El caso de Ana María Acevedo



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El caso de Ana María Acevedo
Ana María era una joven de 20 años, oriunda de Vera, una pequeña localidad del norte de Santa Fe, a 250 km. de la capital provincial. Tenía tres hijos, en edades entre cuatro años y ocho meses. Ella y los niños vivían con los padres y hermanos de Ana María en un barrio de casas construidas con planes oficiales cerca del cementerio. Los únicos ingresos de la familia provenían de un programa social y del trabajo que el padre realizaba en el sector informal. Hija de padres analfabetos, A. María cursó la escuela primaria y antes de enfermarse trabajaba en servicio doméstico.

En mayo de 2006 recurrió al Centro de Salud de Vera porque le dolía la boca. La odontóloga le extrajo una muela y le indicó antibióticos, los dolores persistieron; luego de varios meses fue derivada a un hospital de mayor complejidad en la ciudad capital de la provincia. Allí se le diagnosticó un sarcoma de cara realizándosele una cirugía que no logró la extirpación total del mismo. Por ello se la derivó al Servicio de Oncología del Hospital J.B. Iturraspe, de la misma ciudad, para un tratamiento paliativo de quimioterapia y rayos.

A fines de noviembre, después de haber estado unos días en Vera, Ana María realizó la primera consulta en dicho Servicio donde le indicaron tratamiento de rayos y quimioterapia. Al momento de iniciarlo la joven le comentó al médico que creía estar embarazada, lo cual fue confirmado. Los médicos decidieron dejar en suspenso la indicación de tratamiento y la derivaron al Servicio de Ginecología, donde permaneció internada unas semanas con analgésicos y en vísperas de Navidad solicitó el alta voluntaria. Se retiró del hospital el 24 de diciembre, en ausencia del médico de Guardia y sin indicaciones.

El 14 de febrero de 2007 Ana María regresó al Hospital Iturraspe acompañada por su madre, en busca de un certificado médico. El sarcoma era visible, presentaba dolor y continuaba su embarazo, ya de 13 semanas. Al verla, el médico indicó internación en el Servicio de Oncología y se realizó una interconsulta al Servicio de Ginecología en el marco de un ateneo, como resultado del cual los médicos decidieron suministrar medicación para el dolor pero en dosis que no afectaran al feto.


El 22 de febrero, el jefe del Servicio de Oncología presentó verbalmente la situación a una integrante del Comité de Bioética del hospital, solicitando que se tratara el caso. Dado que la mayoría de los miembros del Comité estaba ausente por licencia ó vacaciones, no era posible convocar en lo inmediato a una sesión para analizar el caso. No obstante, las únicas integrantes que se encontraban en la ciudad, estuvieron dispuestas a participar de una reunión con los agentes de salud involucrados, a fin de discutir cursos de acción posibles. Consideraron que, además de los médicos del servicio de oncología, debía convocarse a la asistente social y a la psicóloga que estaban interviniendo en el caso, a los responsables de los servicios de ginecología y de obstetricia; a un médico radioterapeuta y a un cirujano de cabeza y cuello del hospital J.M. Cullen, donde había sido intervenida quirúrgicamente Ana María.
La reunión se realizó el 27 de febrero con la presencia de: tres médicos del servicio de oncología, la asistente social y la psicóloga, un médico del servicio de obstetricia, un médico radioterapeuta ajeno al hospital convocado en calidad de experto y tres integrantes del Comité. El jefe del servicio de ginecología se excusó de participar porque era día de cirugía; tampoco asistió el médico cirujano de cabeza y cuello del hospital Cullen.
Fue una reunión difícil y frustrante para las integrantes del Comité puesto que las decisiones ya habían sido tomadas por los médicos, quienes cerraron filas en defensa unánime de esas decisiones. En el transcurso de la reunión se evidenció que no estaba claro para qué se había convocado al Comité pues, al mismo tiempo que los médicos decían que querían arribar a una decisión conjunta, no estaban dispuestos a aceptar ningún cuestionamiento ni cambio de rumbo en sus acciones. Cuando una integrante del comité -tomando en cuenta que en diciembre el embarazo de Ana María era muy incipiente- preguntó “¿En algún momento se planteó la posibilidad de un aborto terapéutico?” se produjo un incómodo silencio y uno de los médicos respondió: en este hospital y en Santa Fe, no”. Al preguntar las integrantes del Comité porqué no, el jefe del Servicio de oncología contestó: “Por convicciones, cuestiones religiosas, culturales”. Seguidamente agregó que esa no era su postura, pero sí la que prevalecía en el hospital y ninguno de los profesionales presentes lo objetó. El obstetra agregó que a esa altura del embarazo (15 semanas) y en el estado general de la joven, los riesgos de realizarle un aborto eran muy grandes, por lo que no representaba una conducta viable.
Ante estas consideraciones, en la reunión no se arribó a una decisión diferente de la ya existente, pero se acordaron las siguientes acciones:

