Dr. Enrique j saldivar Ornelas Dr. Antonio Dávila Rivas



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Departamento de Ciencias Clinicas

ginecología y obstetricia

escuela de medicina – tec de monterrey

Guardias “ABC”-VS-“ABCD”

ginecologia y obstetricia

xx reunion de intercambio de experiencias en estudios sobre educacion año 2002


Dr. Enrique J Saldivar Ornelas

Dr. Antonio Dávila Rivas



Introducción

Durante los últimos 2 años de la carrera de medicina el alumno del Tecnológico de Monterrey aprende primordialmente “asistiendo” al paciente. La exposición a estos pacientes habitualmente se da en un entorno hospitalario o de consulta medica. El alumno es guiado por médicos y personal afín a los sistemas de salud en la adquisición de conocimientos y destrezas. Es vital para la formación del estudiante de medicina estos últimos años de la carrera donde las destrezas básicas y el desarrollo profesional alcanzarán su máximo crecimiento.1 A estos últimos dos años de aprendizaje in-situ se les ha denominado de muchas maneras: internado, residencia, etc.... Se reconoce que estos últimos años de carrera se caracterizan por ser demandantes tanto física como intelectualmente. Los alumnos trabajan y estudian rutinariamente bajo condiciones de aguda y crónica falta de sueño.

Han sido múltiples los estudios que citan los efectos nocivos que tiene la deprivación del sueño en la salud de los estudiantes. Algunas publicaciones han relacionado la falta de sueño con un aumento en la incidencia problemas mentales, emocionales, accidentes vehiculares y complicaciones del embarazo.2

El rendimiento de una persona cansada en cualquier tipo de actividad tiende a ser inferior en comparación con la que ha dormido adecuadamente y obviamente esto es igual en la profesión médica. En la revista Nature se menciona que un estado de vigilia por mas de 24 horas afecta la las funciones cognoscitivas y psicomotoras similar a tener un nivel de alcohol sanguíneo de 0.1% (Limites legales en algunos estados de la Unión Americana 0.04% a 0.1 %).3

Es lógico asumir que la atención al paciente es deficiente cuando el personal esta cansado o ha trabajado de mas. En un artículo publicado en 1991 en la revista JAMA se menciona que el 41% de 145 residentes encuestados mencionaron la fatiga como factor directamente causal de algún error medico; es importante recalcar que una tercera parte de estos errores resultaron en la muerte del paciente.4

Uno de los aspectos mas importantes del desarrollo profesional medico es el compromiso que este establece con el paciente para el cuidado de su salud. Algunos estudios han demostrado que la falta de sueño puede precisamente alterar el talante y las actitudes de cualquier individuo haciéndolo mas propenso a estar desmotivado, irritable, hostil y ansioso. 5 y 6 Un exceso de trabajo y el cansancio afectan el desarrollo de valores profesionales y actitudes que son fundamentales en cualquier profesionista pero sobre todo en un medico.7

Quizá un aspecto menos relevante en comparación a la salud de los estudiantes o la atención adecuada de los mismos pacientes seria la capacidad del alumno de poder aprender eficientemente en este esquema de enseñanza-aprendizaje. Se han demostrado efectos negativos con relación a memoria corto y largo plazo 8; destrezas lingüísticas y numéricas 9; atención visual y concentración10 en alumnos que no han dormido adecuadamente. Médicos que han tenido una cantidad horas sueño adecuadas en comparación con médicos que no las han tenido superan en pruebas de memoria11, concentración12, destrezas matemáticas13, atención visual14, interpretación de electrocardiograma15, y monitoreo de anestesia16.

Habiendo identificado estos defectos en tan riguroso estilo de trabajo grandes esfuerzos se han realizado en otros sistemas de salud para disminuir el número de horas que un residente o estudiante esta continuamente despierto en la atención de pacientes.

Es importante recalcar que la mayoría de las legislaciones que tratan estas limitaciones de horarios, están diseñadas para médicos residentes (médicos egresados y titulados realizando su especialidad o sub-especialidad) y simplemente se extrapola estos tiempos de trabajo a la formación de médicos aun no graduados.

