Declaracion jurada



Descargar 60.22 Kb.
Fecha de conversión14.01.2019
Tamaño60.22 Kb.



"Año de atención al buen ciudadano”


Formulario N° 1

DECLARACION JURADA
Lugar y Fecha _________________.

Señores:


Programa de Mejoramiento y Ampliación de Servicios de Agua y Saneamiento en Perú – PROCOES

Presente.-

Ref: Expresiones de Interés, para los servicios de [poner objeto de la consultoría]

Habiendo tomado conocimiento de la Invitación a presentar Expresiones de Interés, adjunto a la presente la información solicitada, expresando así nuestro interés en participar en el proceso de selección a ser convocado por ustedes para la contratación del servicio de consultoría denominado [“Insertar nombre de la consultoría”].


Al respecto, confirmamos que hemos tomado conocimiento del Aviso de Expresión de Interés publicado, manifestando por medio del presente nuestro interés con conocimiento, en términos generales, del servicio a realizar y del período en que nuestra firma debería estar disponible en caso tengan a bien seleccionarnos.
De igual manera, expresamos nuestra disposición para participar en la relación de las firmas que conformarían la lista corta, así como en el proceso de selección, en caso ser convocados, para lo cual proporcionamos los datos que se indican en el Formulario N° 2, el mismo que se encuentra debidamente suscrito.
Mediante la presente y con carácter de declaración jurada, expresamos que nuestra firma [indicar el nombre de la firma a la que representan], es responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta para efectos de la Elaboración de la Lista Corta de Consultores.
De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan.

____________________________________________

(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma1)

(Documento de Identidad)


Formulario N° 2

DATOS DE LA FIRMA

(Solo llenar formulario sin adjuntar documentos de sustento de lo declarado)




  1. NOMBRE COMPLETO o RAZON SOCIAL:




  1. DOMICILIO LEGAL:




  1. CIUDAD:




  1. NACIONALIDAD DE LA FIRMA:




  1. DIRECCION ELECTRONICA:




  1. TELEFONO:




  1. FAX:




  1. FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA FIRMA:




  1. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:




  1. NOMBRE DE PERSONA DE CONTACTO:




  1. TELEFONO DE LA PERSONA DE CONTACTO




  1. DIRECCIÓN ELECTRONICA DE LA PERSONA DE CONTACTO:




  1. TIPO DE ORGANIZACIÓN:







  • Sociedad Anónima













  • Sociedad Anónima Cerrada

























  • Organización no Gubernamental













  • Otro







Especificar: ________________________

  1. N° RUC:



____________________________________________.

(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma2)

(Documento de Identidad)


Formulario N° 3

EXPERIENCIA GENERAL DE LA FIRMA

(Solo llenar formulario sin adjuntar documentos de sustento de lo declarado)


Los consultores interesados deberán proporcionar información que indique que tienen la experiencia general mínima de tres (03) contratos de supervisión de obras completadas satisfactoriamente hasta la liquidación de la obra, en los últimos seis (06) años, cuyo monto mínimo de contrato de obra supervisado sea por la suma de S/.500,500.00.
NOMBRE DE LA FIRMA: __________________________________________________________________

Fecha de Constitución de la Firma: ___________________________________________________________





DATOS DEL CONTRATANTE

OBJETO DE LA CONSULTORIA

PERIODO DE

EJECUCION DE... A…..

(MES-AÑO)


MONTO DEL

CONTRATO (S/.)



Contratante:

Contacto:

Cargo :

Desde:


Hasta:

e-mail:


Telf.:

País :









Contratante:

Contacto:

Cargo :

Desde:


Hasta:

e-mail:


Telf.:

País :









































TOTAL S/.




Declaro bajo juramento que toda información aquí consignada es veraz.




_________________________________________________

(Firma y Nombre del Representante Legal de la Firma)
Formulario N°4

EXPERIENCIA ESPECÍFICA EN SERVICIOS SIMILARES DE LA FIRMA

(Solo llenar formulario sin adjuntar documentos de sustento de lo declarado)


Los consultores interesados deberán proporcionar información que indique haber supervisado por lo menos dos (02) contratos de supervisión obras completadas satisfactoriamente hasta la liquidación de la obra, en los últimos seis (06) años con sistemas de agua potable y/o alcantarillado y/o tratamiento de agua para consumo humano o tratamiento de agua residuales, de preferencia con normas de convenios con el BID, BIRF, JICA, PNUD o similares, cuyo monto mínimo de contrato de obra supervisada sea por la suma de S/. 500,500.00.
NOMBRE DE LA FIRMA: __________________________________________________________________

Fecha de Constitución de la Firma: ___________________________________________________________





DATOS DEL CONTRATANTE

OBJETO DE LA CONSULTORIA

(Precise altitud, región geográfica, zona rural o urbana del servicio prestado)



PERIODO DE

EJECUCION DE... A…..

