Especialista de 2do grado en Bioestadística. Master en Salud Pública Profesora auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública



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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

Interrupción voluntaria de embarazo y anticoncepción

Dos métodos de regulación de la fecundidad.

Cuba. 1995 – 2000


Autora: Dra. Miriam Alicia Gran Álvarez.

Especialista de 2do grado en Bioestadística. Master en Salud Pública

Profesora auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública


Tutor: Dr. Eduardo Zacca Peña.

Master en Salud Pública. Doctor en Ciencias Médicas
Trabajo para optar por el grado científico de Doctora en Ciencias de la Salud.

Ciudad de La Habana, 2004





Síntesis
La interrupción de embarazos y la anticoncepción, son métodos para la regulación de la fecundidad. Su práctica incide en la salud general y reproductiva de la población.

Se caracterizaron las mujeres que interrumpieron un embarazo por aborto o por regulación menstrual para la segunda mitad de los 90´s. Se determinaron factores de riesgo para esta práctica. Se identificó el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos (MAC) y se implementó un registro primario de información sociocultural sobre aborto y anticoncepción.

Se aplicaron encuestas a mujeres en edad reproductiva, dos de ellas de alcance nacional. Las adolescentes, estudiantes de nivel medio y de uniones no estables, fueron las que con más frecuencia interrumpieron su embarazo. No fue despreciable el número de mujeres de más edad que acudieron a esta práctica. La experiencia previa de aborto o de regulación menstrual, la unión inestable, el fallo del anticonceptivo, la condición de estudiante y la corta edad al primer embarazo, fueron factores de riesgo para el aborto. En el 68% de las regulaciones menstruales se confirmó embarazo; el uso de este proceder para interrumpirlos, excede las necesidades de acuerdo a la confirmación diagnóstica. La elevada prevalencia de uso de anticonceptivos y la referencia de métodos conocidos por las mujeres, se contraponen a la frecuencia del uso del aborto o de la regulación menstrual. La calidad del conocimiento sobre anticonceptivos y la variedad de ellos resultó insuficiente, así como, la educación en contracepción por los servicios de salud, lo cual podría estar incidiendo en el elevado uso de la interrupción de embarazos como método de regulación de la fecundidad en nuestro medio.
Tabla de contenidos
Pág.
Introducción……………………………………………………………………………. 3
Objetivos………………………………………………………………………………… 13
Capítulo I. La interrupción de embarazos y su prevención por la

anticoncepción en el contexto demográfico, social y sanitario

Capítulo II. Metodología............................................................................ 27

Capítulo III. Estudio sociocultural de la interrupción de embarazos

y su prevención por la anticoncepción en Cuba........................................ 40

Capítulo IV. Historia Clínica de Legrado..................................................... 81

Capítulo V. Reflexiones generales en torno a los resultados obtenidos.......... 88

Capítulo VI. Conclusiones.......................................................................... 97


Capítulo VII. Recomendaciones............................................................... 98

INTRODUCCIÓN

La Salud Reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. La salud sexual y reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear de igual forma, así como, la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia.

Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información de planificación de la familia, el acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección, para la regulación de la fecundidad, y el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud, que permitan los embarazos y los partos sin riesgos.(1) Los derechos reproductivos comprenden:

El reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre estos y a disponer de la información de los medios para ello; el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva; y el derecho a adoptar decisiones relativas a la reproducción sin sufrir discriminación, coacción, ni violencia, de conformidad con lo establecido en los documentos de derechos humanos.

La promoción del ejercicio de estos derechos es base primordial de políticas y programas estatales y comunitarios en la esfera de la salud reproductiva y la planificación familiar. Así quedó plasmado en el Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo celebrada en el Cairo en 1994.(2)

Las cuestiones de salud sexual y reproductiva se insertan en relaciones humanas complejas, donde emociones, afecto y espiritualidad motivan que las personas, en especial las mujeres, se expongan a las bondades o a los riesgos de las relaciones sexuales y la reproducción.(3)

En el informe del Population Action International (PAI; por sus siglas en inglés), del año 2001, se plantea que el siglo pasado se caracterizó por ciertas mejoras “espectaculares” en la salud reproductiva con diferencias importantes entre países, con ventajas para los más desarrollados. Destaca el impacto en la salud reproductiva, de acciones tales como la atención de alta calidad durante el embarazo y el parto, el uso de medicamentos que salvan vidas, procedimientos quirúrgicos seguros –incluido el aborto - junto con los altos niveles de uso de anticonceptivos y baja fecundidad. La gran variación de los riesgos, relacionados con la sexualidad y la procreación entre países, se adjudica a las diferentes políticas de salud pública de los Gobiernos, los niveles de ingresos y las prácticas sociales y culturales de la población.(4)