A continuación se detallan algunos de los horarios de varios sistemas de salud. Al final de la tabla se expone la norma oficial mexicana para la organización y funcionamiento de residencias médicas y los horarios de un alumno de medicina del Tecnológico de Monterrey durante su rotación de Ginecología y Obstetricia durante guardias “ABC” y guardias “ABCD”.







Total de hrs. de de trabajo por semana


Máximo numero de hrs. consecutivas


Máximo numero de “guardias”


Mínimo numero hrs. de descanso


Mínimo numero de hrs. continuas sin trabajo


Australia


75 Hrs./Semana


24 hrs. consecutivas


N/D

N/D

N/D

Dinamarca

45 hrs./Semana


N/D

N/D

11 hrs. entre cada turno


55-64 total de hrs./Semana


Inglaterra


56 hrs. en promedio


75 hrs. /Semana Máximo

14-16 hrs. en total turno regular


16-24 hrs. turno normal
32 durante la semana
56 hrs. en fin de Semana de guardia

12 turnos regulares consecutivos


8 hrs. durante guardias de 32 hrs.


12 hrs. después de guardia
8 hrs. durante turnos regulares

48 hrs. y 62 hrs. cada 21 días durante periodo de guardias


48 hrs. y 62 hrs. cada 28 días de turnos regulares

Unión europea


48 hrs./ semana


Trabajo de noche no debe de exceder 8 hrs.


N/D

11 hrs. consecutivas / semana

N/D

Alemania

56 hrs./semana en promedio durante 24 semanas


24 hrs. máximo


12 guardias consecutivas


Después de guardia 7.5 hrs.


12 horas continuas después de guardia


Holanda

48 hrs./semanas en promedio de 13 semanas

&0 hrs. máximo /semanas


13 – 15 hrs. máximo en un día

9.5 hrs. durante la noche

24 horas consecutivas máximo


5 turnos consecutivos/semana


10 turnos consecutivos entre guardias




<15 hrs. 9hrs
>15hrs 24 hrs.
un domingo cada 13

México

N/D

N/D
24 hrs. consecutivas durante los fines de semana o días festivos

3 por semana
2 días de intervalo entre cada guardia
Terapia y servicios especiales N/D

N/D

N/D

Estudiantes de Medicina

ITESM


“ABC”

65 a 108 hrs.

24 hrs. fin de semana
33 hrs. entre semana

No guardias AB o AA

N/D

N/D

Estudiantes de Medicina

ITESM


“ABCD”

65 a 93 hrs.

24 hrs. fin de semana
33 hrs. entre semana

No guardias AB o AA

N/D

N/D

17 y 18
Cuantas horas nuestros estudiantes pasan en el hospital “aprendiendo” varía desde 65 a 108 horas a la semana. Cuantas horas consecutivas se mantiene despierto varía desde 24 hasta 33 hrs. Es importante entonces reconsiderar todos estos factores y redefinir si el número de horas que un alumno trabaja es realmente el adecuado.


Objetivo (s) del proyecto

El propósito de este proyecto es re-analizar la cantidad de horas actividad clínica a la que están expuestos nuestros estudiantes de medicina durante sus rotaciones clínicas. Nuestro enfoque principal es el grado de satisfacción, y el impacto de diferentes horarios en el desempeño académico y profesional de estudiantes de medicina de 5º año.


Metodología o estrategias

En el presente trimestre (Julio a Septiembre) se cambiaron las guardias de la forma habitual “ABC” o sea guardia cada tercer día a guardias “ABCD” guardias cada 4 días. No se realizaron cambios en el numero de horas consecutivas que un estudiante pudiera esta trabajando y estudiando (aproximadamente 33 hrs.). No se realizaron cambios en el programa académico ni en el número de horas clase. Las rotaciones por tococirugía, consulta y hospital San José se mantuvieron igual por el periodo en estudio. Se comparo el desempeño académico mediado por 2 exámenes de opción múltiple y preguntas abiertas de este trimestre con los tres grupos anteriores. Se aplicaron encuestas (anexo 1) a los estudiantes para determinar horas de sueño durante la guardia, horas de estudio con en relación a la guardia, desempeño académico y asistencial con relación a horas sueño, tiempo perdido en las actividades de guardia, errores secundarios a cansancio, toxicomanías y grado de satisfacción laboral.


