Historial médico



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EXAMEN MÉDICO PREVIO A PARTICIPACIÓN

HISTORIAL MÉDICO

(Nota: Tanto el padre como el paciente deberán llenar esta forma antes de ver al médico. El médico deberá mantener esto en el expediente del paciente).
Fecha del examen médico ______________________________________________________________________________________________________________

Nombre _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento _________________________________________

Sexo _______ Edad ___________ Grado escolar ________ Escuela ______________________ Deportes:_____________________________________________


Medicinas y alergias: Por favor enliste todas las medicinas recetadas por el médico y todas las medicinas de venta sin receta médica y suplementos (de hierbas o nutricionales) que esté tomando en el presente. ________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene algún tipo de alergia? €Sí € No Si es así, haga el favor de identificar el tipo de alergia en la parte de abajo.



 Medicinas  Polen € Alimentos € Alergias a picaduras de insectos




Explique las respuestas de abajo a las que contestó con un sí. Circule las preguntas que no sabe contestar.

PREGUNTAS GENERALES



No






No

  1. ¿Alguna vez el médico te ha negado o te ha restringido la participación en deportes por alguna razón?







  1. ¿Toses, respiras fuertemente o tienes dificultad en respirar mientras o después de hacer ejercicio?







  1. ¿Padeces de alguna afección médica en curso? Si es así, por favor marca este tipo de afección:

Asma Anemia Diabetes Infecciones Otro: _________________







  1. ¿Alguna vez has usado un inhalador o has tomado medicina para el asma?







  1. ¿Hay alguien en tu familia con asma?







  1. ¿Te falta o naciste sin un riñón, un ojo, un testículo (hombres), un bazo o cualquier otro órgano?







  1. ¿Alguna vez has sido ingresado al hospital?







  1. ¿Tienes dolor en la ingle o tienes una protuberancia dolorosa o una hernia en el área de la ingle?







  1. ¿Alguna vez has sido operado?







  1. ¿Has padecido de mononucleosis este mes?







PREGUNTAS SOBRE LA SALUD DE SU CORAZÓN







  1. ¿Tienes erupciones, llagas o algún otro tipo de problemas de la piel?







  1. ¿Alguna vez has perdido el conocimiento o has estado a punto de perder el conocimiento DURANTE o DESPUÉS de hacer ejercicio?







  1. ¿Alguna vez has padecido de herpes o de la infección de la piel SARM o de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (en inglés MRSA)?







  1. ¿Alguna vez has sufrido de una lesión en la cabeza o conmoción cerebral?

  2. ¿Alguna vez te has golpeado la cabeza causándote confusión, dolor de cabeza prolongado o problemas de la memoria?







  1. ¿Alguna vez has sentido molestias, dolor o presión en el pecho mientras estás haciendo ejercicio?







  1. ¿Tienes un historial de trastorno convulsivo?







  1. ¿Hay veces en que tu corazón late aceleradamente o padeces de arritmias (palpitaciones irregulares) durante el ejercicio?







  1. ¿Padeces de dolores de cabeza con el ejercicio?







  1. ¿Alguna vez has tenido adormecimiento, hormigueo o debilidad en los brazos o piernas después de haberte golpeado o caído?







  1. ¿Alguna vez el médico te ha dicho que padeces de problemas del corazón? Si es así, marca todas las opciones pertinentes:

Hipertensión Soplo en el corazón

Colesterol alto Infección cardíaca

Síndrome de Kawasaki Otro: __________________________







  1. ¿Alguna vez has sido incapaz de mover los brazos o las piernas después de haberte golpeado o caído?







  1. ¿Alguna vez te has enfermado por hacer ejercicio en el calor?







  1. ¿Te dan calambres cuando haces ejercicio?







  1. ¿Alguna vez el médico ha ordenado un examen del corazón; por ejemplo un electrocardiograma (ECG/EKG) o un ecocardiograma?







  1. ¿Tú o alguien de tu familia tiene anemia de células falciformes?







  1. ¿Alguna vez has tenido problemas con tus ojos o de la vista?







  1. ¿Te sientes más mareado o te falta el aliento más de lo esperado durante el ejercicio?







  1. ¿Alguna vez te has lastimado los ojos?







  1. ¿Usas anteojos o lentes de contacto?







  1. ¿Alguna vez has padecido una convulsión sin causa aparente?







  1. ¿Usas gafas protectoras como visores o un protector facial?







  1. ¿Te cansas más o te falta el aliento más rápido que a tus compañeros de clase durante el ejercicio?







  1. ¿Te preocupa tu peso?







