Enfoque multidiciplinario



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TECNICAS DE REMPLAZO RENAL

CONTINÚA EN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA.

ENFOQUE MULTIDICIPLINARIO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRRC

DISERTANTE: LIC: TEJADA, CARINA

Fecha: 22 y 29 de Abril del 2016

La hemodiálisis es el método más común para tratar la insuficiencia renal avanzada y permanente. Desde la década de los sesenta, cuando la hemodiálisis se convirtió por primera vez en un tratamiento práctico para la insuficiencia renal, hemos aprendido mucho sobre cómo hacer que los tratamientos de hemodiálisis sean más eficaces y cómo minimizar sus efectos secundarios. En los últimos años, los aparatos para diálisis más compactos y simples han hecho que la diálisis en el hogar sea cada vez una opción más accesible. Pero incluso con mejores procedimientos y equipos, la hemodiálisis sigue siendo una terapia complicada e incómoda que requiere un esfuerzo coordinado de todo su equipo de profesionales de la salud, incluyendo su nefrólogo, enfermero de diálisis, técnico de diálisis, dietista y trabajador social. Los miembros más importantes de su equipo de profesionales de la salud son usted y su familia. Al aprender sobre su tratamiento, podrá trabajar con su equipo para obtener los mejores resultados posibles y poder llevar una vida plena y activa.

La hemodiálisis es un tratamiento de reemplazo imprescindible en un porcentaje variable de niños con enfermedad renal terminal. Las nuevas modalidades de tratamiento han mejorado sustancialmente el estado de salud de estos pacientes pero, pese a que la hemodiálisis domiciliaria y las nuevas unidades infantiles hospitalarias con dotación social y escolar mitigan en alguna medida las pérdidas de calidad de vida y las limitaciones sociales, hay que tener en cuenta que la hemodiálisis infantil debe ser siempre un estadio puente hacia el trasplante renal. La hemodiálisis pediátrica es un tratamiento altamente especializado y debe llevarse a cabo en unidades con dotaciones específicas y siempre en un hospital pediátrico bajo la supervisión de un nefrólogo pediatra.

Objetivo



  •  Conocer el concepto de terapia de reemplazo renal y de este modo evaluar de forma oportuna la situación del paciente, en caso de que se requiera la utilización de una estas opciones terapéuticas aplicarla de manera efectiva.

  •  Conocer los tipos de terapia de reemplazo renal y conocer la elección de la más adecuada.



Cuando los riñones fallan

Los riñones sanos filtran la sangre eliminando el exceso de líquido, los minerales y los desechos. Los riñones también producen hormonas que mantienen los huesos fuertes y la sangre sana. Cuando los riñones fallan, los desechos dañinos se acumulan en el cuerpo, la presión arterial puede elevarse y el cuerpo puede retener el exceso de líquido y no producir suficientes glóbulos rojos. Cuando esto ocurre, usted necesita tratamiento para reemplazar la función de sus riñones porque no funcionan adecuadamente.


Diálisis y hemodiálisis


Con la diálisis se trata la insuficiencia renal terminal. Este procedimiento elimina los residuos de la sangre cuando los riñones ya no pueden hacer su trabajo.

¿Qué es la hemodiálisis?


La función principal de los riñones es eliminar toxinas y líquido extra de la sangre. Si los productos de desecho se acumulan en el cuerpo, puede ser peligroso y causar incluso la muerte.

La hemodiálisis (así como otros tipos de diálisis) cumple la función de los riñones cuando dejan de funcionar bien.

La hemodiálisis puede:


  • Eliminar la sal extra, el agua y los productos de desecho para que no se acumulen en su cuerpo.

  • Mantener niveles seguros de vitaminas y minerales en su cuerpo.

  • Ayudar a controlar la presión arterial.

  • Ayudar a producir glóbulos rojos.

Durante la hemodiálisis, la sangre pasa a través de un tubo hasta un riñón artificial o un filtro.



  • El filtro, llamado dializador, se divide en dos partes separadas por una pared delgada.

  • A medida que la sangre pasa a través de una parte del filtro, un líquido especial en la otra parte extrae los residuos de la sangre.

  • La sangre luego regresa al cuerpo a través de un tubo.