En los foros internacionales se habla de justicia e igualdad como ideales democráticos, pero aún existen tremendas diferencias en el acceso a los servicios de salud y en las condiciones de las personas. Cada vez hay más pobres en el mundo, la mayoría de ellos mujeres y niños, la participación de la mujer en el espacio social y en una inserción más igualitaria apenas avanza, con diferencias según regiones y culturas. La muerte materna, por su evitabilidad, es un indicador crítico que ejemplifica la discriminación y bajo estatus social de las mujeres. (5)(6)(7)(8)

En los últimos 30 años, los países llamados en desarrollo han logrado mejoras en los servicios de atención primaria, donde se incluyen los relacionados con la salud reproductiva y la planificación familiar; existen importantes diferencias entre países y regiones, con desventajas para la mujer.

La realidad actual desdichadamente indica, que aún para millones de seres humanos, la salud reproductiva es algo muy difícil de obtener. Por lo menos 350 millones de personas que desean evitar un embarazo carecen de acceso a métodos de planificación familiar y 120 millones de mujeres carecen de servicios de salud reproductiva accesibles y aceptables, alrededor de medio millón de mujeres mueren cada año por causas relacionadas con el embarazo, donde el aborto es una de las causas más frecuente. Además, la reproducción humana resulta de una compleja trama de relaciones sociales, de modo que la procreación, roles de género y organización familiar, responden a sistemas normativos de control social, que pueden ser favorables o no.(9)(10)

Así como la salud reproductiva tiene implicaciones en la morbilidad y la mortalidad materna, perinatal e infantil, lo tiene para la fecundidad, ya que el comportamiento reproductivo de las personas incluye, además del uso de métodos para espaciar embarazos, el uso del aborto u otras técnicas para interrumpirlos; dos formas de regular la fecundidad que interactúan.(11)

Más de la tercera parte de los embarazos en el ámbito mundial, 80 millones aproximadamente, no son deseados, lo cual sucede por: no uso, falta o falla de métodos anticonceptivos, inadecuada educación sexual, violación u otra manifestación de violencia sexual que conlleve relaciones sexuales forzadas. El embarazo no deseado es aquel que las mujeres, de cualquier edad deciden libremente y por si mismas, que no desean tener ni proseguir para la reproducción. En muchos países las mujeres controlan poco sus relaciones sexuales y los métodos para evitar un embarazo no deseado, lo que limita las acciones preventivas y perjudica su salud.(12)(13)(14)

El aborto provocado, comúnmente denominado como aborto, es aquel que se produce por la manipulación uterina, con la finalidad de interrumpir la evolución normal del embarazo, independientemente de los instrumentos utilizados.(15)

Desde épocas muy antiguas se aceptaba el aborto por diferentes razones, desde el miedo al alumbramiento, hasta el embarazo como consecuencia del rapto o la maternidad impura; de modo gradual, razones médicas abrieron camino a otras indicaciones del aborto. El aborto es un problema de salud, dada su magnitud, frecuentes daños y repercusión sicológica en las mujeres y parejas, lo que se agrava cuando se añaden las nefastas consecuencias que conlleva su penalización o ilegalidad, entre las que se destaca su práctica en condiciones de riesgo.(16)

Una elevada proporción de abortos en el mundo se efectúan en condiciones de riesgo y causan gran porcentaje de fallecimientos de las madres o de lesiones permanentes por su práctica. El aborto en condiciones de riesgo es aquel que provoca la terminación de un embarazo, realizado por una persona sin la capacitación o calificación necesaria para realizar el procedimiento de manera segura o en un ambiente que no cumpla los mínimos requisitos médicos sanitarios o ambos.(17)

El aborto provocado resulta de difícil discusión en el mundo y deviene en debate político, social, religioso, moral, legal y médico. Este método es uno de los más practicados para regular la fecundidad, siendo el más usado en los países subdesarrollados, en los que por lo general está sometido a penalizaciones jurídicas.(18) En América, el aborto no es ilegal en Cuba, Puerto Rico, Guadalupe, Martinica, Estados Unidos de Norteamérica y Canadá, ello se presenta con diferentes matices para el resto de los continentes.

