Descripción de la flora vaginal en mujeres histerectomizadas Resumen



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Descripción de la flora vaginal en mujeres histerectomizadas


Resumen
El objetivo de esta investigación es describir mediante la citología exfoliativa la flora vaginal tanto saprofita como patológica en mujeres con histerectomía. Se analizaron frotis vaginales de las pacientes que acudieron al programa de D.O.C. (Detección Oportuna de Cáncer) en el Laboratorio de Biología Celular de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México del 2001 a 2007 para realizarse Citología exfoliativa cérvico-vaginal. El total de pacientes fue de 818, de las cuales se excluyeron 768 mujeres sin histerectomía. Se encontraron 50 pacientes con histerectomía. El 16% (8/50) del total de las pacientes histerectomizadas presento flora vaginal normal y el 84% (42/50) presento alteración de la flora vaginal causada por cocos 18%, hongos 16%, lactobacilos abundantes 14%, Trichomonas vaginalis 4% y flora mixta 32%. Conclusión: En el estudio se encontró un alto porcentaje de mujeres con histerectomía que cursan con flora vaginal patológica. Las mujeres con histerectomía deberían realizarse una citología exfoliativa regularmente, en especial mujeres con vida sexual activa por el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual.


Palabras clave: histerectomía, flora vaginal, citología exfoliativa.

summary


The objective of this research is described by exfoliative cytology vaginal flora saprophyte as pathological both in women with hysterectomy. Vaginal smears were analyzed for patients who attended the DOC program (Cancer screening) at the Laboratorio de Biología Celular de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México from 2001 to 2007 for cervical-vaginal exfoliative cytology. The total number of patients was 818, of which 768 were excluded women without hysterectomy. We found 50 patients with hysterectomy. 16% (8 / 50) of total hysterectomy patients presented normal vaginal flora and 84% (42/50) had altered vaginal flora caused by cocci 18%, mushrooms 16%, 14% abundant lactobacilli, Trichomonas vaginalis 4% and 32% mixed flora. Conclusion: The study found a high percentage of women with hysterectomy who present with pathological vaginal flora. Women with hysterectomy should be performed regularly exfoliative cytology, especially sexually active women with the risk of sexually transmitted infections.


Key words:
hysterectomy, vaginal flora, exfoliative cytology.

