Guía europea basada en la evidencia para el tratamiento del Acné 1 Notas sobre el uso de las Guías



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Guía europea basada en la evidencia para el tratamiento del Acné

1 Notas sobre el uso de las Guías

Una guía basada en la evidencia se ha definido como "una declaración sistemáticamente desarrollada que ayuda a los médicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre el tratamiento adecuado para una condición específica”. Una guía nunca abarcará las especificaciones de terapia para la toma de decisiones en las situaciones médicas. La desviación de las recomendaciones puede, por lo tanto, ser justificada en determinadas situaciones.

Las Guías no pretenden ser un libro de texto sobre el acné, ni una referencia completa en todos los aspectos importantes para el tratamiento del acné. La presentación de la seguridad en particular está limitada a la información disponible en los ensayos clínicos incluidos y no representa toda la información disponible y necesaria para el tratamiento de pacientes. Es necesaria la consulta adicional de fuentes específicas de información sobre la intervención particular prescrita (por ejemplo, hoja de información sobre el producto). Además, todos los pacientes deben ser informados acerca de los riesgos específicos asociados a un determinada terapia tópica y / o sistémica.

Los lectores deben revisar cuidadosamente la información contenida en esta guía y determinar si las recomendaciones en él contenidas (por ejemplo, con respecto a la dosis, posología, contraindicaciones, o drogas interacciones) está completa, correcta y actualizada. Los autores y los editores no pueden asumir ninguna responsabilidad por las decisiones respecto a dosis o decisiones de tratamiento.



1. Objetivos de las Guías

Mejora en la atención de pacientes con acné

La idea de esta guía es que las recomendaciones basadas en


una revisión sistemática de la literatura y el proceso de un consenso estructurado mejorará la calidad de la terapia del acné en general. Las experiencias personales y los conceptos terapéuticos intercambiados deben ser críticamente evaluados y remplazados, en caso necesario, con las recomendaciones terapéuticas aprobadas. En particular, una correcta elección de la terapia deberá ser facilitada al presentar la opción de tratamiento adecuada en un algoritmo de terapia, teniendo en cuenta el tipo de acné y la gravedad de la enfermedad.

Reducción de condiciones graves y cicatrices

Como resultado de la descripción detallada de terapias sistémicas para pacientes con acné severo, las reservas sobre estas intervenciones deben superarse para garantizar que los pacientes reciban la terapia óptima. Con la introducción oportuna de terapias adecuadas, el desarrollo de serias condiciones post-acné y cicatrices severas, pueden ser reducidas.



Promoción de adherencia

La adhesión terapéutica adecuada es la clave para el éxito del tratamiento. La adhesión se ve facilitada por el conocimiento del producto que se utiliza, por ejemplo la duración del tratamiento, la aparición del efecto esperado, la secuencia del proceso de curación, el efecto promedio máximo alcanzable, los eventos adversos que se esperan y los beneficios para la calidad de vida.


Reducción de la resistencia a los antibióticos

El uso de antibióticos tópicos y sistémicos debe ser optimizado usando combinaciones apropiadas por una duración predefinida, para reducir el desarrollo de la resistencia a los antibióticos.



Grado de recomendación:

Para calificar el grado de recomendación se utilizo un lenguaje “guía estandarizado”

1 Altamente recomendado

2 Puede ser recomendado

3 Puede ser considerado

4 No es recomendado

5 No deberá ser utilizado bajo ninguna circunstancia

6 Una recomendación a favor o en contra no puede ser hecha en este momento.



VI TRATAMIENTO DEL ACNE COMEDONICO

VI.1 RECOMENDACIONES PARA EL ACNÉ COMEDONICO


Fuertemente recomendado

Ninguno


Medianamente recomendado

Los retinoides tópicospueden ser recomendados para el tratamiento del acné comedónico




Bajo nivel de recomendación

Peróxido de benzoilo puede ser considerado para el tratamiento del acné comedónico