Se desconoce con exactitud, el real volumen de abortos en el mundo; las estimaciones oscilan entre 40 y 60 millones anuales, entre abortos legales e ilegales. Otras estimaciones indican que son 46 millones de interrupciones de embarazos anuales, 26 millones en condiciones de legalidad y 20 en condiciones de ilegalidad. Las diferencias de cifras están dadas por la información incompleta y poco confiable existente, sobre todo donde este proceder no es legal.(19)(20)

Para las adolescentes en particular se ha planteado que cada año, 17 millones de ellas tienen un parto, 60 000 mueren durante éste y entre dos y cuatro millones se someten a abortos, la mayoría de ellos en condiciones de riesgo.(21)

Estimaciones acerca de las condiciones legales del aborto indican, que el 63 porciento de los habitantes del planeta vive en países donde la práctica del aborto autoprovocado y del embarazo interrumpido por personas no preparadas está siendo reemplazada por el aborto practicado de forma más segura por personal capacitado, en hospitales y clínicas independientes. Un 13 porciento de los habitantes viven sujetos a condiciones legales que sólo permiten el aborto por graves razones médicas y jurídicas, un 25 porciento de la población vive en circunstancias donde su práctica es ilegal por cualquier razón o se permite estrictamente para proteger la vida de la madre. En resumen, la mayor parte de los países de Asia, cerca de las dos terceras partes de América Latina, algo más de la mitad de África y algunos países de Europa caen dentro de la categoría de aborto prohibido.(22)(23)

El conocimiento del aborto como causa de defunción, padece de un importante subregistro en relación directa al carácter ilegal que el procedimiento tiene en muchos países, no obstante, figura entre las primeras causas de mortalidad materna en América Latina y causa alrededor de 70 000 muertes anuales en el mundo. Es además, causa de dolencias crónicas graves, como esterilidad e incremento del riesgo de morir en los embarazos siguientes.(24) El aborto seguro en la región, representa más que una opción, una falta de opción.

Una de las vías más usadas y efectivas para la prevención del aborto es la anticoncepción. El uso de métodos anticonceptivos, si bien contribuye a reducir la incidencia del aborto, no llega a eliminarlo ni a reducirlo a niveles mínimos de evitabilidad. Parece ser que una elevada utilización de anticonceptivos implica mayor número de mujeres que demandan regular su fecundidad y se sirven de la anticoncepción y del aborto para lograrlo.(25)

A escala mundial, el tema “aborto” ya se aborda, discute y emiten acuerdos y programas de acción en los ámbitos del quehacer gubernamental y no gubernamental.

El más grande debate sobre la práctica del aborto en el mundo se produjo en la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo celebrada en el Cairo en 1994, que contó con 11 000 participantes, incluyendo representantes de Gobiernos, grupos de mujeres, organizaciones no gubernamentales o religiosas encabezadas por el Vaticano, los que adoptaron una resolución final incluida en el Plan de Acción, que si bien no satisfizo a todos por igual, significó un avance en lo que se refiere a los servicios seguros de salud reproductiva donde se incluyen los de aborto.(26)(27)

Si bien es cierto que en el mundo hay un progreso importante en el discurso en torno al aborto, poco se avanza en la materialización de acciones; los objetivos y medidas derivados de la reunión del Cairo apenas se cumplen y distan mucho aún de lo que sería necesario hacer.

En Cuba, antes de 1959, el aborto provocado era extensamente practicado de forma ilegal siendo el principal método de regulación de la fecundidad. Este se realizaba en clínicas privadas y por médicos "especializados" en esta práctica; a esta opción accedían las mujeres que podían pagar el costo del aborto en dichas condiciones, muchas más se practicaban un aborto en sitios clandestinos, poco seguros y por personal no calificado. El fin lucrativo estaba presente. Esta sucinta reseña histórica acerca de la práctica del aborto en el pasado cubano, constituye la realidad actual de muchos países del mundo.

Con relación a la anticoncepción, en Cuba se practicaba escasamente, la disponibilidad de métodos anticoncepcionales era limitada y reducida a los sectores más favorecidos de la sociedad.(28)(29)

Bajo estas circunstancias, con el objetivo de reducir la mortalidad materna, la que según las estimaciones disponibles, era muy elevada y garantizar el libre ejercicio de la igualdad de la mujer en cuanto a su derecho a decidir sobre la reproducción, comienza desde los años 60 a institucionalizarse el aborto con las condiciones médico - sanitarias requeridas. Se adopta por el Ministerio de Salud Pública, una interpretación más flexible del código de Defensa Social vigente y se amplía el acceso gratuito a los servicios de aborto en todos los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Esta regulación se inserta entre las primeras medidas que aprobó el Gobierno Revolucionario Cubano, en pos de los cambios trascendentales dirigidos al beneficio social en general y a la salud de la población femenina cubana en particular.