- Interconsulta con la Asociación de Cuidados Paliativos (ACUPA), cuya sede está en el mismo hospital, para un adecuado tratamiento del dolor;

- inducción del parto después de las veinticuatro semanas en el servicio de obstetricia, si el estado general de la paciente lo permitía;

- opción de regresar a Vera, atendiendo el deseo de la joven y su familia. Los oncólogos acordaron comunicarse directamente con el médico del Centro de Salud local para darle indicación para aliviar el dolor. Si Ana María o sus padres lo estimaban necesario podían regresar al Servicio de Oncología en cualquier momento.

Ana María regresó a Vera con un tratamiento que no llegó a aliviarle el dolor. A fines de marzo los padres de la joven solicitaron al director del hospital que le practicaran un aborto para poder comenzar cuanto antes con el tratamiento para el cáncer, pero esto no sucedió. Finalmente, la incompatibilidad sanguínea de la joven con el feto determinó que el 29 de abril le provocaron el parto, con 22 semanas de gestación. Nació una beba de 450 gr que vivió unas pocas horas. Para entonces, la salud de A.María estaba muy deteriorada y la primera sesión de quimioterapia derivó en una traqueotomía. Poco después entró en coma farmacológico y murió el 17 de mayo.

Pocos días después de su muerte, el caso de Ana María Acevedo fue llevado ante la Justicia y tomó estado público. Organizaciones de Derechos Humanos y Movimientos de Mujeres no tardaron en convertir “el caso Acevedo” en un emblema de la lucha por el derecho de las mujeres a abortar. En medio del fuego cruzado del debate por el aborto, la particular historia de Ana María se diluyó y cada quien difundió la versión que mejor convenía a sus intereses. El hospital entró en una profunda crisis. El director fue apartado de su cargo por las autoridades del Ministerio de salud provincial. El Comité de Bioética, fundado en 1995 y de reconocida trayectoria a nivel local y nacional por su trabajo en favor de los derechos de los usuarios, fue acusado en diversos medios de haberse negado a autorizar1 un aborto terapéutico, tergiversándose así el contenido y el tono crítico del informe sobre la reunión con los profesionales, que las integrantes del Comité elevaron a la dirección del Hospital. Este informe fue analizado en la investigación llevada a cabo por el Ministerio de Salud para deslindar responsabilidades de los participantes en el caso. Aunque no fueron imputadas en la causa, las integrantes del CHB prestaron su testimonio en sede penal y presentaron a la dirección del hospital su abstención de intervenir en toda consulta o actuación hasta tanto se aclarara la situación por la que atravesaba el hospital. Meses después renunciaron, como también lo hicieron la mayoría de sus miembros y el Comité cesó en sus funciones sin haberse vuelto a constituir.



En julio de 2008, un Juez Correccional de Santa Fe procesó, entre otros profesionales que intervinieron en el caso, al ex director y a los jefes de los servicios de ginecología y de oncología del Hospital Iturraspe por los delitos de lesiones culposas e incumplimiento de los deberes de funcionario público.

