Fármacos y Riñón: ajuste de dosis en insuficiencia renal



Descargar 15.55 Kb.
Fecha de conversión05.10.2018
Tamaño15.55 Kb.


Dr. Arias


Fármacos y Riñón: ajuste de dosis en insuficiencia renalFármacos y Riñón: ajuste de dosis en insuficiencia renalTEMA 11: RIÑÓN Y FÁRMACOS II



Fármacos y Riñón: ajuste de dosis en insuficiencia renal


Cuando un paciente se presenta con daño renal pueden existir varios contextos:

  1. Paciente con deterioro renal agudo. En este paciente se debe de evitar totalmente la administración de medicamentos nefrotóxicos o que tengan la posibilidad de generar metabolitos tóxicos.

Ejemplos:

    • Un paciente que toma digoxina y viene con un aumento de la creatinina y una lesión renal aguda por un proceso infeccioso por ejemplo, puede generársele una toxicidad por la misma (la digoxina tiene uso frecuente e índice terapéutico estrecho).

    • Un paciente diabético que venga en shock séptico por una bacteremia entonces mejor no usar un aminoglucósido pensando en la posible lesión renal.

Entonces depende del contexto, si un paciente viene con una lesión renal aguda pero aun no necesita diálisis debemos tomar una u otra actitud: no darlo o darlo de manera limitada o ajustar la dosis según el aclaramiento de creatinina

  1. Paciente con deterioro de la función renal que ocupe alguna modalidad de sustitución renal. en este caso puede tratarse de sustitución renal continua, hemodiálisis intermitente u otras.

  • En la sustitución renal continua (UCI, 24h pegado a una máquina de hemodiálisis) existen tablas específicas para ajustar o no el medicamento dependiendo del tipo de filtro. Por ejemplo la vancomicina en un paciente con terapia de remplazo renal continua usualmente se administra la dosis completa, porque la hemodiálisis puede eliminar la vancomicina como si no tuviera lesión

  • La hemodiálisis intermitente se puede dar a pacientes hospitalizados o ambulatorios (tres veces por semana por 3 o 4 h). Con esta logran mantener una homeostasis aceptable. Dependiendo del medicamento el ajuste de dosis es diferente.

  • La otra manera es la diálisis peritoneal.



  1. Paciente con una lesión renal crónica. El ajuste se hace según el aclaramiento de creatinina que tenga.



  1. Paciente trasplantado renal.

Lo importante es que hay que individualizar dependiendo del contexto. Todos los medicamentos tienen una tasa de ajuste según el aclaramiento de creatinina, entonces usualmente corresponde una dosis diferente si el aclaramiento renal está:

  • Mayor a 50cc/min

  • Entre 10cc/min y 50cc/min

  • Menos de 10cc/min

Usualmente desde el punto de vista clínico estimamosnel aclaramiento renal (la TFG) de dos maneras:

  • Fórmula de Cockcroft-Gault:

\mbox{aclaramiento creatinina} = \frac { \mbox{(140 - edad)} \times \mbox{peso (en kilogramos)}} {\mbox{72} \times \mbox{creatinina en plasma (en mg/dl)}} \times \mbox{(0,85 si es mujer)}

  • Aclaramiento de creatinina de 24h. Es la más adecuada aunque no es la más precisa, ya que sufre manejo tubular entonces sobreestima la medición.

Las tablas de ajuste se pueden encontrar en cualquier libro de farmacología clínica o en los manuales de farmacología de bolsillo de cosas prácticas, conforme se usa un medicamento ahí se va aprendiendo los ajustes. Cada medicamento que se vaya a utilizar si se elimina por vía renal se debe saber que se elimina por esa vía y que su eliminación es deletérea. Saber si es nefrotóxico o no y plantearse si hay otra alternativa.

Es importante valorar el riesgo/beneficio y tener en mente la toxicidad renal de cada fármaco.



Nota importante

Las heparinas de bajo peso molecular se eliminan por vía renal, entonces es mejor evitar complicaciones en pacientes con niveles de creatinina por debajo de lo permitido (menores de 30cc/min)






Notas

(Intervenciones del Dr no tan correspondientes con la clase)



  1. Funciones básicas de los riñones:

  • Manejo del volumen

  • Síntesis de hormonas

  • Desecho de sustancias toxicas

  • Equilibrio ácido-base

  • Equilibrio hidroelectrolítico



  1. ¿Qué pasa si hay una incapacidad para eliminar el nitrógeno ureico?

  • Encefalopatía urémica, disfunción del SNC por acumulación

  • Pericarditis urémica



  1. ¿Qué pasa si hay una incapacidad para manejar los electrolitos?

Lo más peligroso es la hiperkalemia, en segundo lugar la hipermagnesemia. La hiperkalemia debe corregirse de forma médica o eventualmente con remplazo renal.

  1. El equilibrio salino

En cuanto al equilibrio salino el riñón desecha agua y sodio y si la persona es incapaz de hacerlo puede generarse edema pulmonar hidrostático o hemodinámico: del contenido de sodio y agua que lleva a aumento del volumen interventricular (sobre todo del ventrículo izquierdo), entonces aumenta la presión de llenado, es aumenta la presión en el atrio izquierdo, en las venas pulmonares y en los capilares, lo que hace que aumente la presión en el vaso en el intersticio; al final el balance de presiones es sobrepasado por la presión hidrostática.

*El edema pulmonar no hidrostático se produce en una neumonía por ejemplo o cuando hay una lesión directa. Este de la lesión renal es muy similar al que se produce en infarto agudo de miocardio



  1. Si el riñón disfunciona puede provocar una acidosis, que está involucrada en diversas lesiones.



  1. La hemodiálisis

Es necesario que la diálisis mueva agua y que mueva electrolitos o sustancias pequeñas como la urea. El mecanismo por el cual la diálisis mueve agua se llama ultrafiltración: mover agua de un lado a otro de una membrana semipermeable; pero los solutos también deben poder moverse por esa membrana. Por lo que la diálisis pasa la sangre y en contracorriente un líquido dializado, para que haya difusión: si la sangre del paciente viene con potasio en 7 y el dializado con potasio en 2 entonces hay difución, la diálisis mueve los solutos por un mecanismo de difusión.

  1. Diálisis peritoneal

En este caso la membrana semipermeable de intercambio es el peritoneo.

  1. La TFG normal es de 100cc/min




Transcrito por M Luisa Rojas

de



La base de datos está protegida por derechos de autor ©bazica.org 2016
enviar mensaje

    Página principal