En 1979, un nuevo código penal redimensiona y define de manera trascendental las acciones que le dan connotación de delito al aborto practicado en Cuba y que son los siguientes: cometido por lucro; realizado fuera de instituciones de salud; realizado por personal no médico o realizado sin el consentimiento de la mujer embarazada. Las figuras delictivas mencionadas pueden provocar la pérdida de la licencia médica y prisión. Así, toda mujer independientemente de su estado conyugal y de 18 o más años de edad, puede solicitar el aborto hasta la décima semana de embarazo, previa evaluación de un especialista en ginecología y obstetricia. Si la mujer es menor de 18 años requiere del consentimiento de los padres. Las disposiciones de este código perduran en nuestros días y se han complementado con regulaciones sanitarias como son, el realizarse previamente exámenes de laboratorio para conocer su salud general y diagnosticar enfermedades venéreas, incluyendo actualmente el virus de la inmunodeficiencia humana o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA).(30)(31)

Las nuevas regulaciones sobre la práctica del aborto en Cuba, produjeron un impacto inmediato en los niveles de salud reproductiva de la población femenina cubana.

Por otra parte, en 1988, se incorporan los servicios de regulación menstrual, procedimiento por el que se aspiran contenidos de la cavidad uterina por succión, con el objetivo de regular la menstruación. Se indica a mujeres de hasta 42 días de amenorrea por causas no bien determinadas, donde la sospecha de un embarazo, que la mujer desea interrumpir, es la más frecuente. El diagnóstico de embarazo, no necesita ser confirmado como para la indicación del aborto, incluso si la mujer que demanda el servicio es menor de edad, no requiere del consentimiento de los padres.(32)

La regulación menstrual es una técnica menos agresiva que el aborto, pero no está exenta de riesgos; su práctica ha sido objeto de atención por las autoridades sanitarias desde sus inicios. Se plantea que las dos terceras partes de las regulaciones menstruales corresponden a la interrupción de un embarazo.(33) Por ello, el observar sólo los indicadores de aborto sin considerar la práctica de la regulación menstrual, resulta una mirada insuficiente a la problemática de la interrupción del embarazo como método de regulación de la fecundidad.

Si bien la práctica de ambos procedimientos en el país es elevada, dada la cobertura y calidad de los servicios que para ellos se dispone, no es frecuente que la muerte acontezca por su realización.(34) La organización de los servicios de aborto y de regulación menstrual en Cuba, tienen como propósito proteger a la mujer y contribuir a reducir la morbilidad y la mortalidad materna; su práctica, aun en condiciones seguras, se considera un problema de salud, en el que la intención es su máxima reducción.(35)

La prevención del embarazo no deseado por medio de la anticoncepción en el país, si bien se ha incrementado utilizando los recursos y servicios disponibles en cada momento y educando en la práctica de “precaver” como la mejor opción de regular la fecundidad, tropieza con dificultades tales como: la insuficiente cantidad, calidad, diversidad y satisfacción de la demanda de métodos anticonceptivos por razones económicas, de capacidad y calidad de los servicios, de atraso tecnológico para la producción nacional de métodos modernos y dificultades para la importación. Ello dificulta las acciones de planificación familiar y propicia altos niveles de interrupción de embarazos.(36)

Con relación a la información estadística continua sobre aborto y anticoncepción en Cuba, desde 1968 se dispone de estadísticas confiables sobre el número de abortos realizados, anterior a esa fecha sólo existen estimaciones. A partir de 1989 se registran estadísticas sobre regulaciones menstruales, por otra parte, la información sobre cobertura de métodos anticonceptivos, la provee anualmente la Sociedad Científica Cubana para el Desarrollo de la Familia (SOCUDEF). No se dispone de información estadística continua sobre variables socio-culturales relacionadas con la interrupción del embarazo o con su prevención por la anticoncepción.(37)(38)

En la región Americana, Cuba es uno de los países que posee mayor número de estudios sobre aborto.(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)

Puede mencionarse la Encuesta Nacional de Fecundidad realizada por el Instituto de Investigaciones Estadísticas en 1987, en la que se exploraron aspectos tales como conocimiento y prácticas anticonceptivas, abortos practicados y tamaño deseado de la familia, entre otros.(49) En otro trabajo, realizado en el mismo año, se destaca la alta frecuencia de abortos en adolescentes en las regiones del occidente y centro del país.(50) Álvarez, realizó varios estudios en las últimas décadas sobre fecundidad y aborto; plantea que el aborto puede ser una vía para adquirir conocimientos sobre métodos anticonceptivos y señala que las mujeres no incorporan de igual manera el aborto y las regulaciones menstruales por sospecha de embarazo.(51)(52)(53)

Con respecto a estudios sobre práctica anticoncepcional, puede citarse, la investigación nacional realizada en 1984 por especialistas del entonces Instituto Cubano de Investigaciones y Orientación de la Demanda Interna, en el que se comprobó baja utilización e insuficiente conocimiento sobre métodos anticoncepcionales e inadecuadas relaciones familiares entre jóvenes y adultos para esta práctica.(54)

El aborto y su prevención por la anticoncepción son temas de extraordinaria vigencia y actualidad, que en los años 90 se señalan, a escala global, como área clave de intervención para mejorar la salud sexual y reproductiva de la población, a partir de las discusiones sobre las premisas necesarias para un desarrollo humano sostenible.