  1. ¿Estás tratando de bajar de peso o alguien te ha recomendado que subas o bajes de peso?







PREGUNTAS SOBRE LA SALUD DEL CORAZÓN DE TU FAMILIA







  1. ¿Algún miembro de tu familia o pariente ha muerto de problemas del corazón o de muerte repentina y sin causa aparente, antes de haber cumplido los 50 años (esto incluye ahogamiento, accidente automovilístico inexplicado o síndrome de muerte infantil súbita)?







  1. ¿Haces una dieta especial o evitas cierto tipo de alimentos?







  1. ¿Alguna vez has padecido de un trastorno alimenticio?







  1. ¿Te preocupa algo que quisieras platicar con tu médico?







  1. ¿Alguien de tu familia tiene miscardiopatía hipertrófica, síndrome de Marfan , displasia arritmogénica, síndrome de QT largo, síndrome de QT corto, síndrome de Brugada o taquicardia ventricular catecolaminérgica polimórfica?







SOLAMENTE MUJERES







  1. ¿Alguna vez has menstruado?







  1. ¿Cuántos años tenías cuando tuviste tu primer periodo menstrual?







  1. ¿Alguien de tu familia padece de un problema del corazón, tiene un marcapasos o un desfibrilador implantable?







  1. ¿Cuántas veces has menstruado en los últimos 12 meses?
















  1. ¿Alguien en tu familia padece de desmayos, convulsiones y casi se ahoga sin causa aparente?
















PREGUNTAS SOBRE HUESOS Y ARTICULACIONES







Explique las respuestas a las que contestó afirmativamente










  1. ¿Alguna vez te has lastimado un hueso, un músculo, un ligamento o un tendón que ocasionó que perdieras un entrenamiento o un juego?

























  1. ¿Alguna vez te has fracturado un hueso o te has dislocado una articulación?










  1. ¿Alguna vez te has lastimado por lo que se requirió de una radiografía, una resonancia magnética (MRI), una tomografía (CT scan), de inyecciones, de terapia, de un aparato ortopédico, de yeso o de muletas?
















  1. ¿Alguna vez has tenido una fractura por estrés o fatiga?










  1. ¿Alguna vez te han dicho que tienes que sacarte o te han sacado una radiografía por inestabilidad del cuello o inestabilidad atlantoaxial (Síndrome de Down o enanismo)?
















  1. ¿Regularmente usas una férula, una ortesis u otro dispositivo de apoyo?










  1. ¿Tienes una lesión de hueso, músculo o articulación que te moleste?










  1. ¿Alguna de tus articulaciones comienza a doler, se hincha, se siente caliente o se pone roja?













  1. ¿Tienes un historial de artritis juvenil o de conectivopatía?










Por medio de la presente afirmo que hasta donde tengo conocimiento, mis respuestas a las preguntas anteriores están completas y son correctas.
Firma del atleta _________________________________________________________ Firma del padre de familia o tutor ___________________________________________________ Fecha ______________________________

EXAMEN MÉDICO PREVIO A PARTICIPACIÓN

FORMA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO



El reconocimiento médico deberá llevarse a cabo el 1º de mayo o antes del 1º de mayo, por un médico con licencia ilimitada para

practicar medicina que sea válida durante el siguiente año escolar. – IHSAA By Law C 3-10)

Nombre __________________________________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento _________________________________________________



PHYSICIAN REMINDERS

    1. Considere preguntas adicionales sobre aspectos más delicados.

  • ¿Te sientes estresado o bajo mucha presión?

  • ¿Hay veces en que te sientes triste, desesperado, deprimido o ansioso?

  • ¿Te sientes seguro en tu casa o en el lugar donde vives?

  • ¿Alguna vez has fumado cigarros o mascado, aspirado o chupado tabaco?

  • ¿Tomas alcohol o utilizas otro tipo de drogas?

  • ¿Alguna vez has tomado esteroides anabólicos o utilizado otro tipo de suplementos energéticos deportivos?

  • ¿Alguna vez has tomado suplementos para subir o bajar de peso o para mejorar tu desempeño?

  • ¿Te pones el cinturón de seguridad, usas cascos y condones?

