Ficha de socio



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Asociación de Esclerosis Múltiple de Alicante

C/ Poeta Blas de Lomas, 8 bajo



03005 - ALICANTE

Tel. 965 13 15 12

Móvil 654204870

info@ademalicante.org
FICHA DE SOCIO
NOMBRE......................................................................................................................

APELLIDOS.................................................................................................................. DIRECCION............................................................................................C.P............... POBLACION...........................................PROVINCIA.................................................. D.N.I..................................................... TELEFONO....................................................

AFECTADO... SI (...) NO (....) PENSIONISTA... SI (...) NO (...)

PROFESION............................................................ TRABAJA........... SI (...) NO (...)

FECHA DE NACIMIENTO..........................

E-MAIL(imprescindible)………………………………………………..

CORRESPONDENCIA SI (...) NO (...)

(Señale con una X el Si o el No según proceda)


Deseo ser socio/a de adEMa con la cantidad de........................... euros anuales (Cuota mínima 65€/año), dicho pago ruego sea: anual o semestral. (Táchese lo que no proceda).
En Alicante, a........ de.......................... de ..................

Firmado.


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DATOS BANCARIOS

ENTIDAD _ _ _ _ OFICINA _ _ _ _ D.C. _ _ NUMERO DE CUENTA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

BANCO / CAJA.............................................................................................................

DOMICILIO....................................................................................C.P........................

POBLACION.................................................... PROVINCIA.....................................
Muy Sres. míos:

Les agradeceré que hasta nuevo aviso carguen en mi cuenta los recibos que a mi nombre presente ADEMA.


En Alicante, a................de........................................... de........................

Firmado.


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