Resultados y conclusiones

Aunque el numero estudiantes es pequeño podemos observar un mejor desempeño académico en los alumnos que llevaron el trimestre en guardias “ABCD” en comparación con los que lo llevaron en guardias “ABC”. Utilizamos dos parámetros para medir esta aseveración. El primero es el examen de mitad de trimestre (opción múltiple y casos clínicos con preguntas abiertas) y el segundo es el examen final del trimestre (opción múltiple 65 preguntas). En el examen de mitad curso podemos ver que el promedio del grupo “ABCD” es de 89%, superior en comparación con el resto de los grupos que llevaron su trimestre en guardias “ABC”. Si comparamos también los resultados del examen final podemos observar una tendencia superior del grupo “ABCD” en comparación con los grupos “ABC”. Es importante mencionar que esta ultimo dato

no es tan claro como en el primer examen ya que en el grupo de Enero-Marzo tenemos un estudiante evaluado con deshonestidad académica (copia) lo cual resulta en un 0 en ese examen final disminuyendo así el porcentaje total del grupo. Si esto no hubiera sucedido existe la posibilidad de que las diferencias no hubieran sido tan marcadas.

El número de faltas y retardos fue menor en el grupo ABCD (0.5%) en comparación con los grupos ABC (2.0%).

La materia central del curso de Ginecología y Obstetricia I tiene incorporada como metodología didáctica principal el aprendizaje basado en problemas. Es percepción del tutor aunado a lo anterior que los alumnos en guardias “ABCD” tenían participaciones mas efectivas y puntuales en comparación con los grupos anteriores (ABC). Es muy frecuente que un día posterior a guardia y después de casi mas de 24 hrs. sin dormir el alumno se este durmiendo en clases. Si esto implica en guardias ABC que dos de un máximo de 8 integrantes de la sesión tutoríal no estén funcionando adecuadamente, pues entonces las sesiones podrían llega a ser aburridas o poco dinámicas. El tener 1 alumno en lugar de dos en estado de deprivación de sueño tiene un impacto menos desfavorable en la sesión tutorial que si son dos o tres los que no están participando. Cuando uno evalúa la participación del alumno en sus diferentes roles en las sesiones tutoriales siempre se considera que el alumno que no participa es el alumno que no estudio lo suficiente o que no esta motivado. Sin embargo en nuestro particular entorno existe también la posibilidad de que el alumno no este participando no sea por falta de conocimiento o motivación sino por cansancio extremo.

Se podría argumentar que con estos datos aun no se pueda establecer una relación causa-efecto sin embargo la tendencia del desempeño académico del grupo ABCD es superior al de los grupos ABC.

Se aplico una encuesta para poder determinar horas de sueño durante la guardia, horas de estudio con en relación a la guardia, desempeño académico y asistencial con relación a horas sueño, tiempo perdido en las actividades de guardia, errores secundarios a cansancio, toxicomanías y grado de satisfacción laboral. Se recopilaron 7/21 encuestas de estudiantes en guardias “ABC” y 5/5 encuestas de estudiantes en guardias ABCD (periodo de Octubre del 2001 a Septiembre del 2002).



A continuación se grafican los resultados de estas encuestas. Como era de esperarse la horas de estudio posterior y durante la guardia son inferiores a las que ocurren un día antes de la guardia cuando el alumno teóricamente esta mas descansado. Esto no quiere decir que el alumno no este aprendiendo durante la guardia solamente ilustra que durante este periodo y posterior a este la mayoría de los alumnos no poseen la motivación suficiente para ponerse a estudiar mas de una hora. En el esquema de guardias ABCD contamos con dos días de intervalo post guardia en comparación con uno en el esquema tradicional. Lo cual se traduce en potencialmente mayor tiempo para estudiar. El 100% de los alumnos encuestados reportaron haber dormido menos de 3 hrs. en un periodo de 33 hrs. de vigilia. El desempeño académico y clínico asistencial posterior a un a guardia fue autoevaluado por la mayoría de los alumnos en ambos grupos en los rangos de pésimo a regular. Ningún alumno evaluó este desempeño posterior a guardia como adecuado o excelente. El desempeño académico y clínico asistencial un día antes de la guardia fue evaluado por la mayoría de los alumnos de ambos grupos en los rangos de adecuado a excelente.