    1. Considere revisar las preguntas sobre síntomas cardiovasculares (Preguntas 5-14)

RECONOCIMIENTO

Estatura Peso □ Hombre □ Mujer

Presión arterial / ( / ) Pulso Visión R 20/ Corregida □ Sí □ No

MÉDICO

NORMAL

RESULTADOS ANORMALES

Apariencia

Síndrome de Marfan (Cifoscoliosis, paladar con arco alto, pectus excavatum, aranodactilia, medida del brazo > estatura, hiperlaxitud, miopía, MVP, insuficiencia aórtica)









Ojos/orejas/nariz/garganta

  • Pupilas iguales

  • Oído







Nódulos linfáticos







Corazóna

  • Soplo en el corazón (auscultación de pie, tendido en decúbito supino, +/- Valsalva)

  • Posición de punto de máximo impulso (PM)







Pulsos







Pulmones







Abdomen







Urogenital (Solamente hombres)b







Piel

  • Herpes simple, lesiones que indican MRSA, tiña corporal







Neurológicoc







MUSCULOESQUELÉTICO







Cuello







Espalda







Hombro/brazo







Codo/antebrazo







Muñeca/manos/dedos







Cadera/muslo







Rodilla







Pierna/tobillo







Pie/dedos del pie







Funcional







  • Caminar similar a un pato, brincar con un pie







aConsidere electrocardiograma, ecocardiograma y una remisión a cardiología para un historial o examen cardiaco anormal.

bConsidere un examen de úlcera péptica (GU) en caso de hacerlo con un médico particular. Se recomienda tener presente a una tercera parte.

cConsidere una evaluación cognitiva o una evaluación neuropsiquiátrica en estado basal, en caso de existir un historial significativo de conmociones cerebrales.
□ Autorizado sin restricción para todos los deportes

□ Autorizado sin restricción para todos los deportes recomendando evaluación o tratamiento futuro para _____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ No autorizado

□ Evaluaciones adicionales pendientes

□ Para ningún deporte

□ Para algunos deportes _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Razón _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Recomendaciones ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
He examinado al alumno arriba mencionado y completado el examen médico previo a participación. El atleta no presenta contraindicaciones clínicas aparentes para practicar y participar en el/los deporte(s) como se ha descrito anteriormente. Una copia del examen medico se encuentra archivado en mi oficina, y podrá ser propor-cionada por medio de la solicitud de los padres. En caso de presentarse algún padecimiento después de que el atleta haya sido autorizado a participar, el médico podría anular la autorización hasta que éste haya sido resuelto y las posibles consecuencias han sido completamente explicadas al atleta (y a los padres de familia o tutores). (El examen médico debe ser realizado por antes o el 1º de mayo, por un médico que tenga licencia ilimitada para practicar medicina, válida para el siguiente año escolar – IHSSA By-Law C 3 – 10)
Nombre del médico (letra de molde) ____________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha ____________________________

Dirección ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono ____________________________________

Firma del médico ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ MD or D

EXAMEN MÉDICO PREVIO A PARTICIPACIÓN



REGLAS DE ELEGIBILIDAD DE LA IHSAA
REGLAS DE ELEGIBILIDAD INDIVIDUAL (9o a 12o grado)

ATENCIÓN ATLETA: Tu escuela es miembro de la IHSAA y sigue reglas establecidas. Para reunir los requisitos necesarios para representar a tu escuela en deportes interescolares, tú:

  1. Debes ser un alumno de buena fe y con buena reputación en la escuela a la que representas; debes haberte inscrito a más tardar el decimoquinto día del semestre en curso.

  2. Debes haber completado 10 días separados de entrenamiento organizado en dicho deporte, bajo la supervisión directa del personal técnico de la preparatoria anterior a la fecha de participación, en las competencias interescolares. (Excluyendo el golf femenil - Véase la regla 101).

  3. Debes haber recibido calificaciones aprobatorias al final de tu último período escolar de calificaciones, en por lo menos el setenta por ciento (70%) del máximo número de créditos completos (o su equivalente) que un alumno pueda tomar y debes estar inscrito en por lo menos el setenta por ciento (70%) del número máximo de créditos completos (o su equivalente) que un alumno pueda tomar. Las calificaciones del semestre tienen prioridad.

  4. No debes haber llegado a tu vigésimo cumpleaños, previo a, o en la fecha programada de las finales estatales de la IHSAA en un deporte.

  5. Debes haberte inscrito en tu escuela preparatoria actual el semestre pasado o en una escuela preparatoria de donde tu preparatoria acepta a sus alumnos…

. . . a menos que estés cursando el noveno grado por primera vez.

. . . a menos que estés siendo transferido de un distrito escolar o de un territorio, siendo este cambio domiciliario de buena fe y decidido por tus padres.

