Dolor Neuropático del paciente hematoncológico



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Dolor Neuropático del paciente hematoncológico.


Definición.

Dolor secundario a una lesión del sistema somatosensorial del sistema nervioso.

Se refiere como un dolor con las siguientes características:



  • Corriente eléctrica.

  • Ardor

  • Calor

  • Insidioso.

Objetivamente no se denota esto pero el paciente Sí lo siente.

En el paciente con diabetes mellitus es consecuencia de un estado de hiperglicemia crónica.

Disfunción nerviosa periférica y ya excluida otra cosa. Es una lesión PERIFERICA NO CENTRAL.

Etiología

En la siguiente imagen se denotan las diferentes causas del dolor, dar especial atención al ejemplo de la Esclerosis Múltiple, es de etiología autoinmune, donde la paciente puede referir: “se me duerme solamente el dedo gordo del pie”.

Los pacientes que lo tienen por etiología compresiva son los que sufren del Tunel del Carpo.



Epidemiología.

Neuropatía Por diabetes: 16-27%

Neuralgia Post herpética: 8-19%

Pacientes Post Cirugía: 10-50%, nos referimos a la colocación de un sello de tórax, post toracotomía, post mastectomía.

Este es un dolor severo en 80% de los casos en donde su calidad de vida se ve disminuida, su calidad de sueño, si ánimo y tienen dificultad para movilizarse, en general afecta todos los aspectos de la vida del paciente.

Abordaje de Dolor Neuropático

Acá debemos tener claro la historia, ver como es el dolor, y luego se realiza el examen físico adonde vemos alteraciones sensitivas o motoras, se hacen pruebas sensoriales y demás. El fin de este abordaje es ver si el dolor Neuropático real o si no lo es.

Generalmente los pacientes referidos por dolor crónico llegan con el tratamiento de: Vitamina C, Tiamina y ácido fólico, para q nosotros NO hagamos eso y siempre busquemos la etiología del dolor, ya que para dar tratamiento se debe saberla primero así que hay q estudiar al paciente.

El paciente puede tener Alodinia, que se subdivide en 3:

Estatica que el paciente lo toca y lo refiere ese ardor o molestia.

Dinámica: pasa el pelo o algun roce muy tenue y lo refiere.

Térmica: pone cambios de temperatura

Hiperalgesia: el dolor es exagerado a pesar de que el estímulo no es exagerado.

Hipoestesia: uno hace el estímulo y el paciente no capta el dolor.

Parestesia: sensación de hormigueo

Disestesia: sensación desagradable pero es de aspecto espontaneo.

Ahora bien en la siguiente imagen se describen las características del dolor así los aspectos que hay que valorar en el dolor Neuropático que nos pueden orientar a su etiología y bien a saber el estado del paciente. También hay que evaluarlo según el cuestionario DN4, Anexo. Cada respuesta de SI da un punto, por lo que una puntuación mayor o igual a 4 el paciente SI presenta un dolor Neuropático y siempre recordar que hay que ubicar el DOLOR. Siempre repasar el ALICIA.



Banderas amarillas del Dolor.

Si hay presencia de alguno de estos, nos hacen pensar en mal pronóstico:





  • Fiebre

  • Masa abdominal pulsátil

  • Déficit neurológico objetivo

  • Cambio tróficos en el área.

  • Lasegue positivo. (repasarlo)

  • Déficit nutricional.

  • Pérdida de control de esfínteres.

Herpes zoster en un adulto mayor se ve como un signo para neoplásico.

Manejo No Farmacológico

  • Terapias intervencionistas cuando tienen una distribución anatómica previa.

  • Acupuntura.

  • Trabajo social

  • Fisioterapia.

  • CONTRAINDICADOS, terapias con calor, ya que fomenta al crecimiento tumoral.

Estudios que se realizan

    • Velocidad de conducción

    • Electromiografía

    • Exámenes de lab, HIV, serologías, niveles de ac fólico, niveles de B12 en pacientes etilistas.

    • VES, para descartar enfermedades reumatológicas.

Manejo Farmacologico.

4 grupos.

