECA.

No obstante, debemos recordar que si bien la fuerza de recomendación de cada intervención debe estar basada en estudios controlados como el citado anteriormente es importante evaluar la cantidad de estudios que han demostrado éstos beneficios.


Beta-bloqueantes

El beneficio de los beta-bloqueantes en la insuficiencia cardíaca fue tiempo atrás considerado una utopía, inclusive hasta una contraindicación, varios estudios han demostrado claros beneficios en la evolución de la enfermedad. Este beneficio se basa en los siguientes puntos de acuerdo a la fisiopatología: protección del miocardio debido a una reducción de la estimulación simpática, estabilización del ritmo con menor potencialidad de producir arritmias letales y disminución de la actividad simpática y del sistema renina-angiotensina que reducen la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno por parte del corazón21.

Si bien los betabloqueantes han demostrado eficacia en los diferentes ensayos clínicos no todos lo han hecho de igual magnitud, analicemos a continuación los resultados de los estudios.

En el año 1996 se publican los resultados de uno de los primeros estudios22 con betabloqueantes; en este estudio doble ciego controlado con placebo se incluyeron 1094 pacientes con insuficiencia cardíaca leve, moderada o severa con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo < o = de 35% el estudio. Ambos grupos continuaron con su tratamiento basal: digoxina, diuréticos o IECAs, 398 recibieron placebo y 696 recibieron carvedilol. El índice total de mortalidad fue 7,8% en el grupo placebo y 3,2% en el grupo con carvedilol; la reducción en el riesgo atribuible al carvedilol fue 65% (IC95%, 39 a 80%; p < 0,001). También se observó en el grupo que recibió carvedilol una reducción de 27% del índice de hospitalización por causas cardiovasculares fue 19,6% con placebo y 14,1% con carvedilol (p=0,036), una reducción del riesgo del 27%, en el riesgo combinado de la hospitalización o la muerte se observó una frecuencia de 24,6% con placebo contra, 15,8% con carvedilol (p<0,001), equivalente a una reducción del riesgo de 38%.

En el estudio COPERNICUS23 se evaluaron 2289 pacientes con insuficiencia cardíaca severa y una fracción de eyección < o = 25%. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir placebo o carvedilol (dosis crecientes hasta 50 mg día si eran toleradas). La incidencia de mortalidad fue 18.5% para el grupo placebo y 11.4% para el grupo carvedilol, con una reducción del riesgo de 35% y del 24% del riesgo combinado de muerte u hospitalización por cualquier causa.

En el CIBIS II 24, un ensayo clínico, doble ciego, controlado con placebo se evaluaron 2647 pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca clase funcional III o IV, de la NYHA con una fracción de eyección de 35% o menos. Estos estaban con tratamiento estándar con diuréticos e IECAs. Recibieron bisoprolol 1327 pacientes (1,25 mg hasta un máximo de 10 mg /día) y 1320 recibieron placebo. La mortalidad total fue más bajo con bisoprolol (11.8%) que con placebo (17.3%) una reducción del riesgo de 34% (IC 95% 0,54-0,81, p<0.0001). También se observó una reducción del riesgo de muerte súbita con bisoprolol 3,6% contra 6,3% una reducción del riesgo de 44% (IC 95% 0,39-0,80, p=0.0011). Los efectos del beneficio del tratamiento fueron independientes de la severidad o de la causa insuficiencia cardíaca. Es importante recordar que éstos resultados no se deben extrapolar a los pacientes con síntomas severos e inestabilidad reciente ya que la seguridad y eficacia fue establecida en estos pacientes.

Otro de los betabloqueantes evaluados fue el metoprolol en el MERIT-HF25, un ensayo clínico, doble ciego, controlado con placebo, se evaluaron 3991 pacientes con ICC crónica en clase funcional II a IV y fracción de eyección < o = de 40%.Se evaluaron 1990 pacientes con metoprolol (clase funcional II recibieron inicialmente 25 mg/día, y los de clases II y IV 12,5 mg/día; hasta alcanzar una dosis de 200 mg/día en ambos grupos si era posible), 2001 pacientes recibieron placebo. Todas las variables fueron menos frecuentes en el grupo que recibió metoprolol. La mortalidad total y los ingresos por cualquier causa se redujeron en un 19% (IC95%, 10%-27%, p<0,001). La mortalidad total y los ingresos por empeoramiento de la ICC se redujeron en 31% (p<0,001), también se redujo significativamente el número de ingresos debidos hospitalarios por empeoramiento de la ICC, los días internación y la clase funcional.