El tiempo durante la guardia no dedicado a actividades clínicas fue marcado por la mayoría de los estudiantes de los grupos ABC, menor a 10% y en el grupo ABCD del 10 al 30%. Esto es importante, aunque sorpresivamente mas bajo de lo esperado, ya que se estima que el tiempo que los estudiantes utilizan durante sus periodos de guardia a actividades como papeleo, socialización, etc. es mayor al indicado por los mismos. Al revisar la encuesta, es probable que el diseño de la pregunta 9 fue poco específico y por consecuente con resultado no anticipado. Otra posible explicación para este resultado es que los alumnos sobrestimen el tiempo que dedican a sus pacientes y que realmente sea menor.

Algunos de los comentarios con relación a como se sienten los alumnos posterior a una guarida de 33 hrs. continuas son los siguientes:

“Cansado exhausto somnoliento”



“Atontado sin claridad en el pensamiento” “desorientado” “frustrado”

“Sensible de mal humor” “Irritable”

“Poca tolerancia al paciente”

“Me siento lento”

“Hago las cosas por hacerlas”

“No recuerdo exactamente lo que hice”

“Me siento lento y poco tolerante en la atención a las pacientes”

La gran mayoría de estos comentarios resaltan los aspectos negativos de estar despierto por periodos prolongados y concuerdan con los efectos ya mencionados de periodos de trabajo sin descanso adecuado.

Cuando se cuestiono sobre errores médicos directamente atribuibles al cansancio, las repuestas fueron las siguientes.

“Mezcle información de historias clínicas”



“Me pique con una aguja contaminada”

“Indique un medicamento al cual la paciente era alérgica y por suerte no se lo aplicaron”

“ Muy probablemente me habré equivocado y no me di cuenta”



De 12 estudiantes que regresaron la encuesta, 3 mencionaron errores médicos que potencialmente pudieran haber culminado en la muerte de un paciente o en detrimento de la salud de ellos mismos.

El consumo de café y tabaco junto con bebidas “energizantes” fueron las sustancias citadas como de mayor consumo para poder estar despierto durante un periodo de guardia. Es importante mencionar que la gran mayoría de los que regresaron las encuestas consumían estas sustancias a excepción del tabaco.

Algunos aspectos no encuestados pero si identificados y discutidos con estudiantes y personal docente (profesores y residentes) como potenciales ventajas y desventajas de un sistema de guardias ABCD son los siguientes.

Ventajas


  1. Exposición a muchos equipos de trabajo. Los grupos con guardias ABCD tendrán un rol diferente al resto de los equipos que están en guardias ABC. Esta situación expondrá al alumno a diferentes terapéuticas, maneras de abordar un mismo problema y resultados. Por lo tanto, aumenta la capacidad del alumno de adaptarse cada vez a un equipo diferente de trabajo.

Desventajas

  1. Menor exposición a pacientes y situaciones clínicas por disminuir el número de horas en el hospital.

  2. Inicio lento. Las posibilidades de adquirir pronto las destrezas clínicas necesarias para toda la rotación mediante una exposición clínica intensa mediada por guardias ABC se disminuye al aumentar el intervalo libre de guardias.

  3. Falta de identificación con equipo de guardia. El resto de los compañeros, residentes y profesores externos continúan en guardias ABC, por lo tanto los alumnos en guardias ABCD nunca pertenecerá un equipo fijo.

  4. Acostumbrarse a un sistema de guardias diferente a nuestro actual sistema de salud. Es poco probable que los diferentes sistemas de salud a los que nuestros alumnos estarán expuestos ahora y en un futuro cambien hacia un sistema de guardias más amigable para el personal de salud.

Estos aspectos y otros mas que se identifiquen de esta nueva experiencia se incorporaran como variables de seguimiento en grupos posteriores para así validar o no la utilidad de un menor número de horas de trabajo a la semana junto con un menor número de horas continuas despierto en la atención de pacientes.


Capitalización

Reducir el numero de horas de explosión clínica a un máximo de 80 hrs. a la semana con guardias de un máximo de 24 hrs. e insistir en el contacto clínico siempre supervisado tratando de disminuir las actividades clínicas de poco o nulo aprendizaje.


