Employee Accident/Injury Procedure Acknowledgment



Descargar 7.42 Kb.
Fecha de conversión01.05.2018
Tamaño7.42 Kb.


Employee Accident/Injury Procedure Acknowledgment

I understand that if I am injured on the job or have any job-related medical problem, I am required to report it to my supervisor or superior immediately. I realize that it is important to report any and all work-related accidents/injuries immediately, even if I don’t think I am badly hurt. I agree that I must report any work-related accident/injury in person or in writing to my employer.


I have seen and read the posted panel of physicians, which lists at least six (6) doctors or groups of doctors, of which at least one is an orthopedist. This list is posted at the following location(s) ______________________________________________________ _______________________________________________________________________.

This posted panel of physicians has been explained to me by my employer, and all of my questions have been answered. I understand that I may accept the services of a physician selected by my employer from the posted panel of physicians or I may select another physician from the panel. I understand that I may make one change of physician from the same panel without authorization from the Georgia State Board of Workers’ Compensation.


I have also seen and read the State Board of Workers’ Compensation Bill of Rights for the Injured Worker, which is posted at ________________________________________.
Company _____________________________ Date___________________________
Employee signature ______________________________________________________

Employee name printed ___________________________________________________


Employee date of birth ____________________________________________________
Supervisor signature ______________________________________________________

Supervisor name printed ___________________________________________________

Acuse de Notificación del
Procedimiento de Accidente/Lesión del Empleado
Entiendo que si sufro una lesión en el trabajo o tengo cualquier problema médico relacionado con el trabajo, yo soy requerido a informarlo inmediatamente a mi supervisor o superior. Comprendo que es importante informar inmediatamente cualquier y todo accidente sufrido en el trabajo, aun cuando no considere que el daño sea grave. Yo estoy de acuerdo que deberé informar cualquier accidente/lesión sufrido en el trabajo personalmente o por escrito a mi patrón.
He visto y leído el letrero que anuncia al grupo de médicos, el cual enumera al menos seis (6) doctores o grupos de doctores, de los cuales al menos uno es un ortopédico. Esta lista se ha colocado en el siguiente lugar o lugares: __________________________________ _______________________________________________________________________. Mi patrón me ha explicado este letrero de grupo de médicos, y todas mis preguntas han sido contestadas. Entiendo que tengo la opción de aceptar los servicios de un médico seleccionado por mi patrón de entre los que aparecen en el letrero o puedo seleccionar uno diferente de dicho grupo. Entiendo que puedo cambiar una sola vez a otro médico del grupo sin necesidad de recibir autorización del Georgia State Board of Workers’ Compensation (Comité Estatal de Georgia de Indemnización para los Trabajadores).

También he visto y leído el State Board of Workers’ Compensation Bill of Rights for the Injured Worker (la Guía de Derechos del Comité Estatal de Indemnización para los Trabajadores), que se ha colocado en ________________________________________.


Compañía _____________________________     Fecha __________________________

Firma del empleado _______________________________________________________
Nombre del empleado (letra de molde) ________________________________________

Fecha de nacimiento del empleado ___________________________________________


Firma del supervisor ______________________________________________________


Nombre del supervisor (letra de molde) _______________________________________

09/08 (08-389)



La base de datos está protegida por derechos de autor ©bazica.org 2016
enviar mensaje

    Página principal