Acido azelaico puede ser considerado para el tratamiento del acné comedónico

NO Recomendado

Los antibióticos tópicos no se recomiendan para el tratamiento del acné comedónico

Antiandrógenos hormonales, antibióticos sistémicos y / o sistémicos isotretinoína no se recomiendan para el tratamiento del acné comedónico
Radiación Ultravioleta (UV) no se recomienda para el tratamiento del acné comedónico
Recomendación abierta

Una recomendación a favor o en contra del tratamiento del acné comedónico con luz visible como monoterapia, los láseres con longitudes de onda visibles y láseres con longitudes de onda infrarrojas, con luz pulsada intensa (IPL) y la terapia fotodinámica (PDT) no se puede hacer en el momento actual.


*Pueden aplicarse limitantes que necesiten el uso de un tratamiento en primera instancia con un bajo nivel de recomendación (por ejemplo: recursos financieros /limites de reembolso, restricciones legales, disponibilidad, licencia médica).
VI. 3 RESUMEN:

No se dieron fuertes recomendaciones debido a la falta de evidencia directa para el tratamiento del acné comedónico.


Debido a la severidad leve a moderada de acné comedónico, se recomienda terapia tópica.
La mejor eficacia se encontró en el ácido azelaico, PBO y retinoides tópicos.
El uso de una combinación de dosis fija de PBO + clindamicina, no da lugar a un aumento clínicamente relevante en la eficacia contra lesiones no inflamatorias.
La combinación de dosis fija de PBO + adapalene muestra una tendencia hacia una mejor eficacia contra lesiones no inflamatorias cuando se compara con sus componentes como una monoterapia. Sin embargo, hay también una tendencia hacia inferioridad con respecto al perfil de tolerabilidad.

La tolerabilidad de los retinoides tópicos y PBO es comparable; existe una tendencia que el ácido azelaico tiene un mejor perfil de tolerabilidad / seguridad.

Muy pocos datos, y sólo indirectos, sobre la preferencia del paciente están disponibles.

Estos indican la preferencia del paciente por adapalene tópico sobre otros retinoides tópicos.

Otras consideraciones fisiopatológicas favorecer el uso de retinoides tópicos.
Existe una falta de protocolos estándar, experiencia y pruebas clínicas para el tratamiento del acné comedónico con láser y fuentes de luz.

VII TRATAMIENTO DEL ACNE PAPULOPUSTULAR


VII.1.1 RECOMENDACIONES ACNE PAPULO PUSTULAR LEVE A MODERADO





Altamente recomendado

La combinación de dosis fija adapalene y Peróxido de benzoilo se recomienda para el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado

La combinación de clindamicina a dosis fija y Peróxido de benzoilo se recomienda para el tratamiento de acné pápulo pustular leve a moderado

Medianamente recomendado

El ácido azelaico puede ser recomendado para el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado


Peróxido de benzoilo puede ser recomendado para el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado


Retinoides tópicos pueden ser recomendados para el tratamiento de acné papulo pustular leve


En el caso de enfermedad más generalizada, una combinación de un antibiótico sistémico con adapaleno puede ser recomendado para el tratamiento del acné papulo pustular moderado



Bajo Nivel de recomendación

Monoterapia con luz azul puede ser considerada para el tratamiento de acné pápulo pustular leve a moderado

La combinación de dosis fija de eritromicina y tretinoína pueden ser considerada para el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado

La combinación de dosis fija de isotretinoína y eritromicina pueden ser consideradas para el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado

El zinc oral puede ser considerado para el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado

En el caso de una enfermedad más generalizada, una combinación de un antibiótico sistémico, ya sea con Peróxido de benzoilo o con adapaleno en combinación fija con Peróxido de benzoilo, puede ser considerada para el tratamiento de acné papulopustular


moderado
NO Recomendado

Los antibióticos tópicos como monoterapia no se recomiendan para el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado


El tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado con radiación UV artificial no se recomienda
La combinación de dosis fija de eritromicina y zinc, no se recomienda para el tratamiento de acné papulopustular leve a moderado

La terapia sistémica con anti-andrógenos, antibióticos y / o isotretinoína no se recomienda para el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado


Recomendación Abierta

Debido a la falta de evidencia suficiente, no es posible en la actualidad hacer una recomendación a favor o en contra del tratamiento con luz roja, IPL, láser o TFD en el tratamiento de acné papulo pustular leve a moderado.



