Enfermedad de fahr: un caso de desafío diagnóstico y terapéutico



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ENFERMEDAD DE FAHR: UN CASO DE DESAFÍO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

FAHR DISEASE: A CASE OF DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC CHALLENGE


Número de palabras escrito: 1225

Número de palabras resumen: 180

Número de páginas de texto: 4

Número de tablas: 1

Número de imágenes: 4

Enfermedad de Fahr: un caso de desafío diagnóstico y terapéutico

Ximena Cediel C. (1), Rafael Méndez F. (2) Andrea C. Prieto (3)

(1) Estudiante de Medicina Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja-Boyacá, Colombia. (2)Médico Internista Clínica Boyacá, Profesor asistente Escuela de Medicina Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. (3) Medico General Clínica Boyacá, Duitama-Boyacá, Colombia.

RESUMEN

La enfermedad de Fahr, también conocida como calcificación idiopática familiar de los ganglios basales, es un trastorno neurológico de baja prevalencia en nuestro entorno, caracterizado por la presencia de calcificaciones en diversos lugares del cerebro, especialmente los ganglios basales, manifestándose por una clínica variable, de predominio neuropsiquiatrico, acompañada generalmente de pseudohipoparatirodismo, cuyo diagnóstico representa un desafío en la práctica clínica, el cual debe basarse en la toma de imágenes y el cumplimiento de criterios diagnóstico.

Aún no se ha establecido un tratamiento específico, el manejo sintomático es la mejor opción para quienes la padecen, puesto que pueden gozar de una adecuada condición a pesar de tener un pronóstico sombrío.

En el presente artículo, se ilustra el caso de una mujer de 79 años, quien ingresa por cuadro clínico de tres días de evolución, consistente en somnolencia, postración y delirium, sin convulsiones. Se descarta infección, deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos como explicación a estos síntomas. Mediante tomografías cerebrales y Resonancia Magnética cerebral contrastada se confirma el diagnostico de Enfermedad de Fahr. Se inicia tratamiento sintomático con una mejoría clínica progresiva de su estado neurológico y una evolución positiva al momento del egreso hospitalario.



Palabras claves: ganglios basales, calcinosis, trastornos del metabolismo del calcio

ABSTRACT

Fahr disease also known as idiopathic Basal ganglia calcification cerebral ferrocalcinosis, is a rare and low prevailing neurological disorder in our surroundings, it is characterized by abnormal calcifications in several areas of the brain and seen primarily in the basal ganglia exhibited by a changeable clinic with neuropsychiatric manifestations generally complemented of pseudohypoparathyroidism which diagnosis represents a challenge in the clinical practice that should be based thermal imaging and the compliance of diagnosis criteria

There is a specific treatment yet to establish, the symptomatic management is the best choice for those who suffer from it since they can benefit of good conditions despite a serious prognosis.

In this article is illustrated the case of a seventy-nine year old woman who is admitted for a clinical profile with a three-day progress consistent in drowsiness, in state of shock and delirium without any seizures. An infection is dismissed, dehydration and hydroelectrolytic disorder as an explanation to these symptoms. With C.T scans and magnetic resonance imaging contrasted it is confirmed the Fahr disease. It is started a symptomatic treatment with a clinical progressive recovery of her neurological condition and a positive progress in the hospital discharge.

Keywords: basal ganglia, calcinosis, calcium metabolism disorders.

INTRODUCCION

Según la Unión Europea la enfermedad de Fahr o calcificación idiopática familiar de los ganglios basales, es catalogada como una enfermedad rara o huérfana1, consistente en un trastorno neurológico hereditario caracterizado por la acumulación de depósitos de calcio en diversas regiones del cerebro, incluyendo los ganglios basales y extrabasales, núcleo dentado, tálamo y/o sustancia blanca2,3, acompañado generalmente de pseudohipocalcemia y pseudohiperparatidoismo4, con manifestaciones neuropsiquiatrías, como, delirio, alteración del estado de conciencia, deterioro cognitivo y pérdida progresiva de la autonomía5,6

Delacour en 1850 realizo la primera descripción de calcificaciones en ganglios basales, Bamberger en 1855 describe la histopatología de hilos finos calcificados en la circulación cerebral en una paciente con retardo mental, posteriormente Fahr en 1930 describe el caso de un paciente de 81 años con demencia, el cual en el examen patológico el cerebro revelo una corteza granular “áspera” y los ventrículos laterales contenían “dos cucharadas”, de un fluido seroso con calcificaciones en el centro semioval y en el núcleo estriado, finalmente en 1935 Fritzsche realiza la primera descripción radiográfica de esta condición7.