Cuándo iniciar la diálisis


La insuficiencia renal es la última etapa de la enfermedad renal crónica. Esto es cuando los riñones ya no pueden apoyar las  necesidades del cuerpo por más tiempo. El médico analizará con usted el uso de la diálisis antes de que la necesite. Generalmente, usted seguirá con diálisis cuando sólo le quede del 10 al 15% de la función del riñón.

Usted también necesita diálisis si sus riñones repentinamente dejan de funcionar debido a una insuficiencia renal aguda.


Diálisis en un centro de tratamiento


La hemodiálisis casi siempre se realiza en un centro para diálisis especial.


  • Usted tendrá alrededor de tres tratamientos a la semana.

  • El tratamiento dura aproximadamente de 3 a 4 horas cada vez.

  • Usted puede sentirse cansado durante varias horas después de la diálisis.

En un centro de tratamiento, los médicos se encargarán de todos sus cuidados. Sin embargo, usted necesita programar sus citas y seguir una dieta para diálisis estricta.

Cuándo llamar al médico


Llame al médico si nota

  • Sangrado del sitio del acceso vascular.

  • Signos de infección, como enrojecimiento, hinchazón, sensibilidad, dolor, calor o pus alrededor del sitio.

  • Fiebre por encima de 100.5° F (38.0° C).

  • El brazo donde está puesto el catéter se hincha y la mano de ese lado se siente fría.

  • Su mano se pone fría, insensible o débil.

Igualmente, llame al médico si experimenta alguno de los siguientes síntomas graves o duran más de 2 días:



  • Picazón

  • Problemas para dormir

  • Diarrea o estreñimiento

  • Náuseas o vómitos

  • Somnolencia, confusión o problemas de concentración

La insuficiencia renal aguda (I.R.A.) tiene una incidencia variable que va del 1 al 44%. Actualmente hay criterios que permiten clasificar este síndrome y además crear pautas y conductas en cuanto a su manejo y pronóstico de la enfermedad. Se puede agrupar en el acrónimo R.I.F.L.E.

Las variables que toman en cuenta estos criterios son: • 1.- Creatinina sérica. • 2.- Depuración de creatinina endógena. • 3.- Gasto urinario. • 4.- Tiempo de duración del daño renal.

Se trata de un síndrome en donde en donde hay una pérdida de la función en su conjunto, que es potencialmente reversible y cuyas causas son los estados de hipoperfusión renal, enfermedad renal intrínseca y uropatía obstructiva. Mientras se recupera la función surge la necesidad de que el paciente requiera una sustitución para dichas funciones eliminando sustancia de desecho del metabolismo. (UREA, CREATININA Y ACIDO URICO).
Las terapias de reemplazo renal tienen como objetivo


  • Mantener el equilibrio hemodinámico, electrolítico y ácido base.

  • Las terapias de reemplazo pueden clasificares en :

  • A) Intracorpóreas: Diálisis peritoneal (DP) la cual puede ser manual o automatizada.

  • B) Extracorpóreas: Hemodiálisis intermitente (HDI) y las terapias continuas de reemplazo renal (TCRR).

Los principios del procedimiento de diálisis son cuatro entendiendo la diálisis como el paso de solutos y solventes a través de una membrana semipermeable que en el caso de la DP es el peritoneo y en el caos de terapias extracorpóreas son membranas artificiales


• Difusión: Paso de solutos a través de una membrana y que se debe a un gradiente de concentración.

• Ósmosis: paso de solventes en este caso a agua a través de la membrana que se debe a un gradiente osmolar. Solo se aplica en la DP y se conoce como ultrafiltración osmótica.

• Ultrafiltración. Extracción de agua del organismo por un gradiente de presión hidrostática.

• Convección. Extracción de solutos que se debe a la ultrafiltración osmótica e hidrostática. Introducción.


¿Cómo elegirla terapia de reemplazo renal más adecuada? De los pacientes: Edad, tamaño, estado hemodinámico, condiciones de acceso, etiología de la enfermedad y objetivo prioritario de la terapia. De la unidad de cuidados intensivos pediátricos, recursos humanos, materiales. Del proveedor de los insumos para cada una de las terapias.

Terapia extracorpórea de reemplazo renal.


1. HDI: Hemodiálisis intermitente.

2. TCRR: Terapia continua de reemplazo renal.

3. HCVV: hemofiltración continua venosa.

4. UFLCVV: Ultrafiltración lenta continua venovenosa.

5. HDCVV: Hemofiltración continua venovenosa.

6. PACVV: Plasmoadsorción continua venovenosa.


Terapia de reemplazo renal. Se deberá tomar en cuenta para el manejo de la TCRR.

