Documento base de contratación para la contratacion de seguros licitación pública (LP) contratación de seguro multiriesgo, responsabilidad civil, comprensiva 3-D,



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FORMULARIO A-2b

IDENTIFICACIÓN DEL PROPONENTE

(Sólo para Asociaciones Accidentales de Coaseguros)



1. DATOS GENERALES DE LA ASOCIACIÓN ACCIDENTAL

 














































 

Denominación de la Asociación Accidental

:

 

 

 














































 

Asociados

:

#




Nombre del Asociado




% de Participación

 

 




 




 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




1

 

 

 

 

 

 




 




 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




2

 

 

 

 

 

 




 




 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




3

 

 

 

 

 

 










 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




Número de Testimonio




Lugar







Fecha de Expedición

 

 













(Día




mes




Año)

 

Testimonio de contrato

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 














































 

Nombre de la Empresa Líder

:

 







 

 














































 

2. DATOS DE CONTACTO DE LA EMPRESA LIDER

 














































 

País

:

 




Ciudad :




 

 














































 

Dirección Principal

:

 

 

 














































 

Teléfonos

:

 




Fax :




 

 














































 

 














































 

Correo electrónico

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA ASOCIACIÓN ACCIDENTAL

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 




Paterno




Materno




Nombre(s)

 

Nombre del representante legal

:

 




 




 

 

 














































 

 




Número




























 

Cédula de Identidad

:

 




























 

 




Número de Testimonio




Lugar










Fecha de Expedición

 

 
















(Día




mes




Año)

 

Poder del representante legal

:

 




 










 




 




 

 

 














































 

Dirección del Representante Legal

:

 

 







 

 














































 

Teléfonos

:

 

 







Fax :




 

 














































 

Correo electrónico

:

 

 







 

 














































 

Declaro en calidad de Representante Legal contar con un poder general amplio y suficiente con facultades para presentar propuestas y suscribir Contrato




















































4. INFORMACIÓN SOBRE NOTIFICACIONES

 














































 










 

Solicito que las notificaciones me sean remitidas vía:

Fax:

 




 


























































 

Correo Electrónico:

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. EMPRESAS INTEGRANTES DE LA ASOCIACIÓN

Cada Entidad Aseguradora de la Asociación Accidental deberá llenar el Formato para identificación de integrantes de Asociaciones Accidentales que se encuentra a continuación
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