Dr. Duarte Sodio Corporal Total



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Hipernatremia

Dr. Duarte



Sodio Corporal Total: es el número total de milimoles de Na+, este determina el volumen del LEC.
Concentración de Sodio: la cantidad de milimoles de Na+ en el líquido extracelular e indirectamente determina el volumen del LIC.
Repaso del manejo renal del Sodio: las 2/3 partes del Na+ son reabsorbidas a nivel del TCP y en la RAGAH el transportador NKCC se encarga de reabsorber estos solutos; este segmento es impermeable al agua y por tanto se conoce como segmento dilutor de la nefrona. A nivel del TCD por acción de la Aldosterona se reabsorbe el Na+ mediante los ENaCs y a nivel de los TC la ADH estimula la reabsorción de agua vía acuaporinas.
Ahora bien si la natremia se define como la relación entre el soluto (Na+) y el solvente (H2O), existen 3 formas en las cuales puede ocurrir una hipernatremia:

  1. Aumento del Soluto sin cambio en el Solvente -Sodio Corporal Total Aumentado-

    1. En este caso los pacientes se presentarían con EDEMAS (LEC AUMENTADO/LIC CONTRAIDO) (Expansión hipertónica)

  2. Disminución del Soluto con una disminución mayor del Solvente -Sodio Corporal Total Disminuido-

    1. En este caso se presentan con ORTOSTATISMO (LEC DISMINUIDO/LIC CONTRAIDO)(Contracción hipertónica)

  3. No cambios en el Soluto pero una disminución en el Solvente -Disminución de Agua Corporal Total-

    1. En este caso se presentan con ORTOSTATISMO (LEC DISMINUIDO/LIC CONTRAIDO)




[Na+] ↑

mmol (SCT)/

litro

LEC

LIC






=

Expandido

Contraído






↓↓

Contraído

Contraído




=



Contraído

Contraído

Al igual que cuando estábamos evaluando pacientes con hiponatremia una de las primeras cosas que debemos hacer es evaluar el LEC. Entonces encontramos las opciones:

Pacientes que tengan el LEC contraído generalmente estamos hablando de que hay pérdida de agua, mientras que en LEC expandido lo que traduce es que hay una ganancia de sodio.



LEC contraído

Cuando el paciente tiene un LEC contraído el volumen urinario va a estar bajo, menos de 500 mL/día. Pero también podemos tener condiciones dónde el paciente tienen un LEC contraído y el volumen urinario no va estar disminuido. En el caso de que los pacientes tengan volúmenes urinarios bajos, el paciente está deshidratado usualmente, por lo que la orina va a estar concentrada, vamos a encontrar osmolaridades por arriba de 1000 aunque es difícil pero si por arriba de 700-800. El sodio urinario por otro lado va a estar bajo, lo que es la respuesta fisiológica del riñón, ya que se reabsorbe la mayor cantidad de sodio posible, todo esto nos va a traducir una causa extrarenal generalmente, ya sea que tengamos aporte disminuido o pérdidas aumentadas.

Por otro lado si el volumen urinario no es disminuido, de menos de 500 mL, o sea que no correlaciona con la condición clínica que el paciente tiene, tenemos 2 opciones: que al medir la osmolaridad urinaria nos dé una orina isotónica o hipotónica, en orina isotónica podemos pensar en uso de diuréticos osmóticos como el manitol. Ahora, en el caso en que la orina sea hipotónica, pensamos en condiciones como la diabetes insípida, que según la respuesta a la ADH la catalogamos como central o nefrogénica, dónde la nefrogénica no tiene la respuesta a ADH pero la central sí.

LEC expandido

En el caso en que hay un LEC aumentado lo que tenemos es un exceso de sodio.



Manejo De esto no mencionó nada este año pero acá se los dejo.

  • LEC expandido: Se recomienda la restricción de Na+, es posible suplementar con una solución hipotónica y adición de un Diurético con el fin de inducir natriuresis y provocar la disminución de los edemas.

  • LEC contraído:

  • Volumen urinario mínimo: En este caso se puede utilizar una solución medio normal, únicamente se podría utilizar una solución "fisiológica" en caso de shock hipovolémico.

  • Volumen urinario NO mínimo: En este caso se le puede aportar hidratación al paciente.


Síndrome Poliúrico Tampoco mencionó nada este año pero acá se los dejo.
El abordaje de un síndrome con poliuria inicia con la valoración de la osmolalidad sérica; si esta resulta ser alta quiere decir que hay una incapacidad renal para concentrar la orina.

Casos Clínicos son los mismos del año pasado…

Caso 1.

Paciente masculino de 48 años, con antecedente de TCE severo, a las 48 horas de hospitalización se le detecta poliuria intensa, sus signos vitales demuestran una PA 105/70 mmHg y una FC 105 lat/min en decúbito; al sentarle su PA es de 90/60 mmHg y su FC 115 lat/min, pesa 75 Kg.