En esos mismos años, la población cubana enfrenta el inicio y establecimiento de una situación socioeconómica difícil, con amenazas para su salud en general y para su salud sexual y reproductiva en particular, años en que se producen cuestionamientos negativos provenientes de instituciones foráneas a través de publicaciones especializadas y medios de comunicación, que utilizaron en ocasiones, datos falsos o manipulados intencionalmente, con el fin de desprestigiar los beneficios derivados de la política social cubana en torno a la interrupción voluntaria de un embarazo. Este tipo de cuestionamiento ha formado parte de la política anticubana en general y en particular ha tenido como propósito, desalentar a otros países a llevar la práctica del aborto por vías legales y seguras.

De tal manera, las autoridades sanitarias cubanas expresaron la pertinencia del desarrollo de estudios nacionales de profundización y actualización en estos temas, en la década de los años 90. Para ello era necesario elevar la capacidad resolutiva de la estructura estadística de salud del país, en la realización de encuestas de diferentes tipos e incorporar registros continuos, que aportaran información sobre características de las mujeres que interrumpen embarazos y del impacto de las acciones de planificación familiar para su prevención.(55)

Contribuyó a la solución de esta problemática, el que en los organismos internacionales se presentara con renovada prioridad, el mandato de motivar y cooperar en la realización de estudios nacionales en materia de salud sexual y reproductiva, con énfasis en los temas aborto y anticoncepción. Los organismos internacionales en este caso fueron, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF); con el primero, la autora de esta investigación dirigía proyectos de investigaciones estadísticas en el área de la salud sexual y reproductiva, a través de la representación de este organismo en Cuba y por designación de su centro de trabajo, la Dirección Nacional de Estadística y Registros Médicos del Ministerio de Salud Pública. Con UNICEF, esta dirección se ha mantenido colaborando desde la segunda mitad de los años 90, en el monitoreo y evaluación de la marcha del cumplimiento de las metas de la Cumbre a Favor de la Infancia, donde la suficiente y adecuada práctica anticoncepcional era una de las áreas de interés.(56)(57)(58)

Lo expuesto, sobre el panorama del aborto en Cuba y en la región, la factibilidad de nuestro medio para investigar sobre estos temas, el interés de las autoridades sanitarias y de los organismos internacionales, la necesidad de perfeccionar la vigilancia y el monitoreo del problema para validar perfiles e identificar oportunamente variaciones y riesgos, condujo a que la autora de la presente investigación realizara varios estudios en torno a la interrupción del embarazo y su prevención por la anticoncepción.

Las tareas específicas de investigación se desarrollaron hacia dos vertientes metodológicas fundamentales, la investigación y el desarrollo de la capacidad de medición de la estructura estadística en salud. Estas tareas se concretaron, en el desarrollo de dos investigaciones nacionales a partir de la aplicación de encuestas, que posibilitarían obtener mayor y más profunda información sobre la interrupción del embarazo en el país, por aborto o por regulación menstrual y sobre su prevención a través de la anticoncepción así como, en la elaboración e implantación de un registro primario, que captara información estadística continua sobre características socioculturales de las mujeres que utilizan el aborto y la anticoncepción para regular su fecundidad.

Se incluyó la regulación menstrual en una dimensión similar a la del aborto, al considerarla un método alternativo, lo cual permitió caracterizar a las mujeres que utilizan el método, su relación con el aborto y actualizar con precisión la cifra que correspondía a interrupción de embarazos, dada las insuficientes referencias nacionales que producían una zona de sombra en el análisis de estos temas.

Los resultados obtenidos permitieron arribar a un perfil sociocultural de las mujeres cubanas que se interrumpieron un embarazo para la segunda mitad de los años 90, identificar factores de riesgo para la práctica del aborto y conocer sobre la actividad preventiva del embarazo no deseado por medio de la anticoncepción en el país durante estos años.

Los estudios realizados permitieron fortalecer los sistemas de información estadísticos de salud en función de estos problemas, considerados en el establecimiento no sólo de las políticas de salud, sino en las demás estrategias de desarrollo social del estado.



OBJETIVOS



  1. Identificar las características socioculturales de las mujeres cubanas en edad fértil, que recurren a la interrupción voluntaria del embarazo para regular su fecundidad en la segunda mitad de los años 90.

