Formulario de solicitud de ayuda para la



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FORMULARIO DE SOLICITUD DE AYUDA PARA LA

XX CONVOCATORIA DE AYUDAS A PROYECTOS ARCHIVÍSTICOS

I. Datos de la convocatoria (a rellenar por la Unidad Técnica de Iberarchivos)

Número de expediente:


Año:
II. Datos de identificación del solicitante
1. Datos personales del solicitante (Representante Legal):
1er Apellido: Teléfono
2º Apellido:
Nombre (s) E-mail
Documento Nacional de Identidad:
2. Dirección para la correspondencia
Calle N.º
Ciudad País Código Postal
3. Datos de la entidad


Siglas

Nombre o razón social:

Calle N.º Ciudad


País Código Postal C.I.F.1
Persona de Contacto y Coordinadora del Proyecto:
Cargo en la entidad / empresa
Responsable del desarrollo del proyecto
Cargo en la entidad /empresa
Firma del Representante Legal de la Institución

(Solicitante):

III. Datos sobre el proyecto archivístico
1. Denominación o título del proyecto para el que se solicita la ayuda

2. Cuantía solicitada en euros de la subvención Iberarchivos

(Máximo 10.000 euros)

3. Duración del proyecto (en meses, con un máximo de 8)

4. Cronograma


5. Objetivo general del proyecto.

(Indique igualmente indicadores y fuentes de verificación para la evaluación del cumplimiento del objetivo general).


Señale y justifique si el proyecto se refiere a alguna de estas líneas de acción prioritarias de la convocatoria:


  1. Fomento de la perspectiva de género.

  2. Fomento de la perspectiva multicultural.

  3. Fomento de la no discriminación.

  4. Fomento de la identidad cultural iberoamericana.

  5. Fomento de la descentralización.

  6. Asistencia a archivos en situación de riesgo

  7. NO se engloba en ninguna de las líneas prioritarias.


6. Resultados previstos (nivel de impacto para el acceso de la ciudadanía iberoamericana a los archivos y/o para el desarrollo archivístico de la región)

(Indique igualmente indicadores y fuentes de verificación para la evaluación del cumplimiento de los resultados).



  1. Líneas de acción del proyecto desglosadas por actividades

(Indique igualmente indicadores y fuentes de verificación para la evaluación del cumplimiento de las líneas de acción y actividades).



  1. Presupuesto


GASTOS

CONCEPTO

Euros

Porcentaje sobre el total de gastos*

Subvención Iberarchivos (máximo 10.000 euros)







Fondos propios (de la entidad solicitante)







Otros fondos (ajenos a la entidad solicitante)







TOTAL







*La subvención Iberarchivos cubre hasta el 80% del total de gastos
DESGLOSE DE GASTOS

CONCEPTO

Subvención Iberarchivos

(en euros)

Fondos propios

(en euros)

Otros fondos

(en euros)

Personal (contratación directa por la institución)











Dietas (viáticos) y otros gastos de viaje











Arrendamiento/Contratación externa de servicios técnicos y profesionales (especificar el servicio en el campo observaciones)











Edición de publicaciones


XXXXXXX







Gastos administrativos: gestión, administración, comisiones bancarias...


XXXXXXX







Material inventariable (computadoras, estanterías, deshumidificadores...) *










Material no inventariable (cajas, material fungible...)











Difusión y publicidad











Otros gastos no contemplados en el desglose (especificar el gasto en campo observaciones)











TOTAL










*Máximo del 20% de la subvención Iberarchivos

9. Observaciones

10. Breve historial de actividades desarrolladas por la institución

1. Declaro que reúno todos los requisitos de la convocatoria

2. Acepto el compromiso de someterme a las normas de la convocatoria, facilitar la información y documentación que se solicite.

3. La simple recepción de este formulario no implica la aceptación por parte del Comité Intergubernamental de Iberarchivos de la validez e idoneidad de su contenido.



Lugar, fecha y firma del Representante Legal


1 Espacio destinado a cumplimentar con el Código de Identificación Fiscal o equivalente del país.

Solicitud XX convocatoria Iberarchivos







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