*Pueden aplicarse limitantes que necesiten el uso de un tratamiento en primera instancia con un bajo nivel de recomendación (por ejemplo: recursos financieros /limites de reembolso, restricciones legales, disponibilidad, licencia médica).

VII.1.2 ACNE PAPULO PUSTULOSO SEVERO /ACNE NODULAR MODERADO
Altamente recomendado

Monoterapia con isotretinoína oral para el tratamiento del acné severo papulo pustuloso


Medianamente recomendado

Los antibióticos sistémicos puede ser recomendados para el tratamiento del acné pápulo-pustuloso severo en combinación con adapaleno, - con la combinación de dosis fija de adapaleno / Peróxido de benzoilo o en combinación con ácido azelaico †, ‡




Bajo nivel de recomendación

Antiandrógenos orales en combinación con los antibióticos orales pueden ser considerados para el tratamiento de acné severo papulopustular †, §


Orales anti-andrógenos, en combinación con el tratamiento tópico puede ser considerado para el tratamiento del acné severo papulopustular §
Antibióticos sistémicos en combinación con Peróxido de benzoilo pueden ser considerados para el tratamiento del acné papulo pustular severo / nodular moderado
NO recomendados

Monoterapia tópica única o combinada, no se recomienda para el tratamiento del acné severo papulopustular


Los antibióticos orales como monoterapia no se recomiendan para el tratamiento del acné papulo pustular severo
Antiandrógenos orales como monoterapia no se recomiendan para el tratamiento del acné papulo pustular severo
La luz visible como monoterapia no se recomienda para el tratamiento del acné papulo pustular severo

Fuentes artificiales de radiación UV no se recomiendan como tratamiento del acné papulo pustular severo



Recomendación Abierta

Debido a la falta de pruebas suficientes, no es posible en la actualidad para hacer una recomendación a favor o en contra del tratamiento con luz intensa pulsada y láser en el acné pápulo pustular severo.


Aunque la terapia fotodinámica es eficaz en el tratamiento de acné papulo pustular severo / nodular moderada, aún no puede ser recomendada debido a la falta de regímenes de tratamiento estándar que garanticen un perfil favorable de la reacción adversa aguda.

Doxiciclina o limeciclina, tratamiento limitado a periodo de 3 meses

§ Antiandrógenos hormonales para pacientes femeninas.


& Solo estudios basados en AB sistémico + adapalene, isotretinoina y tretinoina, pueden ser considerados para tratamiento combinado

Con los datos disponibles, es muy difícil llegar a conclusiones sobre las diferencias en la eficacia entre los antiandrógenos.

El etinilestradiol y acetato de ciproterona (EE-CPA) muestran una eficacia superior en comparación con el etinilestradiol y levonorgestrel (EELG) (NE 2).

EE-CPA muestra una eficacia comparable al etinilestradiol y desogestrel (EE-DG) (NE 4).

El etinilestradiol y clormadinona (EE-CM) muestran una eficacia superior en comparación con EE-LG (NE 4).
El etinilestradiol y drospirenona (EE-RD) muestran una eficacia comparable al etinilestradiol y norgestimato (EE-NG) (NE 3).

EE-DG muestra una eficacia comparable al EE-LG (NE 3). Sin embargo, esto puede estar influenciada por la dosis utilizada.