Introducción
La histerectomía es una de las cirugías mas frecuentes en la actualidad. Sin embargo, pocos estudios tratan de promover, la detección temprana de alteraciones en el micro-ambiente vaginal de mujeres histerectomizadas, para poder estudiarlas el método de Papanicolaou o citología exfoliativa nos es de mucha utilidad. (1-7)
El ecosistema vaginal, esta constituido por agua en un 90-95%, sales, urea, hidratos de carbono, ácidos grasos, albúmina, etc. Secreciones que fluyen del canal cervical y de las glándulas de Bartholini y de Skene, células provenientes de la sangre (granulocitos y agranulocitos) y células descamadas del epitelio vaginal. Dentro del micro-ambiente vaginal existen gérmenes que forman parte de la flora habitual, representada por lactobacilos, estafilococos, bacilos grampositivos tipo difteroides y bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Gardnerella vaginalis, y otros componentes que se encuentran en baja proporción (Mobiluncus, Micoplasmas, Candida, etc.). En mujeres adultas el medio vaginal se mantiene en equilibrio gracias a la acción de especies reconocidas como la microflora predominante los lactobacilos que mantienen el pH ácido en la vagina, gracias a que transforman el glucógeno en ácido láctico. Una mujer con altos niveles de estrógenos aumenta las concentraciones intracelulares de glucógeno, favoreciendo la acción de los lactobacilos. Situación que se ve alterada en mujeres con histerectomía total, donde al extirpar los ovarios se ocasiona ausencia de hormonas, atrofiando la vagina y aumentando el pH. Cuando ocurre un desequilibrio en el micro-ambiente, existe disminución o desaparición del efecto protector de la flora lactobacilar, ocasionando infecciones vaginales de origen interno es decir microorganismos presentes en la flora vaginal habitual o de origen externo causado por microorganismo bacterianos, micóticos o protozoarios, que pueden encontrarse en el extendido de la citología exfoliativa, como: floras mixtas, cocoides, levaduras y tricomonas entre otros. (8-16)
La colonización de microorganismos patógenos en la vagina provoca numerosas manifestaciones clínicas. Por ejemplo, en la vaginosis bacteriana causada por Gardnerella vaginalis, ocasiona eritema, irritación, secreción leucorreica abundante, líquida, incolora, inodora o con olor a pescado podrido, prurito y dispareunia. En la Vaginitis Tricomoniásica causada por Trichomonas vaginalis, ocasiona eritema, prurito, leucorrea amarillenta abundante, líquida, espumosa, maloliente (débil olor aminado) y cérvix en fresa. En cambio en la candidiasis causada frecuentemente por Candida albicans, ocasiona un exudado blancuzco, grumoso o caseoso (en leche cuajada), mal oliente, eritema, intenso prurito que a menudo se extiende hasta el periné y el ano. (17-19)
Por lo anteriormente expuesto, el objetivo de esta investigación es describir mediante la citología exfoliativa la flora vaginal tanto saprofita como patológica en mujeres con histerectomía.
Materiales y métodos
El estudio es de tipo descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo. Se analizo frotis vaginales de las pacientes que acudieron al programa de D.O.C. (Detección Oportuna de Cáncer) en el Laboratorio de Biología Celular de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México del 2001 a 2007 para realizarse citología exfoliativa cérvico-vaginal.
El total de pacientes que acudió a la D.O.C. fue de 818, las edades de las pacientes se encuentran entre los 17 y 73 años de edad, siendo excluidas para este estudio las pacientes no histerectomizadas (768 pacientes); de las restantes (50 pacientes), se procedió a la recolección de muestras celulares vaginales.
Técnica de Papanicolaou, tomar el espejo vaginal de Graves con las valvas cerradas, entre los dedos índice y medio. Con los dedos índice y pulgar de la mano contraria se separan los labios menores y se visualiza el vestíbulo vaginal. Se introduce suavemente el espejo con las valvas paralelas a los labios menores, una vez en el tercio medio de la vagina girarlo a 90ª presionando la palanca que abre la valva superior con el dedo pulgar de la mano que sostiene el espejo. Para abrir las valvas, introducirlo un poco mas hasta visualizar el fondo de saco vaginal. Se fijan las valvas. Posteriormente se realizó una biopsia por raspado o exfoliativa del fondo de saco vaginal con la ayuda de una espátula de Ayre modificada de madera. En seguida se deposita el producto de la toma, extendiéndola desde el extremo proximal de la laminilla hasta el distal (frotis por deslizamiento). Inmediatamente después de realizado el frotis se fija con Citospray y se procede a teñir la laminilla con el tren de tinción de Papanicolaou modificado. Finalmente se procede al montaje con resina sintética, se deja secar cuatro días y se observa bajo el microscopio para su diagnóstico. (20)
Resultados
De las 818 pacientes estudiadas, 50 fueron pacientes con histerectomía. Con respecto a la flora vaginal en las pacientes con histerectomía el 16% (8/50) presento flora vaginal normal y el 84% (42/50) presento alteración de la flora vaginal causada por cocos 18%, hongos 16%, lactobacilos abundantes 14%, Trichomonas vaginalis 4% y flora mixta 32%.
La gráfica 1, muestra la distribución de las pacientes histerectomizadas según los microorganismos encontrados en la flora vaginal.
La gráfica 2, muestra los porcentajes de los microorganismos encontrados en la flora anormal de las mujeres histerectomizadas.