Laboratorios


Glicemia

90 mg/dL

NU

24 mg/dL

Creatinina Sérica

1.2 mg/dL

Na+

154 mmol/L

K+

3.4 mmol/L

Cl-

116 mmol/L

Desde el punto de vista del LEC, este paciente se encuentra depletado de volumen (ortostatismo), se presenta con una Hipernatremia Hipovolémica y una relación prerrenal (BUN/Cr de 20).


Debido a las características de este paciente (como poliuria intensa), es posible afirmar que el origen de su hipernatremia deriva de la pérdida de agua; esta probablemente es secundaria a su TCE con una DIC, no obstante, otra opción a considerar es la utilización de Manitol para disminuir el edema cerebral pero en este caso la osm. urinaria sería isotónica.

Déficit de Agua


Variables

  • Na+ sérico= 154 mmol/L

  • Peso= 75 Kg

  • Edad= 48 años

  • Agua corporal total= 60% x Peso = 45 L

  • Natremia Normal= 140 mmol/L





Cápsula del saber

RECUERDEN QUE PARA EVITAR EN EL MOMENTO DE CORREGIR LA NATREMIA NO DEBE HACERSE A MAS DE 0.5 MMOL/L/HORA Y NO MAS DE 12 MMOL/L/DIA PARA EVITAR LA DESMIELINIZACION OSMOTICA!!!!!!


Ante esta premisa, es posible afirmar que el paciente se concentró en un 10%, el déficit de agua es entonces un 10% a lo cual, tomando en cuenta el agua corporal total del paciente, sería de 4.5 L. Lo que se hizo fue una regla de 3 utilizando la natremia normal teórica y la natremia del paciente.
De estos 4.5 L se le administra un 50% en 24 horas, esto con el fin de evitar la desmielinización osmótica, que sería 2.25L en 24 horas.
A este paciente se le puede aportar solución glucosada y luego se puede calcular la velocidad de infusión. No obstante, lo más sencillo en la práctica clínica es darle agua a libre demanda al paciente VO o también por gastroclisis (también calculando la velocidad de infusión.

Caso 2.
Paciente masculino de 82 años, con antecedente de EVC trombótico 6 meses atrás, con afasia expresiva y hemiplejía derecha. Consulta por alteración de su estado de consciencia; sus signos vitales reflejan una PA 110/75 mmHg y una FC 104 en decúbito y al sentarle su PA es de 90/65 y una FC de 120 con un peso de 67 Kg. Al control urinario se evidencia un volumen urinario de 120 mL en 6 horas.

Laboratorios


Glicemia

80 mg/dL

NU

25 mg/dL

Creatinina Sérica

1.2 mg/dL

Na+

160 mmol/L

K+

3.6 mmol/L

Cl-

119 mmol/L

Osm calculada

333 mOsm/L

Orina

Volumen Urinario

0.34 ml/min (489.6 ml/día)

Na+

10 mmol/L (concentración)

Osm

1100 mOsm/L

Este paciente se presenta con un volumen urinario apropiadamente bajo con el LEC contraído (o para el LEC contraído que tiene), es decir una Hipernatremia Hipovolémica; debido a las características clínicas de este paciente (afasia, hemiplejía) y a que presenta un volumen urinario mínimo, es probable que la causa sea extrarrenal y sea que se encuentre en incapacidad de solicitar agua así que el aporte que él pueda tener va a ser bajo; se menciona que la capacidad de conservación renal de agua está aumentada en este paciente.



Déficit de Agua


  • Na+ sérico= 160 mmol/L

  • Peso= 67 Kg

  • Edad= 82 años

  • Agua corporal total= 40% x Peso = 26.8 L. recordar que en Adultos Mayores el ACTotal corresponde a un 40% del peso.

  • Natremia Normal= 140 mmol/L



Al haberse concentrado un 14%, el déficit de agua es del mismo valor, entonces dicho déficit sería 3.8 L de agua y recordando que se administra un 50% en 24 horas (1.9 L/24 h) al final sería aplicar 79 mL/hora aprox. Si vemos que el paciente tiene mucha tendencia a broncoaspirar, lo mejor también es hacerlo por vía parenteral mejor.




Caso 3.
Paciente femenina de 90 años de edad, con antecedente de EVC, sus familiares la traen al servicio de Emergencias porque no responde al llamado. Sus signos vitales evidencian una PA 110/70 mmHg y FC de 90 lat/min en decúbito. Al ponerla de pie su PA es de 105/65 mmHg.

Laboratorios


Glicemia

80 mg/dL

Urea

40 mg/dL

Creatinina Sérica

2.0 mg/dL

Na+

165 mmol/L

K+

3.9 mmol/L

Cl-

118 mmol/L

Paciente con Hipernatremia Isovolémica, con una relación prerrenal (BUN/Cr de 20). A esta paciente debería administrársele suero glucosado al 5%, porque el problema es de agua. A diferencia del caso anterior la paciente viene en IRA por lo que lo recomendado sería restablecer con solución fisiológica, sin embargo, pesa más su situación de SNC por lo que se restablece con solución glucosada y si continúa la afectación renal cuando ya el sodio ha vuelto a la normalidad se puede valorar el cambio a solución fisiológica.