Si bien las evidencias muestran beneficios para los betabloqueantes comparados con placebo pocos estudios enfrentan a integrantes de éste mismo grupo entre sí, en el estudio COMET26, un ensayo clínico doble ciego se evaluaron pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II a IV de la NHYA y una fracción de eyección menor de 35%. Se incluyeron 1.511 pacientes con carvedilol (25 mg dos veces al día), y 1.518 pacientes que recibieron metoprolol (metoprolol de 50 mg dos veces al día). La duración media del estudio fue de 58 meses. La mortalidad por todas las causas fue de 34% con carvedilol, y de 40% con metoprolol, lo que se traduce en una reducción del riesgo de 17% (IC95%, 0,74-0,93, p=0,0017). La variable compuesta de mortalidad o ingreso por cualquier causa ocurrió en 74% para carvedilol, comparado con 76% para metoprolol (una reducción del riesgo de 6%, IC95%, 0,86-1,02, p=0,122). Estos resultados sugieren que el carvedilol da lugar a una mayor supervivencia que el metoprolol.

Los resultados de los estudios más relevantes parecen contundentes, algunas revisiones27-28 que incluyen otros estudios apoyan dichos resultados, se estima que este beneficio tendría la siguiente traducción: luego del primer año de tratamiento cada 100 pacientes tratados se salvan 3.8 vidas y se producen 4 ingresos hospitalarios menos; éstos resultados deben permitir trasladar los beneficios a la práctica clínica de una forma segura y racional.
Digitálicos

Dentro del grupo de los digitálicos, la digoxina, es uno de los medicamentos más antiguos usados en la insuficiencia cardíaca, un registro nacional29 (año 2002-03), demostró que es utilizado con mayor frecuencia que los beta bloqueantes y la espironolactona. Probablemente esto encuentre mayor aval en las teorías iniciales de la insuficiencia cardíaca como fallo de bomba. Si bien comparativamente con los estudios citados antes la evidencia resulta más débil, han demostrado algunos beneficios que repasaremos a continuación.

El estudio PROVED30 un ensayo clínico doble ciego, evaluó pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II-III de la NYHA y disfunción del ventrículo izquierdo y ritmo sinusal. Se incluyeron 88 pacientes que fueron evaluados durante 2 meses. El grupo tratado con digoxina tuvo una mejoría significativa (p=0.003) en la capacidad máxima de ejercicio, tuvieron un menor porcentaje de fallas del tratamiento (39 vs 19 %) y un tiempo más largo hasta la aparición de dichas fallas (p= 0,037).

El DIG31 un ensayo clínico controlado con placebo estudió a 7788 pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal, 6800 pacientes tenían fracción de eyección menor de 45 %. Luego de 3 años de seguimiento, la mortalidad fue 34.8% en el grupo digoxina y 35 en el grupo placebo (p= 0,8). Hubo una tendencia menor de riesgo de mortalidad atribuible a empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (p= 0,06). Hubo una menor frecuencia en la hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en el grupo que recibió digoxina: 910 pacientes contra 1180 del grupo placebo (p< 0,001). Los mejores resultados del estudio DIG se observaron en pacientes con clase funcional III-IV.

Si bien los beneficios de digoxina no parecen tan importantes en aquellos pacientes con disfunción sistólica no se recomienda suspenderlos, el estudio RADIANCE32 avala esta conclusión. Se evaluaron 178 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II-III de la NYHA, con fracción de eyección < 35 %. Se observó una mejoría significativa en la tolerancia y resistencia al ejercicio en los pacientes con digoxina, pero aquellos que suspendieron el tratamiento tuvieron mayor riesgo de presentar síntomas de descompensación.

Una revisión sistemática de Cochrane33 refuerza los efectos beneficiosos de la digoxina en pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca y en su capacidad de reducir las internaciones, destaca también que éste fármaco puede mitigar la carga económica del tratamiento de una enfermedad tan prevalente.



Sin embargo el tratamiento con digoxina solo estaría indicado en personas con disfunción sistólica ventricular izquierda grave después de iniciar diurético y vasodilatador.

Referencias

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B. RESUMENES DE TRABAJOS
Manejo de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y nitratos. Davies MK, Gibbs CR, Lip GYH. BMJ 2000;320:428-31. (Resumen) En línea en base de datos SIETES: http://www.sietes.org (acceso marzo 2006)