  2. Determinar los factores que condicionan la interrupción del embarazo en la población femenina cubana para igual período.

  3. Identificar el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos en la población femenina cubana en edad fértil, entre los años 1995 – 2000.

  4. Desarrollar un registro estadístico continuo sobre aborto y anticoncepción en Cuba.


Capítulo I. La interrupción de embarazos y su prevención por la anticoncepción en el contexto demográfico, social y sanitario de Cuba.
La interrupción de embarazos y la anticoncepción son dos determinantes próximos de la fecundidad y constituyen dos métodos utilizados para su regulación.

La fecundidad es una variable demográfica de suma importancia por el modo en que interviene en el crecimiento de la población y determina sus características, y expresa la capacidad de procreación.

La fecundidad cubana descendió desde la primera década del siglo XX. De una tasa global de fecundidad de 6 hijos por mujer y una tasa bruta de natalidad estimada de 47.6 nacidos vivos por 1000 habitantes en 1907, decrece a un nivel muy bajo a inicios del nuevo siglo, con una tasa global de fecundidad de 1.6, una tasa bruta de reproducción de 0.78 (inferior a la unidad desde 1978), una tasa de fecundidad general de 45.7 por cada 1000 mujeres en edad reproductiva y una tasa de natalidad de 12.6 por cada 1000 habitantes. Esta declinación tuvo oscilaciones en el período analizado, de manera que un importante descenso ocurrió hasta la primera mitad de la década de los 50´s ascendiendo luego a niveles relativamente altos a mediados de los años 60.

A partir de 1970, los niveles descienden intensamente hasta el año 1981. Durante los años 80 se producen discretos ascensos, para descender de nuevo a partir de 1988.

En los años 90, la tasa global de fecundidad es baja, con un muy discreto ascenso a inicios del siglo XXI.

La declinación de la natalidad cubana es una de las más rápidas del mundo y la más intensa ocurrida entre 87 países en desarrollo; por sus niveles actuales se sitúa entre las más bajas a nivel internacional.

Cuba se encuentra entre los 35 países con tasas de natalidad entre 10 y 14 por cada 1000 habitantes y solo 16 países exhiben tasas inferiores a 10. Acompañan a Cuba países industrializados de Europa fundamentalmente y de América figuran los Estados Unidos de Norteamérica y Canadá.(59)(60)(61)

En general, los especialistas plantean que en Cuba, entre 1900 y 1955, la tasa neta de reproducción se mantuvo estable y el nivel de reemplazo de la población fue casi constante (algo superior a 1.5 hijas por mujer) a pesar de que entre esos años se produjo un descenso marcado de la fecundidad, lo que expresa un proceso de compensación entre las tendencias de la mortalidad y la fecundidad en tal período. Luego se produce un auge de nacimientos, desde finales de los años cincuenta hasta mediados de los años sesenta, “...ligado a las expectativas sociales abiertas por el fin de las acciones bélicas y el cambio político de 1959...”.(62)

Desde 1970 la fecundidad se reduce de manera marcada, hasta caer por debajo del nivel de reemplazo poblacional en 1978. Discretos ascensos se produjeron en los años 80, seguidos de un descenso sostenido en los años siguientes.

La disminución de la fecundidad en los años noventa, acompaña al proceso de deterioro económico y descenso en el nivel de vida de la población y se expresa en una reducción importante del número de nacimientos vivos.

Ello, según los especialistas, expresa la adopción de medidas restrictivas de la fecundidad por las familias cubanas a fin de resolver la difícil situación de la crisis socioeconómica de esos años, situación que con discretas modificaciones pudiera aún perdurar en nuestros días.(63)

De tal manera, desde inicios del siglo pasado, la población cubana comenzó el proceso de transición demográfica, en el que uno de sus rasgos más notables fue justamente el intenso descenso de la fecundidad, mantenido en las últimas décadas, con valores aún más bajos a inicios del nuevo siglo.

En correspondencia con este descenso se observa una disminución de las tasas de fecundidad por edad de las mujeres, las que tienden a aplanarse entre los 20 y los 29 años. Se aprecia un desplazamiento de las tasas, hacia edades más avanzadas del período fértil, como expresión de los patrones reproductivos actuales, en que por lo general no sólo se desean familias pequeñas, sino que se pospone a menudo la edad de la reproducción por razones sociales, económicas y culturales.(64)(65) Gráfico 1.