Fuentes citadas

  1. Sparr LF, Gordon GH, Hickman DH, Girard DE: The doctor-patient relationship during medical internship: the evolution of dissatisfaction. Soc Sci Med, 1988; 26: 1095-1101.

  2. OSHA Petition: http://www.citizen.org/publications/release.cfm?ID=6771.

  3. Dawson D, Reid K: Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature, 1997; 388: 235.

  4. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B: Do house officers learn from their mistakes? JAMA, 1991; 265: 2089-94.

  5. McCarthy ME, Waters WF: Decreased attentional responsivity during sleep deprivation: orienting response latency, amplitude, and habituation. Sleep, Feb. 1997; 20(2): 115-23.

  6. Horne JA: Sleep loss and “divergent” thinking ability. Sleep, Dec. 1998; 11(6): 528-36.

  7. Green MJ: Are residents overworked? Ann Intern Med, 1995; 123: 512-17.

  8. Hart RP, Buchsbaum DG, Wade JB, Hamer RM, Kwentus JA. Effect of sleep deprivation on firstyear residents’ response times and memory. Journal of Medical Education 1987; 62:940-2.

  9. RubinR, Orris P, Lau SL, Hryhorczuk DO, Furner S, Letz R. Neurobehavioral effects of the on-call experience in housestaff physicians. Journal of Occupational Medicine 1991; 33: 13-8.

  10. Robbins J, Gottleib F. Sleep deprivation and cognitive testing in internal medicine house staff. Western Journal of Medicine 1990; 152: 82-6.

  11. Hawkins MR, Vichick DA, Silsby HD, Kruzich DJ, Butler R: Sleep deprivation and performance of house officers. J Med Educ, 1985; 60: 530-535.

  12. Robbins J, Gottllieb F: Sleep deprivation and cognitive testing in internal medicine housestaff. West J Med, 1990; 152: 82-86.

  13. Leighton K, Livingston M: Fatigue in doctors. Lancet, 1983; 1: 1280.

  14. Rubin R, Orris P, Lau SL, Hryhorczuk DO, Furner S, Letz R: Neurobehavioral effects of the on-call experience in housestaff physicians. J Occup Med, 1991; 33: 13-18.

  15. Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS: The intern and sleep loss. N Engl J Med, 1971; 285: 201-3.

  16. Denisco RA, Drummond JN, Gravenstein JS: The effect of fatigue on the performance of a simulated anesthetic.

  17. Norma oficial mexicana para la organización y funcionamiento de residencias médicas NOM-090-SSA1-1994

  18. OSHA petition Table 2

Anexos:



Nombre (opcional): _______________________________________ Año de la carrera de medicina: _____






1. ¿Qué tipo de guardias tiene usted? “ABC” “ABCD”




2. ¿Cuántas horas duerme usted durante una guardia (33 hrs.)?



< 1 hr. 1-3 hrs. 4-6 hrs. >7hrs.




3. ¿Cómo se siente emocionalmente después de guardia?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




4. ¿Cuántas horas promedio estudia durante la guardia?




Nada 1-2 hrs. 3-4 hrs. 5-6 hrs. Más de 7 hrs.




5. ¿Cuánto horas promedio estudia un día después de la guardia?




Nada 1-2 hrs. 3-4 hrs. 5-6 hrs. Más de 7 hrs.




6. ¿Cuántas horas promedio estudia un día antes de la guardia?




Nada 1-2 hrs. 3-4 hrs. 5-6 hrs. Más de 7 hrs.







7. ¿Su desempeño en clases y actividades clínicas un día posterior a guardia es?




Excelente Adecuado Regular Inadecuado Pésimo



8. ¿Su desempeño en clases y actividades clínicas un día previo a guardia es?




Excelente Adecuado Regular Inadecuado Pésimo




9. ¿Qué porcentaje del tiempo de su estancia en guardia lo dedica usted a actividades NO clínicas o de atención al paciente?




<10% 10 al 30% 30 al 50% 50 al 80% > 80%







10. ¿Ha tenido usted un error medico por falta de sueño? SI NO

Si la respuesta es SI ¿Cuál (es)?________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________




11. ¿Consume usted algún estimulante para mantenerse despierto durante una guardia? SI NO

Si la respuesta es SI ¿Cuál (es)?________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________



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