1.- Flujo Sanguíneo (Qb): Recomendaciones propias de la pediatría .

El volumen de cebado nunca deberá ser mayor de 10% del volumen circulatorio; el flujo sanguíneo recomendado es de 6 a 9 mL/Kg de peso o al menos 8% de su volumen
Flujo de ultrafiltración (Qf): para lograr un recambio de al menos 50% del agua corporal total en 24hrs deberá seleccionar la membrana adecuada e indicar la tasa de ultrafiltración de acuerdo al peso del paciente.

Líquido de restitución (R): hay disponibles soluciones de restitución comercial; es recomendable sustituir líquidos de acuerdo al aporte de glucosa, HCO3, Cl, K, Na, P dado que son membranas altamente permeables.




Hemofiltración
1. INTRODUCCIÓN

   La Hemofiltracion arterio-venosa (CAVH ) es una técnica de depuración extrarrenal, que ha demostrado su utilidad en el control de la sobrecarga hídrica y de las alteraciones metabólicas que se producen en el niño críticamente enfermo con fallo renal agudo, que no responde al tratamiento convencional y no tolera otros métodos de diálisis como Hemodiálisis o diálisis peritoneal.

Sin embargo, en algunas ocasiones (bajo flujo sanguíneo, hipercatabolismo ) la CAVH no es capaz de controlar la hipervolemia y las alteraciones metabólicas, por ello, han surgido en los últimos años otros métodos de hemofiltración como la CAVH asistida por bomba, la Hemofiltracion arteria-venosa con diálisis ( Hemodiafiltración o CAVH-D )o la Hemofiltracion veno-venosa continua  ( CVVH ). Estas técnicas incrementan la eficacia de la CAVH con el inconveniente de una mayor complejidad técnica.

 

2. OBJETIVOS



  1. Los objetivos de este capítulo es mostrar las diferentes técnicas de depuración extrarrenal continua en pediatría

  2. Describir los cuidados de enfermería para la aplicación de las diferentes técnicas de depuración extrarrenal continua.

  3. Estudio de  las complicaciones que se presentan más habitualmente.



HEMOFILTRACIÓN ARTERIO-VENOSA CONTINUA
   Es una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente para hacer pasar la sangre a través de un dializador de baja resistencia y extraer  liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50000 Daltons. Este transporte se realiza por gradiente de presión y concentración y se denomina ultrafiltración o convección.
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA
    Para realizar esta técnica se necesita:

Una vía arterial, una venosa y un sistema de CAVH:

1 filtro, circuito arterio- venoso, sistema colector, liquido de ultrafiltración, acceso vascular, heparinización y líquido de reposición.
La sangre sale del paciente por la vía arterial, se hepariniza, pasa por el filtro situado a la altura del paciente y vuelve por la vía venosa. El liquido de ultrafiltrado (UF) pasa a una cámara situada debajo del filtro.

   En función de la cantidad de UF se realiza el balance negativo que queremos y se depuran sustancias no deseadas. Se consideran adecuadas tasas entre 5 y 15 ml/min según los filtros.

  

A.- FILTRO
   Contiene varios miles de fibras huecas de polisulfona altamente permeables alojadas en un envase de plástico y aseguradas a cada lado con poliuretano

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   La sangre entra al aparato a través de la apertura de entrada arterial (roja), pasa a través de las fibras huecas y sale al extremo opuesto a través de la apertura de salida venosa (azul).

   Está diseñado para Hemofiltración y Hemodiafiltración.

   Existen diferentes tipos de filtros dependiendo de su estructura ( capilar o láminas paralelas) y de su superficie (oscila entre 0,08m2 y 1,2 m2).

   Las membranas de los filtros actuales son biocompatibles y de alta permeabilidad  con unas características semejantes a las de la membrana basal glomerular, consiguiendo mayores tasas de ultrafiltración.
Los filtros constan de dos cámaras:


  • Interna que conecta  la arteria y la vena, a través de la cual pasa la sangre. Contiene poros que dejan pasar agua, electrolitos y sustancias de bajo peso molecular.

  • Externa que recoge lo que se filtra, conectada a un sistema colector, de gran permeabilidad al agua a través de sus poros de 1 a 10 micras de diámetro.