Caso 4.

Paciente masculino, 95 años, conocido portador de DMII, quien presenta un cuadro de 5 días de evolución con expectoración amarillenta, asociado a polidipsia y poliuria. Acude a emergencias médicas donde se le documenta una PA 110/70 mmHg y una FC de 100 acostado, al ponerle de pie se presenta con una PA de 90/65 y una FC a 116.



Laboratorios


Glicemia

550 mg/dL

Urea

30 mg/dL

Creatinina Sérica

1.5 mg/dL

Na+

155 mmol/L

K+

3.3 mmol/L

Cl-

115 mmol/L

Hcto

50%

Osm. Ser

351 mOsm/Kg



Cápsula del saber

RECUERDEN QUE EN EL CASO DE LA DIABETES, DEBIDO AL MOVIMIENTO DE AGUA DEL LIC AL LEC, LA NATREMIA QUE SE EVIDENCIA EN LOS LABORATORIOS PODRIAN ESTAR INCLUSO UN POCO MAS ELEVADA!!!


Como es posible extraer de los datos suministrados, este paciente se encuentra con el LEC contraído, evidenciado en la natremia y el hematocrito (hemoconcentración) y una azoemia prerrenal que no sabemos qué valores presenta. Por tanto presenta una Hipernatremia Hipovolémica secundaria a una Descompensación Diabética Hiperosmolar. A este paciente se le administra solución medio normal (solución NaCl 0.45%), concomitamente se debe aplicar la insulinoterapia y luego cambiar a solución glucosada cuando se llegue a aprox. 250 mg/dL de glicemia, tanto para evitar la hipoglicemia así como para hidratar a las células. Si pasamos solución al 0,9% le estamos reestableciendo el LEC y prácticamente nada el LIC, y no está mal tampoco, y pasar luego el glucosado. No hay sólo una respuesta correcta, podemos en este caso dar solución al 0,9% o al 0,45%.

Otros casos estos si son nuevos, sin embargo no tienen mucha información porque no eran de diapositiva sino de unas pruebas de concentración del Dr. Sorry el desorden en estos últimos casos pero el Dr. Solo daba datos random…

Caso 5.

Joven de 16 años que orina 16 L por día, no puede pasar 2 horas sin tomar agua porque siente que se descompone. Con esos datos le medimos el volumen urinario, el sodio sérico está en 144. Este sodio hace menos probable la opción de potomanía porque estaría la osmolaridad de la orina baja, si está tomando diuréticos no estaría no tan baja. Debemos entonces DESCARTAR diabetes insípida. Orina 900 cc con una osmolaridad de 47. Se le hace prueba de concentración que consiste en dejar sin agua al paciente por 2 horas, con los siguientes resultados:



  • 1era hora: Na en 145, osmolaridad de 291 a 297, VU de 500 cc con osmolaridad de 50.

  • 2da hora: Osmolaridad en 298, VU otros 500 cc con osmolaridad de 55.

Se continúa con la prueba de ADH a 15.15 mL, para determinar entonces si su diabetes insípida en central o nefrogénica. A la hora se obtienen los siguiente resultados: Na en 149, osmolaridad en 302 y orinó 300 cc con osmolaridad de 77. En 4 horas perdió 3 kg y la FC pasó de 64 sentado a 104 de pie. Entonces claramente estamos ante un paciente con diabetes insípida negrogénica.

Caso 6.

Paciente son síndrome poliúrico de 3 meses de evolución, la prueba de concentración arroja los siguientes resultados en 12 horas:

Basal: 8.5 L, Na en 145, con osmolaridad aumentada y osmolaridad urinaria baja.

Continúa orinando con osmolaridades muy bajas… Se le coloca ADH y el volumen urinario disminuye y la osmolaridad empieza a aumentar, compatible con diabetes insípida central.



Caso 7.

Paciente de 30 años, con inflamación de cartílagos de pabellón auricular, con dx de policondritis recidivante que se asocia a síndrome de Wegener. Prueba de concentración y ADH también reveló tendencia a diabetes insípida central.



En conclusión…

A los pacientes con diabetes insípida nefrogénica se le deben determinar las causas: alteración de receptores, medicamentos o problemas intrínsecos del riñón como nefrocalcinosis, prácticamente cualquier entidad que pueda dañar el parénquima. El tratamiento básicamente es que continúen tomando agua, puede dársele ADH si hay respuesta parcial. Algunos de central responden a carbamazepina.



Te convertirás en alguien tan pequeño como el deseo que te controle, y en algo tan grande como sea tu aspiración dominante.”

James Allen



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