Discusión
El Papanicoloau o citología exfoliativa es efectiva en el 90% de los casos para detectar lesiones precancerosas o neoplásicas en la mucosa cérvico-vaginal. De tal modo que una mujer con vida sexual activa este o no histerectomízada debe continuar practicándose el muestreo, ya que este método no solo forma parte del control ginecológico de rutina para la D.O.C. también indica las características de la flora vaginal, si hay una infección y que tipo de microorganismo la produce. (5,6,21).
En la presente investigación realizada en 50 pacientes, el 16% presento flora vaginal normal y el 84% flora vaginal alterada siendo los cocos y hongos los microorganismos más frecuentemente encontrados, seguidos de lactobacilos abundantes y tricomonas. En un estudio realizado en 1,934 mujeres de Brasil se encontró 1,615 (83.5%) mujeres con infección vaginal, resultados similares a los obtenidos en nuestro estudio que fue del 84%. En otro estudio realizado en 136 pacientes, 34 (25%) presentaron flora vaginal normal y 102 (75%) flora vaginal alterada (vaginosis bacteriana en 25 %, vaginitis aeróbica en 13.2%, candidosis vulvo-vaginal 11% y vaginosis citolítica 25.7%). En nuestro estudio del total de mujeres histerectomizadas el 84% (42/50) presento flora vaginal alterada causada por cocos 18%, hongos 16%, lactobacilos abundantes 14%, Trichomonas vaginalis 4% y flora mixta 32%. (21)
En la secreción vaginal normal las células epiteliales sobrepasan en número a los leucocitos, a la vez que los lactobacilos sobrepasan en número a otras bacterias saprofitas presentes en el interior de la vagina. Sin embargo, en la vaginosis bacteriana (VB) las células epiteliales sobrepasan en número a los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y a los lactobacilos. Observándose a través del microscopio la presencia de células claves o clue. (22)
Otra condición recientemente descrita es la Vaginosis Citolítica (VC) o vaginosis de Döderlein, entidad que es confundida clínicamente por sus características físicas (leucorrea) con vulvo-vaginitis micótica causada por Candida. En el examen con tinción de Gram en la VC se puede observar: escasez de leucocitos PMN, evidencia de citólisis, y un número aumentado de lactobacilos. En el examen microscópico, no se debe confundir los cocos o leucocitos con los núcleos desnudos y detritus celulares característicos de la VC. Tampoco se debe confundir con una vaginitis aeróbica, por encontrar una flora vaginal supernormal de lactobacilos. Por otro lado, en el cultivo se encuentra: crecimiento abundante de lactobacilos, sin crecimiento de levaduras, bacterias u hongos potencialmente patógenos. En nuestro estudio no se pudo establecer la VC por falta de evidencias claras (como citólisis, ausencia de microorganismos patógenos en el frotis con lactobacilos abundantes, entre otros) para su diagnóstico. (22-24)

El papel de la Candida en vagina aun esta en controversia, es considerado como huésped habitual, visitante y también como un microorganismo oportunista, a causa de que varias de sus especies se pueden aislar en mujeres sanas y asintomáticas entre 15 y 20%. En nuestro estudio dentro de los microorganismos mas frecuentes encontrados en la flora vaginal anormal fueron los hongos 16%. (25)



Para un estudio más completo sobre los microorganismos implicados en procesos infecciosos es necesario realizar: examen del exudado vaginal en fresco, tinción directa del exudado vaginal (tinción de Gram), pH de secreción vaginal y cultivos microbiológicos. El examen del exudado vaginal en fresco, nos ayuda a la búsqueda de trofozoítos móviles de Trichomonas vaginalis. La tinción directa del exudado vaginal con Gram, facilita la visualización y semicuantificación de células clave, células gemantes e hifas de levaduras, morfotipos bacterianos, células epiteliales y leucocitos PMN presentes en la secreción. Los cultivos microbiológicos en agar nos ayudan a investigar los tipos de microorganismos implicados, por ejemplo: Sangre Humana (para microorganismos aerobios y anaerobios facultativos), Mac-Conkey (para bacilos gramnegativos) y Sabouraud (para levaduras del género Candida). (24)
Conclusiones
En el estudio se encontró un alto porcentaje de mujeres con histerectomía que cursan con flora vaginal patológica. Las mujeres con histerectomía deberían realizarse una citología exfoliativa regularmente, en especial mujeres con vida sexual activa por el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual.

Referencias
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Resultados

7 grupo
Fuente: Laboratorio de Biología Celular, Facultad de Medicina, BUAP.



Fuente: Laboratorio de Biología Celular, Facultad de Medicina, BUAP.


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