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  • Dada la posibilidad de realizar diálisis y ultrafiltración, estos filtros disponen de dos aperturas de salida a cada lado del envase:

  • Una próxima al lado venoso donde se conecta el sistema colector cuando solo se realiza hemofiltración.

  • Otra próxima al lado arterial donde se conecta el sistema colector cuando se realiza hemodiafiltración.

 

Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del niño.             

 Filtros pediátricos en el mercado


PESO KG

SUPERFICIE  M2

RENDIMIENTO UF ML/MIN

1-3

0,015

0,5-2

<5

0,15

2-5

 5-15

0,25

4-7

>15

0,5

 5-15


Filtros pediátricos en el mercado
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B.- CIRCUITO
    Formado por una línea arterial y otra venosa. La primera conecta el acceso arterial del paciente al hemofiltro, tiene una alargadera por donde se va a administrar la perfusión de heparina, en su recorrido tiene varios accesos  para permitir extracción de muestras o infusión de medicamentos.

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   La línea venosa lleva la sangre de retorno desde el hemofiltro al paciente, también posee varios accesos igual que la línea arterial.

   El circuito debe ser lo mas corto posible para restringir la salida de sangre del paciente.
C.- ACCESO VASCULAR
Se puede utilizar cualquier vía que dé el flujo suficiente para conseguir un buen gradiente arterio-venoso. Se canalizan arteria y vena femorales, ante la imposibilidad de obtener estos accesos vasculares se pueden utilizar arterias axilares o humerales  y venas yugulares o subclavias.

   Los catéteres serán lo más ancho y cortos posibles para disminuir la resistencia al flujo.

   El calibre a utilizar es para la vena 14/20G y para la arteria 16/22G teniendo siempre en cuenta el peso del paciente.
D.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO
   Se compone de tres tipos de sustancias:


  1. Agua, Na, K, Cl, P, Urea y Creatinina a concentración plasmática.

  2. Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el plasma.

  3. Ca, Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma.

   La relación entre la concentración en el líquido de ultrafiltrado y la existente en el suero sanguíneo se denomina coeficiente de ultrafiltración.

  


E.- HEPARINIZACIÓN
   Para evitar la formación de coágulos de sangre en el filtro y así preservar su función es indispensable mantener heparinizado el sistema.

Por ello:



  1. Se realiza purgado del sistema con 2000 cc de Salino con 10.000 UI de heparina sódica al 1%.

  2. Se administra una dosis de ataque de 20 UI/Kg de heparina en la línea arterial en el momento de conectar el filtro.

  3. Durante todo el tratamiento se mantiene una perfusión continua de heparina entre 5/20 UI / Kg /h , dependiendo de el tiempo de tromboplastina parcial ( TTP ). Para esta perfusión es preciso conectar una bomba con posibilidad de decimales a la alargadera del circuito arterial.


F.- LIQUIDO DE REPOSICIÓN
   El exceso de ultrafiltrado formado, se debe de reponer con un líquido de composición similar al del ultrafiltrado.

   Una opción utilizada frecuentemente es la reposición con Ringer Lactato o un salino al que se le añade glucosa, bicarbonato e iones.

   El líquido de reposición puede administrarse antes o después del filtro. Con la administración pre filtro se consigue, por la dilución de los factores pro coagulantes, la disminución de la viscosidad sanguínea y de la presión oncótica, mayor duración del filtro con menores necesidades de anticoagulación.
FACTORES QUE REGULAN LA ULTRAFILTRACIÓN
 1- Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro. Depende de:

    a) Presión arterial media, cuanto mayor sea, mas impulsara la sangre por el circuito.

    b) El acceso vascular cuanto más corto y ancho sea el catéter el flujo de sangre será mayor.

   c) La presión venosa central, que dificulta en mayor o menor medida el retorno sanguíneo al paciente, a mayor presión venosa mayor dificultad.

 2- Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado, en función de la altura existente entre el filtro y el sistema colector. Habitualmente se coloca a 40 cm por debajo del filtro.

 3- Características del filtro. A mayor superficie mayor filtración.

 4- Presión oncótica. El aumento de proteínas en la sangre eleva la presión oncótica, lo que disminuye la fracción de filtración.

 5- Viscosidad sanguínea. Cuanto mayor es el hematocrito menor es la filtración.