Comentario.
Independientemente de la legitimidad del derecho a reclamar de los familiares de Ana María y la necesaria reparación de los derechos vulnerados, resulta oportuno reflexionar sobre algunas cuestiones que hacen a la figura institucional de un Comité Hospitalario de Bioética (CHB) y a la función que el mismo cumple, dentro y fuera del hospital.
Un CHB es un foro de deliberación sobre cuestiones éticas relacionadas con la atención de la salud. La deliberación conjunta es un procedimiento racional que consiste en el diálogo argumentativo, es decir, en el dar y escuchar razones cuya finalidad es tomar una decisión fundada en razones.
Las cuestiones éticas relacionadas con la atención de la salud son muy variadas, por lo que también lo son las tareas que competen a un Comité de Bioética. No obstante, pueden señalarse tres tipos de funciones propias de un CHB: La primera es consultiva, es decir, el Comité responde consultas de índole moral que le plantean los miembros de la comunidad hospitalaria (todos los servicios y los pacientes, sus familiares o allegados). En algunos casos, la persistencia de una situación problemática lleva al Comité a la formulación de una norma o de un procedimiento intrahospitalario con el objeto de mejorar la calidad ética de la atención, esta es la función normativa del Comité. Puesto que la bioética implica una revisión a fondo de las prácticas y conductas profesionales, como también asumir la responsabilidad por los desafíos éticos que plantean las nuevas situaciones generadas en gran medida por el desarrollo científico-tecnológico (en que muy a menudo la norma no resulta clara o simplemente no existe), se perfila la función educativa de los comités hacia adentro y fuera de la comunidad hospitalaria.
Cuando el CHB ejerce la función consultiva, su recomendación no es vinculante, es decir, no obliga a quien formuló la consulta a seguir la conducta recomendada o sugerida por el Comité. Esto es así por el carácter no coercitivo de la ética, que es siempre una apelación a las razones que tiene una persona para adherir libre y voluntariamente a una conducta que ha podido reconocer como correcta o deseable en el proceso argumentativo. Esto contribuye también al desarrollo sustentable de la reflexión bioética en las instituciones de salud y favorece los cambios de conductas en el mediano y largo plazo, cuya base es la convicción más que la coerción; el diálogo más que la denuncia.
El hilo conductor de la deliberación bioética es el beneficio o el mejor interés de los pacientes, que deberá determinarse en situación, pero teniendo como regla de oro que nunca es buena una acción que escamotea o recorta el derecho a la salud o el respeto a la capacidad de las personas para tomar sus propias decisiones referidas al cuidado de su salud y manejo de su enfermedad.

Los CHB se integran interdisciplinariamente, ya que se requiere de diversas perspectivas para abordar las complejas situaciones que se presentan a quienes deben tomar decisiones, que no sólo implican cuestiones médicas sino también sociales, psicológicas, comunicacionales, etc.

Ahora bien, el análisis ético se inicia cuando se ha ganado suficiente claridad sobre los aspectos médicos: un comité de bioética no es el lugar de competencia para discutir diagnósticos y pronósticos. Cuando los profesionales tienen dudas de esa naturaleza -lo cual no es infrecuente tratándose la medicina de una ciencia con márgenes de incertidumbre que no pueden reducirse a cero- cuentan con dispositivos institucionalizados como interconsultas, ateneos o reuniones de especialistas para clarificarlas, pero no acuden al Comité de Bioética para ello. En este sentido, el CHB no sustituye nunca y en ningún caso a quienes deben tomar decisiones médicas, que son los profesionales médicos. No obstante, puesto que en la realidad todos esos aspectos se presentan unidos en un entrelazamiento que no siempre es sencillo despejar, también es tarea de un comité ayudar a clarificar el análisis de situaciones complejas. Muchas veces esto sucede cuando no se puede avanzar en el tratamiento de los problemas implicados porque al momento de la consulta no se presenta con suficiente claridad la situación clínica del paciente, entonces se recomienda su reevaluación a los efectos de lograr mayor precisión. Esta es una cuestión en la que siempre vale la pena detenerse pues lo esencial del “caso” es un ser humano concreto, con una identidad, una historia, unas posibilidades, temores o expectativas que nunca son datos menores para el análisis ético.

En parte por ello es que la actuación de un CHB no es un campo de lucha política ni de polarización ideológica, aunque estos aspectos no le sean ajenos si se toma en cuenta que el derecho a la salud tiene una dimensión política en tanto es el Estado el que debe garantizar su ejercicio y la sociedad civil a través de sus organizaciones la que debe reclamar cuando esto no se cumple.