La evidencia que compara los anticonceptivos orales con la terapia antibiótica sistémica es escasa y contradictoria: la minociclina muestra una eficacia comparable al EE-CPA (NE 4), mientras que el EE-CPA muestra una eficacia superior en comparación con tetraciclina (NE 3). El combinar EE-CPA y la tetraciclina no muestra una eficacia superior en comparación con EE-CPA sola (NE 3, Tabla 10)

La mejor eficacia contra lesiones inflamatorias se encontró que se consigue con la combinación de dosis fijas de PBO más adapalene y más PBO- clindamicina, en comparación con las monoterapias tópicas.

La monoterapia con ácido azelaico, PBO o retinoides tópicos, mostró una eficacia similar en comparación con los demás.

Monoterapia sistémica con antibióticos no muestra superioridad


a los tratamientos tópicos, por lo tanto, la combinación de la terapia sistémica con un agente tópico siempre se debe preferir.

Para los casos severos, un tratamiento sistémico con isotretinoína es recomendable basado en la buena eficacia vista en la práctica clínica.

Los datos disponibles sobre la seguridad y la tolerabilidad son muy escasos y se consideró insuficiente para ser utilizado como una primera base para formular recomendaciones de tratamiento.

La falta de protocolos estandarizados, la experiencia y datos clínicos de los ensayos significa que hay pruebas suficientes para recomendar el tratamiento del acné pápulo con fuentes de láser y luz excepto la luz azul.



VIII TRATAMIENTO ACNE NODULAR / CONGLOBATA



VIII.1 RECOMENDACIONES *, †


Altamente recomendado

Isotretinoína oral se recomienda como monoterapia para el tratamiento de acné conglobata




Medianamente recomendado

Los antibióticos sistémicos pueden ser recomendados para el tratamiento de acné conglobata en combinación con el ácido azelaico



Bajo nivel de recomendación

Antiandrógenos orales en combinación con los antibióticos orales pueden ser considerados para el tratamiento de acné conglobata ‡, §

Antibióticos sistémicos en combinación con adapaleno, Peróxido de benzoilo o la combinación de adapaleno-Peróxido de benzoilo en dosis fijas, puede ser considerado para el tratamiento de acné nodular conglobata
NO Recomendados

Monoterapia tópica no se recomienda para el tratamiento de acné conglobata.


Los antibióticos orales no se recomiendan como monoterapia para el tratamiento de acné conglobata


Antiandrógenos orales no se recomiendan como monoterapia para el tratamiento del acné conglobata


Fuentes artificiales de radiación UV no se recomiendan para el tratamiento de acné conglobata
La luz visible como monoterapia no se recomienda para el tratamiento de acné conglobata
Recomendación Abierta

Debido a la falta de pruebas suficientes, no es posible en la actualidad para hacer una recomendación a favor o en contra del tratamiento con IPL o láser en el acné conglobata


Aunque la terapia fotodinámica es eficaz en el tratamiento del acné moderado nodular / conglobata, todavía no puede ser recomendada debido a la falta de regímenes de tratamiento estándar que garanticen un perfil favorable de reacción adversa aguda

Doxiciclina o limeciclina, tratamiento limitado a periodo de 3 meses

§ Antiandrógenos hormonales para pacientes femeninas.
& Solo estudios basados en AB sistémico + adapalene, isotretinoina y tretinoina, pueden ser considerados para tratamiento combinado

VIII.3 Resumen

Isotretinoína sistémica muestra una eficacia superior / comparable en el tratamiento de acné conglobata en comparación con los antibióticos sistémicos en combinación con tratamientos tópicos.


El grupo de expertos considera que la mayor eficacia en el tratamiento de acné conglobata en la práctica clínica se observa con isotretinoína sistémica, aunque esto sólo puede ser parcialmente apoyado por la evidencia publicada, debido a la falta de ensayos clínicos en acné conglobata.

En opinión de los expertos, los riesgos de seguridad con isotretinoína son manejables si el tratamiento está debidamente iniciado y controlado.


El beneficio del paciente con respecto al efecto del tratamiento, la mejora en calidad de vida y la prevención de la cicatrización supera los efectos secundarios.