CONTROLES QUE SE DEBEN REALIZAR
 1.- MONITORIZACIÓN
   El paciente sometido a hemofiltración debe estar monitorizado (Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Presión arterial sistólica, diastólica y media y PVC ) de forma continua.
 2.- BALANCES

   Peso diario y balance total diario y acumulado

   Cada hora se mide la cantidad de líquido ultrafiltrado y la diuresis. Se realiza un balance hídrico, reponiendo o no dependiendo del balance negativo programado.

 

3.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO


   Vigilar la cantidad de liquido de ultrafiltrado y el aspecto son los métodos más útiles para comprobar el buen funcionamiento del filtro.

 

4.- ANALÍTICAS


   Normalmente se realiza un estudio de coagulación antes de iniciar la hemofiltración y después cada 4 h  espaciándose luego.

   Toda la analítica se extraerá de la línea arterial previo a la perfusión de heparina.

   Se realizan controles de coagulación pre-filtro ( antes de la perfusión de heparina ) y post-filtro (en el lado venoso) para conocer la coagulación del paciente u filtro respectivamente.
 5.-DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
  Vigilar signos de sangrado en zonas de punción, fosas nasales, deposiciones y orina, así como presencia de hematomas o petequias.
 6.- CUIDADOS DEL FILTRO
   Para controlar el buen funcionamiento del filtro debemos vigilar todo el sistema, generalmente una disminución del filtrado indica un mal funcionamiento.

   Al inicio la cantidad de UF puede ser baja porque la cámara externa del hemofiltro aun no se ha llenado, pero si después de dos horas sigue siendo baja debemos alertarnos.

   Los circuitos y el filtro suelen estar calientes al tacto. Cuando el filtro se empieza a coagular se nota que la temperatura del circuito venoso baja, en ese momento podemos observar como se deposita la sangre en el filtro y en el sistema.

   Controlar el buen flujo en los catéteres arterial y venoso cuando la cantidad de UF descienda.

   Fijarlo en la cama a la altura del paciente.
 7.- CUIDADO DEL CIRCUITO


  • Vigilar que todas las conexiones y llaves estén en posición correcta.

  • Evitar la presencia de burbujas.

  • Observar que la sangre no se deposita (signo de alarma de coagulación)

  • Comprobar que la temperatura del circuito venoso no disminuye.

 

8.- CUIDADO DE LAS VIAS
   Al ser catéteres de gran calibre existe riesgo de sangrado.

  Vigilar y si aparece poner apósito hemostático, si es necesario compresión que permita mantener el flujo.

  Comprobar la permeabilidad de arteria y vena siempre antes de la desconexión del filtro y cuando disminuya la cantidad de filtrado.
 9.- PREVENCIÓN DE INFECCIONES
   Extremar medidas de asepsia en todas las manipulaciones.

   Curar vías cada 48h con SSF y Povidona yodada.

   Detección precoz de signos de infección (enrojecimiento, pus, fiebre)

   Si signos de infección realizar cultivos y seguir ordenes médicas.

 

10.- PREVENCIÓN DE ULCERAS POR DECUBITO
   Colocar colchón anti escaras.

   Vigilar puntos de apoyo, si enrojecimiento colocar apósitos hidrocoloides.

   Higiene diaria y siempre que precise.
RETIRADA DEL HEMOFILTRO
   a) Temporal. Por disminución del ultrafiltrado o formación de coágulos.

       Mantenemos la via arterial con un suero salino para lavar todo el sistema y recuperar la mayor cantidad de sangre posible. Una vez que se aclara la línea venosa, se desconecta al paciente y se mantiene la via con suero heparinizado.

       Si la causa de la retirada ha sido la formación de coágulos, se recomienda anteponer una jeringa en la línea venosa para aspirar la sangre del circuito, si no tiene coágulos  la reponemos lentamente.

   b) Definitiva. Por mejoría del paciente Se mantienen las vías durante 12 o 24 h, según estado del paciente, por si fuera necesario reanudar la técnica, con suero heparinizado.

 

HEMODIAFILTRACION ARTERIO-VENOSA
   Es una técnica de depuración extra renal que combina dos mecanismos diálisis o difusión y ultrafiltración o convección.
INDICACIONES
   En pacientes en los que con la CAVH no se consigue disminuir de manera suficiente las cifras de urea y creatinina, aumentando los aclaramientos de estas en un 50-75% respecto a la CAVH.
DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA

   Se conecta un líquido de diálisis a través de la cámara externa del hemofiltro en sentido contrario al flujo sanguíneo para hacer máxima la diferencia de concentración de las sustancias que se quieren eliminar, en todas las zonas del filtro.