Excelente revisión sobre el tratamiento y los recientes avances sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. A continuación se reproducen los principales mensajes. Los OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO de la ICC son mejorar los síntomas (con diuréticos, digoxina e IECA) y mejorar la supervivencia (con IECA, bloqueadores ß-adrenérgicos, nitratos por vía oral + hidralacina, y espironolactona)... En general los diuréticos deben ser instituidos a dosis baja, y se debe ir aumentando su dosis según la respuesta clínica. Existe el riesgo, no obstante, tanto de tratar demasiado poco como demasiado con diuréticos, y en consecuencia es necesario revisar regularmente la toma de diuréticos... CÓMO USAR LOS DIURÉTICOS EN LA ICC AVANZADA: Se debe optimizar la dosis; se debe considerar una combinación de un diurético del asa con un tiacídico (o análogo de tiacida); se debe considerar la combinación de espironolactona con un IECA, a condición de que no haya hiperpotasemia; se deben administrar diuréticos del asa por vía intravenosa (bien en bolo o en infusión continua)... Los dos principales diuréticos ahorradores de potasio, la amilorida y la espironolactona, tienen un efecto diurético débil cuando se administran solos; generalmente la amilorida se usa en combinaciones a dosis fijas con un diurético del asa (en España es costumbre darla en combinación a dosis fija con una tiacida). DIRECTRICES PARA EL USO DE IECA: Detener la administración de suplementos de potasio y de diuréticos ahorradores de potasio. Omitir (o redúzcanse) los diuréticos durante 24 h antes de la primera dosis. Aconsejar al paciente que se siente o se estire durante 2 a 4 h después de la primera dosis. Comenzar con dosis bajas (por ejemplo 6,25 mg de captopril dos veces al día, 2,5 mg de enalapril una vez al día, o 2,5 mg de lisinopril una vez al día). Revisar al cabo de 1-2 semanas, con el fin de valorar los síntomas, la presión arterial y la analítica y electrolitos. Aumentar la dosis a no ser que se haya producido un incremento de la concentración de creatinina sérica (hasta >200 µmol/l) o de la concentración de potasio (hasta >5,0 mmol/l). Titular hasta la dosis máxima tolerada, con valoración otra vez de presión arterial, analítica renal y electrolitos después de cada modificación de dosis. Si el paciente es de riesgo elevado, considérese el ingreso en hospital para iniciar el tratamiento. METANÁLISIS DE LOS EFECTOS DE LOS IECA SOBRE LA MORTALIDAD Y LOS INGRESOS HOSPITALARIOS: Incluye 32 ensayos clínicos, con 7105 pacientes; la mortalidad en el grupo placebo fue de 32,6%, por 22,4% en el tratado; la reducción del riesgo fue de 35%, p<0,001. PACIENTES DE ALTO RIESGO QUE DEBEN INICIAR TRATAMIENTO CON IECA EN HOSPITAL: Los que tienen ICC grave (clase IV de la NYHA) o descompensada; los que presentan una PAD baja (<100 mm Hg); los que presentan taquicardia en reposo (>100 latidos/min); los que presentan hiponatremia (<130 mmol/l); los tratados con otro vasodilatador, y los que presentan EPOC grave y cor pulmonale. DOSIS DE IECA EN GRANDES ENSAYOS CLÍNICOS: CONSENSUS: 20 mg de enalaprilo dos veces al día (dosis media tomada de 18,4 mg); V-HeFT II: 10 mg de enalapril dos veces al día (dosis media tomada de 15 mg); SOLVD: 10 mg de enalaprilo dos veces al día (dosis media tomada de 16,6 mg), y SAVE: 50 mg de captopril tres veces al día (dosis media tomada desconocida). DOSIS DE MANTENIMEINTO DE IECA RECOMENDADAS: captopril: inicialmente 6,25 mg tres veces al día, y aumentar hasta 25-50 mg tres veces al día; enalaprilo, 2,5 mg una vez al día, y aumentar hasta 10 mg dos veces al día; lisinoprilo, 2,5 mg una vez al día, y aumentar hasta 5-20 mg una vez al día; quinaprilo, 2,5-5 mg una vez al día, y aumentar hasta 5-10 mg; perindoprilo, 2 mg una vez al día, y aumentar hasta 4 mg una vez al día; ramiprilo, 1,25-2,5 mg una vez al día, y aumentar hasta 2,5-5 mg al día en una sola toma, y trandolaprilo, 0,5 mg una vez al día, y aumentar hasta 2-4 mg al día en una toma. ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA: El ensayo ELITE fue multicéntrico,d e grupos paralelos, y se comparó captoprilo con losartán en el tratamiento de la ICC estable crónica; incluyó 3152 pacientes de >60 años (edad media de 71,5 años) con ICC de clases II a IV, y seguimiento mediod e dos años. No se registraron diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas entre el grupo tratado con captoprilo (15,9%) y el tratado con losartán (17,7%). Se registró una mejor tolerancia de losartán (tasa de retiradas de 9,4%) que con captoprilo (14,5%). ENSAYOS CON VASODILATADORES EN LA ICC (V-HeFT): En el V-HeFT I se comparó hidralacina + dinitrato de isosorbida con placebo, en pacientes con ICC de clase II-III, y se observó que el tratamiento activo mejoraba la supervivencia. En el V-HeFT II se compararon hidralacina + dinitrato de isosorbida con enalapril en pacientes con ICC clase II-III, y se observó que el enalapril da lugar a mejores tasas de supervivencia que la hidralacina + isosorbida


Elaboración: López, Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*, Aguirre Jorge**

* Jefe de Trabajos Prácticos, **Director del Curso Libre de Farmacología Aplicada dependiente del Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional de medicamentos.

Elaboración: López, Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*, Aguirre Jorge**

* Jefe de Trabajos Prácticos, **Director del Curso Libre de Farmacología Aplicada dependiente del Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional de medicamentos.



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