(MES-AÑO)


MONTO DEL

CONTRATO (S/.)



Contratante:

Contacto:

Cargo :

Desde:


Hasta:

e-mail:


Telf.:

País :









Contratante:

Contacto:

Cargo :

Desde:


Hasta:

e-mail:


Telf.:

País :









































TOTAL S/.



Declaro bajo juramento que toda información aquí consignada es veraz.




_________________________________________________

(Firma y Nombre del Representante Legal de la Firma)

Formulario N° 5



CAPACIDAD FINANCIERA PARA ATENDER LA LICITACION

El consultor deberá señalar que tiene a su disposición o cuenta con acceso a líneas de crédito aprobadas. Las líneas de créditos aprobadas deberán ser de una entidad autorizada y sujeta al ámbito de la Superintendencia de Banca y Seguros y AFP del Perú o que esté considerada en la lista actualizada de bancos extranjeros de primera categoría que periódicamente publica el Banco Central de Reserva del Perú. En el caso de empresas extranjeras, si utilizan servicios con bancos extranjeros deberán tener un banco corresponsal local que este considerado en la lista antes indicada.


NOMBRE DE LA FIRMA: __________________________________________________________________

Fecha de Constitución de la Firma:


Contamos a nuestra disposición o con acceso a recursos financieros tales como activos líquidos, bienes inmuebles no gravados con hipoteca, líneas de crédito APROBADAS y otros medios financieros distintos de pagos por anticipos contractuales, con los cuales cubrir el flujo efectivo de la Licitación:


BANCO




MONTO CREDITICIO




































Declaro bajo juramento que toda información aquí consignada es veraz.




_________________________________________________

(Firma y Nombre del Representante Legal de la Firma)
Formulario N° 6

CARTA DE COMPROMISO DE CONSORCIO O APCA TEMPORAL
Señores:

Programa de Mejoramiento y Ampliación de Servicios de Agua y Saneamiento en Perú – PROCOES

Presente.-
Ref: Compromiso de suscribir un Contrato de Consorcio: (insertar nombre de la consultoría)
Señores:
Por la presente, los abajo suscritos representantes legales de ________________ (firma “A”), __________________________(firma “B”) y ________________________________(firma “C”) (según corresponda) expresamente manifestamos de nuestra libre voluntad que, de ser seleccionados en la lista corta y adjudicados, suscribiremos el contrato de consorcio protocolizado ante Notario Público, que tendrá las siguientes características:
1. Será conformada por las siguientes firmas consultoras, con el porcentaje de participación señalado:
A)____________________(nombre de la firma)

B)____________________(nombre de la firma)

C)____________________(nombre de la firma)
2. La carta de compromiso tendrá vigencia desde la fecha de su presentación, hasta la conformidad del servicio de la consultoría que expedirá para ese fin el proyecto.
3. La designación oficial como firma líder es:___________________(señalar la firma).
La responsabilidad y obligaciones que asumimos al presentar la propuesta y la que asumiremos al concluir el servicio, es ilimitada y solidaria frente al proyecto.

1) ______________________________________________________________.

(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o Consorcio)

(D.N.I.Nº /Carné de Extranjería de ser el caso) (Firma A).


2) ______________________________________________________________.

(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o Consorcio)

(D.N.I.Nº /Carné de Extranjería de ser el caso) (Firma B).
3) ______________________________________________________________.

(Firma y Nombre del Representante Legal de la firma o Consorcio)



(D.N.I.Nº /Carné de Extranjería de ser el caso) (Firma C).


1 En caso de Consorcio cada firma deberá de presentar este formato

2 En caso de Consorcio cada firma deberá de presentar este formato


Expresiones de Interés SBCC 004-2017 – Supervisión de Ejecución de 08 Obras – Ayacucho UGP PROCOES


La base de datos está protegida por derechos de autor ©bazica.org 2016
enviar mensaje

    Página principal