Se considera que podría tener una prevalencia de 5 casos por cada 10.000 habitantes, más comúnmente en pacientes entre 30 y 60 años8, con igual afección en ambos sexos, generalmente detectada por hallazgos incidentales en Tomografia Axial Computarizada (TAC) cerebral simple.3 En una revisión realizada en el año 1993 de 6348 TAC, se reportaron calcificaciones de los ganglios basales en 62 de ellas (0,98%), pero solo 31 (0,49%) de esos fueron diagnosticados como enfermedad de Fahr, lo que indica que no solo es necesario la presencia de las calcificaciones, adicionalmente se deben cumplir los demás criterios diagnosticos.1

Los estudios patológicos han demostrado que el calcio es el principal depósito, otros como mucopolisacaridos, magnesio, fosforo y zinc también se han encontrado relacionados.9 La fisiopatología de la enfermedad es desconocida, pero se han planteado múltiples hipótesis, como la disrupción local de la barrera hemato-encefálica, alteración del metabolismo del calcio en las estructuras neurogliales o cambios en la matriz extracelular10,11. .Ha sido considerada una enfermedad “familiar” con un patrón de heredabilidad autosómico recesivo12, aunque se han descrito algunas formas espontaneas de presentación; en estudios se ha visto relación con loci como el 14q1313, 2q37 y recientemente con el 8p21.1-q11.233, Lemos en su última revisión localizo algunos genes específicos como SLC20A214, PDGFRB y PDGFB15 y también se han reportado transmisión ligada al cromosoma X16, lo que nos deja ver su carácter de heterogeneidad genética3, viéndose asociado a otros síndromes de carácter hereditario, como lo es el Síndrome de Asperger.17

En estudios imagenológicos los resultados de hipertintensidad en T2 observados en la resonancia magnética nuclear (RMN), pueden sugerir que se trate de un proceso inflamatorio lento y progresivo, acompañado de un desorden metabólico, con la consecuente formación de calcificaciones, acompañados de anormalidades en la membrana vascular, las cuales pueden ser responsables de la extravasación de fluidos derivados del plasma, lo cual resulta igualmente en un aumento de la acumulación mineral13,18, en la tomografía axial computarizada sin contraste se observa la presencia de calcificaciones simétricas y bilaterales que afectan simultáneamente el núcleo caudado, pálido, putamen, dentado del cerebrelo, tálamo y algunas regiones de la sustancia blanca.1

Según Saleem, en su artículo publicado en el año 2013 se deben cumplir los siguientes criterios diagnósticos19:

1) Calcificación bilateral de los ganglios basales en la neuroimagen (pueden afectarse otras áreas), 2) Disfunción neurológica progresiva (generalmente incluye trastornos de los movimientos o neuropsíquicos) de debut típico en la cuarta o quinta década (puede debutar en la infancia), 3) Ausencia de anormalidades bioquímicas y somáticas de enfermedad mitocondrial o metabólica u otro trastorno sistémico, 4) Ausencia de causa infecciosa, tóxica, o traumática, 5) Historia familiar consistente con herencia autosómica dominante (pero hay formas esporádicas).19 Se deben cumplir cada uno de los criterios, con el fin de hacer un diagnóstico diferencial principalmente con patologías neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson, corea de Huntington y la parálisis nuclear progresiva6. Actualmente en la literatura reportada no se ha establecido un tratamiento efectivo, aunque se han utilizado bloqueadores de los canales de calcio y la extirpación quirúrgica de las calcificaciones.13

Como ya hemos mencionado anteriormente, es fundamental la toma de imágenes para el diagnóstico de la enfermedad, en el momento la mejor prueba disponible es la Resonancia Magnética Cerebral, pero se considera que un Tomografía Axial Computarizada de cráneo simple sin contraste puede ser suficiente20

PRESENTACION DEL CASO

Paciente femenina, 79 años de edad, quien ingreso a la institución traída por familiares, quienes manifestaron cuadro clínico de tres días de evolución, consistente en deterioro de estado neurológico, dado por somnolencia, delirio, desconexión con el medio y postración en cama. Como antecedente de importancia se encuentra en el día 17 de posoperatorio de reducción abierta más fijación interna de fractura de peroné izquierdo.



Al examen físico de ingreso, se encontró en regular condición general, estuporosa, con cifras tensionales y temperatura normal para la edad, hidratada, sin anormalidades cardiovasculares, abdomen sin alteraciones, extremidades con férula en pierna izquierda, con adecuada perfusión distal, al examen neurológico: la encontramos estuporosa, desconectada con el medio, Glasgow de 8/15 (apertura ocular: 0; respuesta motora: localiza estímulo doloroso: 5 y respuesta verbal sonidos incomprensibles: 2), con pares craneales sin alteraciones, sensibilidad profunda y superficial conservada, eutónico, eutrófica, con reflejos ++/++, con signos meníngeos negativos, con adecuado control de esfínteres.