   Generalmente la velocidad de infusión es de 15 ml/min, con lo que se consigue aclaramientos de creatinina de unos 25 ml/min. Aumentar el flujo conlleva a un aumento de la eficacia con una cifra límite de 30-35 ml/min.
FUNCIONAMIENTO
   Se infunde en el hemofiltro un líquido de diálisis a contracorriente, que se eliminara con el ultrafiltrado.

Se produce un paso de solutos de bajo peso molecular desde la sangre al liquido de diálisis por diferencia de concentración, además de un alto aclaramiento de agua y solutos por gradiente de presión. Es decir hemofiltra (extrae liquido del medio interno) y dializa (depura solutos del organismo).

   Se necesita el mismo material que para una CAVH y además un liquido de diálisis y una bomba de alto rendimiento.

 

ULTRAFILTRACIÓN ASISTIDA POR BOMBA


   Se genera presión negativa mediante una bomba o un sistema de aspiración conectado a la cámara de ultrafiltrado. Se utiliza cuando se quiere aumentar la cantidad de liquido filtrado. Una presión negativa excesiva puede romper la membrana y el filtro, pasando células sanguíneas a la cámara de ultrafiltrado.

 

HEMOFILTRACION VENO-VENOSA


   Técnica de depuración extracorpórea continua que no utiliza gradiente de presión sino una bomba que suministra el flujo necesario para que la sangre pase a través de un dializador.

Ventajas sobre la CAVH:



  • No necesita canalización de via arterial. Necesita dos vías venosas o un cateter de dos luces.

  • No depende de la tensión arterial del niño.

  • El flujo sanguíneo se puede regular, así como la cantidad de filtrado.

  • Requiere menos heparinización porque garantiza un flujo mínimo adecuado disminuyendo el tiempo de contacto de la sangre con la membrana del hemofiltro.

  • La desventaja es que precisa una bomba especial pediátrica de elevado coste. Requiere mayor vigilancia porque el aumento de presión puede romper el filtro.


Bombas de hemofiltración venovenosa
   Regulan el flujo sanguíneo y en los modelos más recientes también el ultrafiltrado, el líquido de reposición, líquido de diálisis y la perfusión de heparina, lo que permite programar el balance de líquidos de forma horaria.

    Las técnicas de depuración renal continua con bomba son:



  • Ultrafiltración ven venosa continua (SCUF): se extrae agua y electrolitos sin reponer los mismos. Se utiliza sólo en pacientes con hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca, y en la cirugía cardiaca tras la salida de la bomba extracorpórea.

  • Hemofiltración veno venosa continua (CVVH): se extrae agua y electrolitos, y se reponen los mismos con un líquido de reposición o reinfusión antes del paso de la sangre por el filtro. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia.

  • Hemodiafiltración veno venosa continua(CVVHFD): a la hemofitración se añade la infusión de liquido de diálisis a contracorriente por la cámara externa del filtro. Además de extraer líquido y solutos por diferencia de presión, lo hace por diálisis (diferencia de concentración). Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal, hipercatabólicos, con fallo mutiorgánico o alteraciones electrolíticas severas.

  • Hemodiálisis veno venosa continua (CVVHD): es igual a la hemodiafiltración pero no se administra líquido de re infusión, sólo liquido de diálisis. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal sin hipervolemia.


Liquido de reposición
   Debe tener la concentración normal de electrolitos de la sangre, como buffer las presentaciones comerciales llevan lactato, acetato o bicarbonato. El metabolismo del acetato y lactato puede estar alterado en el paciente crítico por lo que su aporte puede conducir a  acidosis. La solución de reposición con bicarbonato puede aumentar la Pco2 y alterar los niveles de Ca iónico.

   La que se  utiliza actualmente es un preparado de nombre comercial Hemosol® B0, antes de utilizarlo hay que reconstituirlo ya que está formado por dos compartimentos uno el A que lleva la solución tampón y otro el B la solución de electrolitos.

 

COMPLICACIONES

  .