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Muchos parecen pensar que los conflictos se resuelven legislando y reglamentando... la experiencia ha demostrado que esto no es así: los marcos regulatorios son importantes y necesarios, pero no resuelven de suyo los problemas éticos.


Por esa razón, aún cuando un CHB esté ejerciendo su función consultiva sobre la conducta ética a seguir en una situación puntual y en un momento puntual, su tarea es siempre educativa y se continúa en propuestas de reflexión crítica sobre las prácticas instaladas en el hospital y en el sistema de salud como, por ejemplo, la naturalización de actitudes y modos de proceder que, aunque viciados de errores éticos, se aceptan sin cuestionamiento como “normales” en detrimento de la calidad de atención de los pacientes (esto incluye tanto lo que no se hace aunque debiera o pudiera hacerse, como lo que se hace y no debiera hacerse).
La reflexión crítica que propone el CHB recae también sobre las fracturas o incomunicación entre los servicios o entre diversos efectores intervinientes, las que impiden tomar decisiones acertadas en el momento oportuno y particularmente, sobre la necesidad de incorporar a los pacientes y sus familiares al proceso de toma de decisiones, cualquiera sea su situación socio-económica, cultural e idiosincrática, porque se los reconoce como agentes morales, esto es, capaces en principio de tomar decisiones asesoradas, informadas adecuadamente y acompañadas por el profesional, aunque éstas difieran de lo aconsejado por el mismo.
En qué sentido el “caso Acevedo” es un caso bioético?

Si bien la bioética en su versión más difundida, la angloamericana, surgió como reflexión sobre situaciones emergentes del desarrollo científico-tecnológico aplicado a la salud humana, vistas las cosas desde los países periféricos, no se tardó en advertir que la bioética tiene su campo de actuación en situaciones persistentes, tales como la pobreza extrema, el analfabetismo, la exclusión social en los que viven la mayoría de las personas en nuestros países y que las coloca en situación de indefensión en el cuidado de su salud y de su vida.2 En este sentido, Ana María Acevedo y su familia no sólo son vulnerables, como lo somos todos los seres humanos, particularmente cuando enfermamos, sino que son vulnerados3, por la pobreza y sus consecuencias que reducen de inicio y notablemente el abanico de sus opciones.


El caso Acevedo es también un caso emblemático, no por dividir a la opinión pública a favor o en contra del aborto (tratándose del aborto terapéutico esto es tan absurdo como decir los que están a favor o en contra de la quimioterapia o de los antibióticos)… es emblemático de las fallas en el sistema de salud, de sus fracturas, desencuentros e injusticias, es emblemático de la soberbia instalada en ciertas prácticas hospitalarias como actitud normal y del oportunismo político que agita las aguas sólo superficialmente, lo suficiente como para que todo siga igual. Y por ser emblemático en todos estos sentidos, el caso exige y ofrece una oportunidad de revisar a fondo todas las prácticas que obstaculizan realmente el acceso y la atención de la salud en nuestras sociedades.
Silvia L. Brussino

UNL - REDBIOÉTICA




 Reconstruido por Silvia L. Brussino y María Isabel Artígues a partir del informe realizado por el Comité de Bioética del Hospital Iturraspe (Santa Fe-Argentina) sobre la reunión mantenida por miembros de ese Comité con profesionales de salud involucrados en el caso, información periodística local y nacional y el registro personal de los acontecimientos.

1 El Litoral, 29-04-07; Rosario/12, 27 -05-07 http://www.infobae.com/policiales/352332-100799-0; http://www.pagina12.com.ar/diario/suplementos/las12/13-4121-2008-05-19.html


2 Garrafa V, Dimensão da ética em Saúde Pública. Faculdade de Saúde Pública/USP. São Paulo, 1995: 26. Vidal S.Iniquidad y Desarrollo Humano, Una mirada desde la bioética. O Mundo da Saúde 2004; 28 (3): 304-314. Carta de Buenos Aires, 06/11!04 disponible en http://www.unesco.org.uy/shs/red-bioetica/es/biblioteca/documentos.html

3 Roland F, Kottow M. Principios bioéticos en Salud Pública: limitaciones y propuestas. Cadernos de Saude Pública, 2001;17(4):949-56.


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