PARAMETRO




VALORES DE REFERENCIA

RESULTADO PACIENTE

Hemograma

Hemoglobina

12 a 16g/dl

14,5g/dl




Hematocrito

38 a 50%

43%




Plaquetas

140.000-440.000 mm3

375.000 mm3




Leucocitos

8.000-17.000/ul

13.400/ul




Basófilos

0 – 1%

1%




Eosinofilos

2 – 4%

3%




Linfocitos

25 – 35%

27,5%




Neutrófilos

65 – 73%

68%




Monocitos

3 – 8%

3%

Función renal

Creatinina

0,5 – 1,5mg

1,2mg




BUN

7 – 20mg/dl

15mg/dl




Parcial orina

Nitritos negativos

Nitritos negativos

Función hepática

ALT

0 – 41 u/l

35u/l




AST

0 – 8 u/l

6u/l




Bilirrubina total

0 – 11mg/l

9,8mg/l




Bilirrubina directa

0.2 – 3.0mg/l

1.5mg/l




Proteínas totales

66 – 87g/l

72g/l

Gases arteriales

pH

7.35 – 7.45

7,4




PaO2

80 – 100 mmHg

94mmHg




PaCO2

35 – 45 mmHg

43mmHg




Bicarbonato

22 – 26mmol/l

24mmol/l




Potasio

3,5 – 5,0mmol/l

3,7mmol/l




Sodio

136-145mmol/l

143mmol/




Calcio

1.1 – 1.4mmol/l

1,3mmol/l

Pruebas tiroides

TSH Total

0.5 – 5.0mU/l

1,8mU/l




T3

95 – 190ng/dl

112ng/dl




T4

5-11ug/dl

7,4ug/dl




Paratohormona

14.5 – 128ppg/ml

6.0pg/ml


Tabla 1. Resultados de exámenes paraclínicos tomados durante la estancia hospitalaria

Se tomó Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral simple que mostro extensas calcificaciones gangliobasales bilaterales periventriculares hacia los centros semiovales y de ambos hemisferios cerebelosos, con imagen de calcificación en lóbulos temporales adyacentes a ventrículos laterales, imagen sugestiva de enfermedad de Fahr (ver Imagen 1 y 2).Ingresa al servicio de hospitalización para manejo sintomático, con vigilancia neurológica y estudios complementarios (Ver tabla 1).





Imagen 1. Calcificaciones ganglios basales bilaterales periventriculares



Imagen 2. Calcificaciones en ganglios basales bilaterales hacia centros semiovales

Al momento de la hospitalización se encontraba estuporosa, con tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria normal, normo térmica con mucosas hidratadas, ruidos cardiacos rítmicos, sin taquicardia. Se inicia soporte nutricional por sonda nasogástrica, con controles de electrolitos diarios.

Se realiza Resonancia Magnética Cerebral contrastada, que evidencia cambios por leuco encefalopatía microangiopatica hipertensiva y/o arterioesclerótica, sugestivas de enfermedad de Fahr. (Ver Imagen 3)

La evolución en la hospitalización es hacia la mejoría clínica, con adecuada recuperación del estado de conciencia, con Glasgow de 15/15, inicialmente con limitación en la realización de actividades cotidianas, hemodinámicamente estable, con cifras tensionales normales, sin fiebre ni signos de infección, se suspende nutrición enteral por sonda y tolera nutrición oral. Se realizaron pruebas clínicas para descartar manifestaciones atípicas de Enfermedad de Parkinson, Corea de Huntington y la parálisis nuclear progresiva.






Imagen 3. Lesiones por leucoencefalopatia gangliobasal bilateral. Atrofia cortical generalizada.

DISCUSION

Si bien la enfermedad de Fahr es poco frecuente en nuestro medio, su presentación clínica podría sugerir el diagnostico que debe ser confirmado. Es evidente que a pesar del mal pronóstico documentado de los pacientes con esta patología a largo plazo, la detección temprana con respecto a su clínica y un acertado manejo mejora rápidamente la evolución clínica. En este caso se cumplen los criterios diagnósticos mencionados, la presencia de calcificaciones en ganglios basales bilaterales confirmados por neuroimagenes, disfunción neurológica, ausencia de trastornos electrolíticos, ausencia de infección o trauma; a diferencia de los reportes en la literatura médica, la evolución fue hacia la mejoría clínica y resolución de los signos y síntomas, tal como lo menciona Oviedo en su reporte del 2012, a pesar de las dificultades en el tratamiento efectivo, el manejo adecuado de sus manifestaciones, un adecuado control hidroelectrolítico, del metabolismo del calcio y de la vitamina D, se logra dar una adecuada condición a pesar de tener un pronóstico sombrío 15..



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http://www.ojrd.com/content/8/1/156

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