Complicaciones relacionadas con el acceso vascular
   Como la hemofiltración continua es una técnica invasiva, hay que tener ciertos riesgos típicos en cuenta. Las complicaciones más severas se asocian con el acceso arterial para la HAVC. El acceso venovenoso reducen estas complicaciones considerablemente. cuidadosa. Durante la hemofiltración, el control cuidadoso de la anticoagulación reduce el riesgo de sangrado. Al final de la técnica, el sangrado puede aparecer a causa de la retirada de la cánula arterial, debiéndose ser cuidadoso y comprimir de forma continuada. Si el sangrado persiste se debe decidir si intervenir quirúrgicamente sin mucha dilación.

   


Infección

   Se recomienda manipular de forma estéril el circuito extracorpóreo, cambiando las líneas y los filtros cada 24 horas, incluso si estos siguen funcionando bien, pues es una medida importante para prevenir la infección y la sepsis debidas al circuito extracorpóreo. En pacientes con terapias de reemplazamiento renal continuo el tratamiento antibiótico debería adaptarse a las necesidades clínicas del paciente y al aclaramiento extracorpóreo de la droga.


Desconexión del circuito

    Cualquier desconexión accidental del circuito extracorpóreo produce un riesgo vital. Siempre debemos asegurarnos que todas las conexiones están firmemente realizadas y que la totalidad del circuito extracorpóreo es visible. La mayoría de las desconexiones sucedían con los antiguos circuitos que no estaban específicamente diseñados para esta función, siendo actualmente raras.


Embolismo aéreo
   El embolismo aéreo en los sistemas de bombas modernos se previene con una monitorización especial y con las alarmas que se han incorporado a las bombas. Estas alarmas inmediatamente interrumpen la perfusión cuando detectan aire en el circuito. Excepto en el caso de defectos técnicos, estos sistemas de seguridad excluyen cualquier embolismo aéreo. Ya que la HAVC es un sistema de presión positiva (mayor que la atmosférica), esta complicación sólo puede suceder en la HVVC con el uso de bomba.
Sobrecarga hídrica

    La sobrecarga hídrica accidental es un peligro constante con las técnicas de hemofiltración, especialmente cuando se mantiene un recambio de fluidos elevado. Es obligatorio monitorizar y registrar meticulosamente la entrada y salida de líquidos. Debe tenerse cuidado con los posibles errores de registro.


Hipotermia

   Cuando se intercambian grandes cantidades de fluidos puede, ocasionalmente, presentarse hipotermia; lo que se puede evitar simplemente calentando el líquido de reposición.  



Hipofosfatemia

   La hipofosfatemia se observa ocasionalmente, y como con otros electrolitos, nutrientes y drogas, los disbalances de soluto se pueden evitar monitorizando la bioquímica del paciente.

 

VENTAJAS DE ESTAS TÉCNICAS FRENTE A DP Y HD

   Es una técnica continua que permite su utilización ininterrumpida durante días.



   No produce desequilibrios hidroelectrolíticos bruscos ni inestabilidad hemodinámica como los otros métodos de diálisis convencionales.
RESPECTO A DIÁLISIS PERITONEAL

  • Permite su utilización en pacientes con cirugía abdominal.

  • No produce compromiso respiratorio.

  • Posibilita mayor balance negativo de líquidos sin riesgo de hiperglucemia.


RESPECTO A HEMODIÁLISIS

  • Puede utilizarse en pacientes de bajo peso, incluso en neonatos.

  • La repercusión hemodinámica es menor ya que el balance negativo se hace de manera continua durante todo el tiempo que permanece el filtro.

  • Mayor tolerancia por el paciente critico ya que el impulso de la sangre por el circuito depende de la presión arterial del paciente.

  • El riesgo de sangrado es menor por precisar menos dosis de heparina.

  • La perdida de sangre es mínima, no se pierden leucocitos y la perdida de plaquetas es menor.

  • Permite una adecuada nutrición parenteral y o enteral, el aporte de líquidos es controlado.

  • No necesita personal de hemodiálisis pudiendo realizarlo el personal de enfermería de UCIP.

  • Es más económico.


INCONVENIENTES

  • Necesidad de canalizar arteria y vena de gran calibre. Generalmente estos pacientes ya están canalizados y disponen de pocos accesos vasculares disponibles. Destreza en esas técnicas.

  • Conseguir mantener una buena presión arterial que nos asegure el buen funcionamiento del sistema.

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  • Menor capacidad de aclaración de urea y creatinina que HD y DP

  • Riesgo de sangrado por los accesos vasculares.

Necesidad de cambiar el filtro cada 36-48h


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