Fuente: Dirección Nacional de Estadística. MINSAP. Anuario Demográfico ONE. 2001


Los principales factores que determinan la fecundidad en una población son: los factores demográficos, los fisiológicos, los sociales, los económicos, los culturales y los factores políticos. Según Welti, los factores que afectan a la fecundidad, pueden ordenarse de la siguiente manera:

  1. Exposición al coito: nupcialidad (edad de la primera unión, celibato permanente e interrupción de la unión por divorcio, separación o viudez); sexualidad dentro de la unión (abstinencia voluntaria, involuntaria y frecuencia de las relaciones sexuales)

        1. Riesgo de concebir: esterilidad total o temporal, uso de anticonceptivos y amenorrea posparto

            1. Gestación y parto: mortalidad intrauterina y aborto inducido, voluntario o provocado.

Boongarts señala, que de todas las variables incluidas en el modelo de K. Davis y J. Blake, cuatro de ellas explican casi la totalidad de las variaciones en la fecundidad. Ellas son sus determinantes próximos: nupcialidad, anticoncepción, aborto inducido e infertilidad posparto.(66)

Según estudios realizados en Cuba durante las últimas décadas, el aborto, la anticoncepción y la nupcialidad contribuyeron con más fuerza al descenso de la fecundidad, siendo la anticoncepción la de mayor impacto, seguida por el aborto.(67)

Una información de interés histórica, la provee Juan Pérez de la Riva en su libro “Desaparición de la población indígena cubana”. Plantea que ”...el suicidio no fue la única forma de rechazar la civilización occidental, también tan eficaz como él fue el aborto provocado y la generalización del coito interrupto, como formas voluntarias de disminuir la natalidad,...tras los quince años que siguieron a la invasión española, la tasa de mortalidad general se triplicó o cuadruplicó, al tiempo que disminuyó a la mitad la tasa de natalidad...así la población cubana en 1511 era de 100 000 habitantes y ya en 1555 había descendido a 3 900...”.(68)

Anterior a los años 60, la población cubana utilizaba frecuentemente el aborto para regular su fecundidad, aun estuviera penalizada su práctica. Los servicios eran clandestinos con mayor o menor seguridad, confort y procedimientos utilizados, a los que accedían de manera diferenciada las mujeres según sus posibilidades económicas, de tal manera que la gran mayoría apenas podía costear la administración de algún anestésico o aspirar a las condiciones de higiene básicas para su salud. La práctica del aborto perseguía generalmente, el fin lucrativo para médicos y otro personal no médico, situación que en la actualidad perdura en muchos países de la región americana y del mundo en general.

La regulación de la fecundidad por métodos anticonceptivos era escasa y accesible sólo para los grupos sociales más privilegiados de la población, que por demás constituían la minoría.

A partir de la primera mitad de la década de los años 60, tras los profundos y radicales cambios sociales acontecidos en nuestro país, se pusieron en marcha acciones articuladas de planificación familiar, las que se integraron a los servicios de atención materna e infantil, concentrando una buena parte de las acciones en incrementar el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos modernos. Ello, unido al redimensionamiento de los servicios de salud, que pasaron mayoritariamente a la modalidad pública gratuita, aumentó la accesibilidad a esta opción para la regulación de la fecundidad.

Por otra parte, desde hace más de tres décadas, se despenaliza la práctica del aborto en el país, la que pasa a hacerse de forma segura, gratuita e institucional y se establecen la legislación y regulaciones sanitarias para su práctica en beneficio de la mujer, permaneciendo el aborto como método de regulación de la fecundidad y contribuyendo a su declinación.

Las medidas antes citadas, tuvieron un rápido y favorable impacto social y sanitario.

Con relación a la mujer cubana, el aborto y la legislación, se plantean en “...la Ley No. 62 de diciembre de 1987, Código Penal, con sus dos últimas modificaciones: Decreto Ley No. 175 del 17 de junio de 1997 y Ley 87 del 16 de febrero de 1999;... normas penales que protegen a la mujer. Los únicos delitos en que el sujeto pasivo o víctima es únicamente una mujer, son los de violación...estupro...y aborto ilícito...el último delito va en contra de la vida e integridad corporal.” En el caso del aborto, el Código Penal vigente, sólo tutela la vida o la salud de la mujer grávida. Es ilegal y sancionable el aborto, como se citó en la introducción, siempre que se realice fuera de las regulaciones establecidas, aunque la mujer haya dado su autorización; cuando el aborto se realiza con fines de lucro o se realice fuera de las instituciones oficiales, por personal no médico o realizado sin el consentimiento de la mujer embarazada.(69)

Actualmente, independientemente de los riesgos que conlleva el aborto, puede considerarse que su práctica en Cuba es segura, dada la forma en que se realiza y las regulaciones en que se sustenta su desempaño en todo el país, lo que se expresa entre otras, en una baja mortalidad materna por esta causa.