  1. Tratamientos tópicos, como es el parche de Versatis (lidocaína), al 5% y se puede recortar dependiendo del área.

Preparaciones magistrales con lidocaína, con amitriptilina y quetamina, funciona para proctitis actínica secundaria a quimio, ya que les alivia el tenesmo y otros síntomas.

Capsaicina. Desensibiliza el nervio. Pero tiene como efecto adverso un efecto irritativo local.



  1. Gabapentina y pregabalina. Se combina con Opiodes pero se sabe que estos no ayuda para dolor neuropatico, solamente la Pentadona ayuda un poco, ya que es agonista de los receptores Miu, actua sobre los receptores NMDA entonces colabora. Igualmente Oxicodona que no esta en la CCSS

  2. Duloxetina, este es mas que todo para fibromialgia y también la Venlafaxina pero se ocupa visto bueno de Psiquiatria. Y se puede combinar con parches de fentanilo.

  3. Como último grupo, tenemos Cannabinoides, Lamotrigina, Carbamazepina.



En la CCSS

Orden de medicamentos que se debe cumplir en la institución para el manejo del dolor.



  1. Antidepresivos tricíclicos.

  2. Ácido valproico, CBZ’s.

  3. Inhibidores de canales de calcio

  4. Gabapentina,

  5. Lyrica.



  • En este cuadro se resaltan dos cosas, que en Neuropatia por DM, se puede usar todos los antidepresivos.

  • En la post herpética: solamente los Triciclicos

  • Post mastectomía: los tricíclicos.

3 neuropatías.

Neuropatía por Citotóxicos


Acá la doctora se refiere a quimioterapia

28% con quimio lo presentan. En un 40% se ve limitada la vida de ellos.

20% posterior a primera Dosis. 26% de estos pacientes presentan perdida de reflejos que esto es signo de mal pronostico, es decir que va a persistir este dolor.

20-30% dolor crónico.





3 grupos de quimio que lo dan. IMPORTANTE. Estos son los la producen en mayor cantidad.

  1. Platinos.

  2. Taxanos

  3. Vincristinas, derivados de la Vinca.

Los síntomas son simétricos y distales, un síndrome palmo plantar (eritema, en los pies hay descamación seca y perdida de las uñas, en las manos son uñas en vidrio de reloj), se parece mucho a neuropatía por diabetes en donde es en guante y en calcetín, y muchas veces se da a nivel de epigastrio, en casos severos y con pronostico malo significa que no va a revertir.



Para el manejo de estos lo mejor es Gabapentina pero si no hay son los Triciclicos.



Clasificación.

Escala de callavetti (ver anexo, esta escala es la más útil pero es muy extensa por lo que su utilidad práctica según la dra no es la mejor por falta de tiempo.)

La de la OMS y el ECOG. (esta es la que más leyó en la clase para que le tomen importancia, en los artículos se ve mejor)

Para prevención del dolor por citotóxicos se tiene indicado, en negro lo que se suele dar en la institución.





  1. Sulfato de magnesio.

  2. Gluconato de calcio

  3. Vitamina E

  4. N-acetil cisteína.

  5. Vitamina B12

  6. L-Carnitina



Pregunta de la Dra: si les llega un paciente con sd Palmo plantar? Le dan Antidepresivos Tricíclicos.

Síndrome del miembro fantasma.


El 80% se presenta en forma dolorosa, se asocia a una dificultad de su recuperación funcional.

Tiene 3 mecanismos:



  1. Los factores periféricos

  2. Los factores espinales

  3. Cambios cerebrales, Neuroplasticidad.

Se quiere prevenir esta situación, con esto hacemos de previo a la amputación es empezar los Antidepresivos tricíclicos, la primera línea son los Gabapentanoides previo a la amputación pero esto no asegura que no vaya a tener síntomas.

Recomendaciones no Farmacologias:



  • Valoración psicológica previa a la Cx.

  • Intervenciones conductuales, terapia de espejos.

  • Otros tipos de fisioterapia, acupuntura, rehabilitación, etc.

