Formulario de Solicitud Del Programa Intercambio cultural bue-ams 2013



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Formulario de Solicitud

Del Programa Intercambio cultural BUE-AMS 2013
Proyectos culturales

Dirección:

Edificio Porteño Plaza II

Olga Cossettini 831, piso 3
Puerto Madero

(C1107BVA) Buenos Aires


Tel: (011) 4338-0077
Fax: (011) 4338-0060

E-mail: bue-pcz@minbuza.nl

Web: www.embajadaholanda.int.ar

Por favor, lea el formulario enteramente antes de rellenarlo.


  1. Presentación de la organización solicitante

Nombre de la organización


Tipo de la organización

[ ] ONG [ ] Fundación [ ] Otra: (especifique) …………………………………………



Principales actividades y objetivos de la organización (máximo 5 líneas)


Datos de contacto

Dirección: ……………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Tel: ………………………………………… Celular (si lo tiene): …………………………..

Fax: ………………………………………...

E-mail: …………………………………………………………………………………………

Sitio Web (si lo tiene): …………………………………………………………………………



Persona(-s) involucrada(-s) en el proyecto (por favor adjunte currículum vitae)

  1. ……………………………………………………………………………..

  2. ……………………………………………………………………………..

  3. ……………………………………………………………………………..

etc.




  1. Presentación del proyecto

Título del proyecto


Objetivo(-s) principal(-es) del proyecto (máximo 5 líneas)


Actividades principales del proyecto (máximo 5 líneas)


Grupo beneficiario principal (número, edad y tipo de beneficiarios, máximo 3 líneas)


Grupo beneficiario secundario (si hay, máximo 3 líneas)



Duración del proyecto. Además, se debe añadir un cronograma del proyecto (Adjunto I)!

Plan de implementación (profundización de las actividades principales del proyecto, máximo 10 líneas)



Resultados esperados de corto plazo (máximo 3 líneas)


Resultados esperados de largo plazo (máximo 3 líneas)


Riesgos y obstáculos que pueden encontrar en la realización del proyecto (máximo 3 líneas)





  1. Presupuesto

Monto solicitado (en pesos argentinos). Además, se debe añadir un presupuesto bien detallado (Adjunto II)!


Explicación del presupuesto (Adjunto II) (máximo de 5 líneas)





  1. Prueba de ser capaz de tratar las finanzas con responsabilidad

Financiamiento previamente recibido (esta u otras Embajadas, Banco Mundial, fondos privados, gobierno nacional/provincial etc.; ¿cuándo y qué monto?; máximo 3 instituciones/ líneas)







Referencias (si las tiene: nombre, cargo, número de teléfono; máximo 2 personas)





Plan de verificación del cumplimiento (durante el proyecto: supervisión y control de las actividades principales y duración del seguimiento, y al finalizar de los resultados, máximo 10 líneas)





  1. Análisis (relevancia para esta Embajada, es decir, ¿por qué solicitan apoyo de esta Embajada?, ¿hay un perfil holandés? Máximo 10 líneas)




Adjunto I: Cronograma del proyecto


/ Mes Actividad

1

2

3

4

etc.

I.

















II.

















III.

















IV.

















V.

















etc.


















Adjunto II: Presupuesto bien detallado (explique bien detallado los gastos exactos, la contribución de la organización propia, el monto solicitado, los montos solicitados a otras instituciones y que institución paga/han pedido pagar cual gasto)


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