En 1980 fallecieron en Cuba, por aborto indicado por razones legalmente admitidas, 6 mujeres para una tasa de 0.4 por 10 000 nacidos vivos, en 1990 (2 defunciones) la tasa se reduce a 0.2 y en el año 2002 (2 defunciones) la tasa se reduce a 0.1.(70)

Se incorporan en 1988, los servicios de regulación menstrual, procedimiento que permite aspirar contenidos de la cavidad uterina por succión para regular la menstruación, siendo su principal indicación la interrupción de un embarazo en el que el diagnóstico no necesita ser confirmado como en el caso del aborto; tampoco es necesario el consentimiento de los padres cuando la mujer es menor de 18 años. Los servicios de regulación menstrual son asequibles en la totalidad de las unidades gineco-obstétricas del nivel secundario de atención y en algunos policlínicos del país.(71)

La reducción de la complejidad del procedimiento, riesgos y medidas menos restrictivas para su práctica, ha propiciado un importante uso del método para la interrupción de un embarazo no deseado.

Las medidas antes citadas constituyeron un importante avance social en términos de equidad para las mujeres cubanas, a las que se permitió ejercer su derecho a decidir libremente cómo regular su fecundidad sin coacción, sanción o discriminación. En la actualidad, la reproducción ha dejado de ser un obstáculo para el desarrollo de las capacidades de la mujer, ya que ella y su pareja pueden tomar la libre decisión de cuántos hijos tener y cuándo, lo que representa la conquista de sus derechos reproductivos desde mucho antes del planteamiento formal derivado de la reunión del Cairo.(72)

Adiciónese, el establecimiento de un conjunto importante de medidas sociales y económicas relevantes dirigidas a reducir iniquidades, entre ellas la elevación del nivel educacional de la población, con especial interés en las mujeres.

Experiencias internacionales corroboran la importancia e impacto positivo que tiene en el modo de comportarse la fecundidad, la elevación y homogenización del nivel educacional de la población femenina. Se plantea, que en ausencia parcial o total de otras condiciones, con sólo lograr una población femenina educada, se producen a corto y mediano plazo modificaciones favorables en sus patrones reproductivos y por ende en su salud general y reproductiva en particular.(73)

De tal manera, el aborto y la anticoncepción, contribuyeron a la declinación de la fecundidad, fundamentalmente desde la segunda mitad del pasado siglo, teniendo en esta etapa una mayor incidencia la práctica anticoncepcional, aunque ambos han desempeñado un papel importante en la arquitectura y desempeño actual de los patrones reproductivos de la población cubana.(74)

Aborto y anticoncepción guardan una estrecha relación, lo que hace difícil analizarlos por separado, más difícil aún, cuando se incorpora la regulación menstrual como método alternativo al aborto para la interrupción del embarazo no deseado.

La interrupción del embarazo, por uno u otro método, conduce muchas veces a la práctica anticoncepcional y por otra parte, una deficiente educación, infraestructura de servicios y de métodos anticonceptivos, conlleva con frecuencia a la interrupción de embarazos, que acontecen por la falla en su prevención y que obviamente no eran planificados, deseados ni resultan finalmente aceptados. Estos procedimientos son por tanto, métodos de regulación de la fecundidad de los que las mujeres se sirven, complementándose entre ellos de acuerdo a diferentes factores.

Con relación a las tendencias del uso de la anticoncepción y de la interrupción del embarazo se debate bastante en la actualidad.

En un trabajo publicado en el año 2003, por la revista “International Family Planning Perspectives”, se presentan los resultados del análisis de las tendencias de las tasas de aborto y de las de prevalencia de uso de métodos anticonceptivos, para un grupo de países con estadísticas de las últimas décadas disponibles y aceptables. De este estudio resultó que en 7 países, (Bulgaria, Kazajstán, Rep. de Kirguistán, Uzbekistán, Suiza, Túnez y Turquía) la incidencia del aborto declinó a medida que aumentó la prevalencia del uso de anticonceptivos.

En otros 6 países, (Cuba, Dinamarca, Estados Unidos, Países Bajos, Rep. de Corea y Singapur) los niveles de aborto y el uso de anticonceptivos aumentaron de forma simultánea. En éstos, los niveles de fecundidad estaban disminuyendo durante el período de estudio.

De tal manera, plantean que el aumento del uso de anticonceptivos resultó en una menor incidencia del aborto, en los lugares donde la fecundidad es constante y explican que el aumento paralelo del aborto y la anticoncepción ocurre debido a que el sólo aumento del uso de anticonceptivos, no puede o basta para satisfacer la creciente necesidad de regular la fecundidad, en el caso que ésta se encuentre disminuyendo en forma rápida.(75 )


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