  • Estimuladores de los cordones posteriores. ($30 000)


Síndrome Doloroso Post Mastectomía, (SDPM)


Se da en las pacientes que tuvieron que pasar por este procedimiento luego de sufrir un cáncer de mama.

Dolor Neuropático por más de 3 meses con lesión del nervio intercostobraquial y que presenta la topografía descrita seguidamente.

Los criterios de Watson son:


  • Ausencia de enfermedad recurrente local (si tiene úlcera no es este síndrome)

  • Presencia de dolor ipsilateral (disestesia)

    • Área de mastectomía

    • Axila.

  • Parte superior y anteromedial del brazo.

  • Persistencia de 3 meses.

  • Dolor leve en un 48%

  • Moderado 39%

  • Severo: 3%

Factores de riesgo para desarrollarla:

  1. Pre-operatorio: Paciente con trastornos sociales, psiquiátricos, sin aceptación del cambio físico que tendrá, si la mama dolía previa a la cirugía.

  2. Intraoperatorio: si hubo sección ganglionar o lesión del nervio.

  3. Post operatorio: linfedema, un dolor agudo mal tratado esto ayuda a que se haga crónico, Radioterapia, Radiodermitis.

  4. Puede ser consecuencias de la Cx: Infecciones, Seroma. ( por el dolor no mueven el brazo, pero para mejorar el dolor hay que instar que lo muevan).

Tratamiento.

Hipnosis.

Tratamiento de base, Venlafaxina, Opiodies, antidepresivos tricíclicos, AINES. Durante todo el proceso se debería dar Venlafaxina, solamente se les da Psicoprofilaxis.

Los beneficios de la rehabilitación: mejora la calidad de vida, mejora el Linfedema y los arcos de movimiento, solamente en el Calderon hay un programa de este este tipo para estas pacientes.

Al examen físico: Alodinia, Hiperestesia, Parestesias.

Primera línea de tratamiento: venlafaxina, antidepresivo Dual

Neuralgia Post Herpética.


Estos brotes generalmente suceden en el tórax y se da unos días después de la quimioterapia, sigue la conformación de un dermatoma.

En brote: Neuritis herpética.

Cuando tiene más de 3 meses, después del brote herpética: Neuralgia Post herpética.

Primera línea de tx: Acyclovir en la Neuritis herpética, porque queremos bajar el tiempo de exposición y evitar las recaídas. Se debe iniciar en un máximo de 48 horas después.

No dar Acyclovir si no tiene manifestaciones de piel.


  • Se presenta entre los 50-54 años en un 80%

  • En adultos mayores 21%

  • A los dos anos después del brote del herpes en un 15% de los casos.

Localización.

  • Torácica, principalmente.

  • Cervical, 10-20%

  • Sacra, menos de un 10%

  • Facial, deben pensar que se debe valorar por oftalmo, vigilarlo por una encefalitis post herpética.

Factores de riesgo

  • Adulto mayor

  • Dolor agudo.

  • Mujeres.

  • Tener antecedentes de polineuropatias.

  • Afección oftálmica

  • Factores psicosociales.

Tratamiento



Ver que carbamazepina solamente tiene indicación para neuralgia del trigémino.

Parches se usan 12 horas y se descansan 12h y la dra dice que funcionan bastante bien.

Cuestionario DN4

(Versión española del cuestionario Dolour Neuropathique 41)



Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando sí o no en la casilla correspondiente.

ENTREVISTA AL PACIENTE

Pregunta 1: ¿Tiene su dolor alguna de estas características?







Si




No

1

Quemazón










2

Sensación de frío doloroso










3

Descargas eléctricas










Pregunta 2: ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos síntomas?







Si




No

4

Hormigueo










5

Pinchazos










6

Entumecimiento










7

Escozor










EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

Pregunta 3: ¿Se evidencia en la exploración alguno de estos signos en la zona dolorosa?







Si




No

8

Hipoestesia al tacto










9

Hipoestesia al pinchazo










Pregunta 4: ¿El dolor se provoca o intensifica por?







Si




No

10

El roce












1 Versión Francesa (Francia): Bouhassira D, et al. Pain 2005; 114: 29-36.

Versión Española (España): Pérez C, et al. EFIC 2006.



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