No existen datos suficientes sobre la eficacia de otras opciones de tratamiento para acné conglobata



IX.2.6 Resumen
La eficacia de doxiciclina, limeciclina, minociclina y tetraciclina
son similares

La tetraciclina tiene una viabilidad más baja y preferencia del paciente en comparación con doxiciclina, minociclina y limeciclina.


Reacciones más graves se experimentan durante el tratamiento con minociclina en comparación con doxiciclina, tetraciclina y limeciclina.



IX.3 Consideraciones sobre la isotretinoína y la dosis
La evidencia sobre la mejor dosis, incluyendo dosis acumulativa, es rara y contradictoria en parte. En la mayoría de los ensayos, las dosis más altas tienen plomo para mejorar el nivel de tasa de respuesta, al mismo tiempo perfiles de seguridad y tolerabilidad menos favorables.
Los intentos de determinar la dosis necesaria acumulativa para obtener una respuesta terapéutica óptima y la baja tasa de recaídas, todavía no han dado pruebas suficientes para hacer una recomendación firme. La siguiente recomendación se basa más en opinión experta que en los actuales ensayos publicados.

Para el acné severo papulopustular / moderada acné nodular,


una dosis de isotretinoína sistémica de 0.3-0.5 mg / kg puede ser recomendada


Para acné conglobata una dosis de la isotretinoína sistémica de ‡ 0,5 mg / kg puede ser recomendada


La duración del tratamiento debe ser de al menos 6 meses


En caso de falta de respuesta , el período de tratamiento puede ser prolongado

Por muchas razones, la isotretinoína sistémica se debe considerar el tratamiento de primera elección para el acné severo: la eficacia clínica, prevención de la cicatrización rápida y mejora de la calidad de un paciente de vida.


Las recomendaciones de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) incluyen los siguientes puntos:


1 Para comenzar con la dosis de 0,5 mg / kg al día.
2 No se recomienda para pacientes menores de 12 años de edad.
3 Controlar los parámetros de laboratorio, principalmente las enzimas hepáticas y lípidos, antes del tratamiento, después de 1 mes de inicio y cada 3 meses.
4 Evitar el tratamiento con láser, peeling y depilación cera en por lo menos 6 meses después de suspender la terapia.

El grupo de Directrices Europea está de acuerdo con estas recomendaciones de la EMEA, sin embargo opiniones expertas s sugieren que ser menor de 12 años de edad (punto 2) no tiene por qué contraindicar el uso de isotretinoína y que no se identificó ninguna evidencia para apoyar evitar la depilación con cera por lo menos 6 meses después del tratamiento con isotretinoína (punto 4)



IX.6 Riesgo de resistencia a antibióticos
Los estudios sobre la resistencia de P. acnes han puesto de relieve la necesidad de guías de tratamiento para restringir el uso de antibióticos para limitar la aparición de cepas resistentes. Como consecuencia, el uso de antibióticos sistémico debe limitarse (ambos indicación y duración) y la monoterapia con antibiótico tópico debe ser evitada. Otras recomendaciones incluyen estrictas medidas de control de infección cruzada a la hora de evaluar el acné en la clínica y la combinación de cualquier terapia tópica / sistémica y terapia con antibióticos sistémicos con agentes antibacterianos de amplio espectro, tales como PBO.

X. Terapia de Mantenimiento
'La terapia de mantenimiento puede ser definida como el uso regular de los agentes terapéuticos apropiados para asegurar que el acné permanece en remisión”.
Hasta la fecha, los regímenes de adapalene han sido ampliamente estudiados como tratamiento de mantenimiento para el acné en cuatro ensayos controlados (uno en comedones micro) y dos ensayos no controlados.
Ácido azelaico tópico es una alternativa a los retinoides tópicos para terapia de mantenimiento del acné.

Para minimizar la resistencia a los antibióticos, el tratamiento prolongado con antibióticos no se recomienda como una alternativa a los retinoides tópicos.



Si un efecto antimicrobiano se desea, la adición de PBO a la terapia de retinoides tópicos, se prefiere.


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