Deseo colaborar como socio, autorizando a adoptamics a cargar en mi cuenta bancaria los importes abajo indicados



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SOLICITUD DE COLABORACIÓN COMO SOCIO/A Y/O VOLUNTARIO/A




SI

NO

DESEO COLABORAR COMO SOCIO, AUTORIZANDO A ADOPTAMICS A CARGAR







EN MI CUENTA BANCARIA LOS IMPORTES ABAJO INDICADOS.




SI

NO

DESEO COLABORAR COMO VOLUNTARIO Y AUTORIZO A LOS MIEMBROS DE LA







ASOCIACIÓN “ADOPTAMICS” A CONTACTAR CONMIGO AL RESPECTO.



DATOS PERSONALES





NOMBRE




APELLIDOS




DNI




DIRECCIÓN




C. P.




LOCALIDAD




PROVINCIA




PAIS




TELÉFONOS




E-MAIL






DATOS BANCARIOS PARA DOMICILIACIÓN DE CUOTA





TITULAR /ES DE LA CUENTA




ENTIDAD BANCARIA







IBAN

ENTIDAD

OFICINA

D.C.

NÚMERO DE CUENTA












































































CANTIDAD A DOMICILIAR

(Marcar con una “X” la casilla correspondiente)




PERIODICIDAD DE

LA DOMICILIACIÓN







Cuota Socios Juveniles (hasta 18 años) – 6 € / trimestre







MENSUAL




Cuota 5 € / mes




TRIMESTRAL




Cuota 10 € / mes




SEMESTRAL




Otra, indicar cantidad ___________




ANUAL

(Cuota mínima mensual 5 € y anual 60 €, excepto juveniles)

DATOS BANCARIOS ADOPTAMICS PARA TRANSFERENCIA O INGRESO EN EFECTIVO








Deseo efectuar el abono mediante transferencia o ingreso en efectivo en la cuenta de Adoptamics




C.A.M. (IBAN ES42): 2090-5002-01-0200116111

Es importante hacer constar en el ingreso: nombre, apellidos y concepto (ej.: cuota de socio)






EN CONCEPTO DE:







Cuota de Socio







Cuota de Apadrinamiento de ____________ (indicar nombre del animal)







Otros, indicar concepto ________________________________________


Sírvanse cargar en mi cuenta, hasta nueva orden, los recibos que les sean presentados por la asociación Adoptamics, según los conceptos, detalles y periodicidad especificados.
Firmado:

En ___________________ a ____ de _________________ de 201__
Por favor, envíe este formulario cumplimentado a: adoptamics_vinalopo@yahoo.es (o al domicilio postal)
De acuerdo con lo dispuesto en la vigente L. O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos que sus datos personales serán incorporados a ficheros declarados a la Agencia de Protección de Datos cuyo titular es la ASOCIACIÓN PROTECTORA DE ANIMALES Y PLANTAS DEL MEDIO VINALOPÓ - ADOPTAMICS, sin perjuicio del derecho que le asiste para acceder, rectificar, cancelar y oponerse, en cualquier momento, al tratamiento de los mismos. La asociación se compromete a la no utilización de los datos incorporados a los archivos más allá del propio uso derivado de su actividad, sin que se produzca transmisión de ningún tipo a terceros. ADOPTAMICS. C/ Abogado Lázaro López Navarro nº 3 piso 2º B - 03660 Novelda (Alicante).


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