. . . a menos que estés bajo la tutela de un tribunal; seas un huérfano; vivas con un padre de familia; tu antigua escuela haya cerrado; tu escuela pasada no esté acreditada por la agencia de acreditación estatal en el estado donde se encuentra la escuela; tu traslado haya sido de conformidad con el mandato de la junta escolar; asististe por error a una escuela incorrecta; fuiste transferido de una escuela penitenciaria; estás emancipado, eres un alumno de intercambio en un programa aprobado por el programa CSIET. Debes haber llenado los requisitos necesarios en la escuela desde la que estás siendo transferido.

  1. No debes haber estado inscrito por más de ocho semestres consecutivos a partir de 9º grado.

  2. Debes ser un aficionado (que no ha participado con un nombre falso; no ha aceptado dinero o mercancía directamente o indirectamente por dicha participación deportiva; no ha aceptado premios, regalos, ni honores de universidades ni de exalumnos, no ha firmado un contrato profesional).

  3. Te deben haber practicado un examen médico entre el 1o de mayo y primer entrenamiento; y completado con el director la Garantía de consentimiento y exención de responsabilidad.

  4. No has sido transferido de una escuela a otra por razones deportivas, por efecto de la influencia o la persuasión de cualquier persona o grupo.

  5. No debes haber recibido como reconocimiento a tu habilidad deportiva, ningún premio que no haya sido aprobado por tu director o por la IHSAA.

  6. No debes aceptar premios en forma de mercancía, comidas, dinero en efectivo, etc.

  7. No debes participar en una competencia deportiva durante la temporada de competencias autorizadas de la IHSAA en ese deporte en forma individual o en cualquier otro equipo que no sea el equipo de tu escuela. (Véase la regla 15-1a) (Excepción por ser alumno y atleta destacado. Véase la regla 15-1b).

  8. No debes desacreditar a tu escuela, ni perturbar la disciplina, el orden público, moral o el ambiente educativo de tu escuela.

  9. Los alumnos con elegibilidad remanente no deben participar en pruebas o demostraciones de habilidad deportiva en dicho deporte, como un posible atleta estudiante de educación superior. Los graduados deben remitirse a las normas y reglamentos de la universidad antes de participar.

  10. No debes participar con un alumno matriculado abajo del 9o grado.

  11. No debes, mientras que sea parte de un equipo de 9o grado, participar con o en contra de un alumno matriculado en el 11o o 12o grado.

  12. Debes, si has estado ausente por cinco días o más a causa de enfermedad o lesión, presentarle a tu director una verificación por escrito de un médico con licencia para practicar medicina, que indique que puedes participar de nuevo. (Véase la regla 3-11 y 9-14).

  13. No debes participar en campamentos, entrenamientos o escuelas durante la temporada de competencias autorizada de la IHSAA . Consulta al director escolar de tu escuela preparatoria sobre las regulaciones con respecto a juegos fuera de la temporada y durante el verano.

  14. A las niñas no se les permitirá participar en un programa de torneos IHSAA varonil, en donde exista un programa de torneo IHSAA femenil en dicho deporte en el que puedan calificar como participantes.


`Esto es sólo un breve resumen de las reglas de elegibilidad.

Puedes acceder a las reglas de elegibilidad IHSAA en www.ihsaa.org

Por favor, pónte en contacto con los funcionarios de tu escuela para obtener más información y antes de participar fuera de su escuela.

(3 de 4)
EXAMEN MÉDICO PREVIO A PARTICIPACIÓN
GARANTÍA DE CONSENTIMIENTO Y EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
I. ACUERDO DE CONFORMIDAD DEL ALUMNO Y GARANTÍA DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD


  1. He leído las reglas de elegibilidad IHSAA (página siguiente o al reverso) y no conozco ninguna razón por la cual no llene los requisitos necesarios para representar a mi escuela en la competencia deportiva.

  2. Si se me acepta como representante, acepto seguir las reglas y acatar las decisiones de mi escuela y de la IHSAA.

  3. Yo sé que participar en deportes es un privilegio. Sé cuales son los riesgos implicados en la participación deportiva; entiendo que daños graves e incluso la muerte pudiesen ser posibles en dicha participación y opto por aceptar tales riesgos. Yo, voluntariamente, acepto cualquiera y toda responsabilidad sobre mi propia seguridad y bienestar durante mi participación en deportes; con pleno conocimiento de los riesgos involucrados, y estoy de acuerdo en eximir y liberar de toda responsabilidad a mi escuela, a las escuelas involucradas y al IHSAA. También estoy de acuerdo en eximir de cualquiera y toda responsabilidad, incluidos los de su propia negligencia, por cualquier daño o reclamación resultantes de dicha participación deportiva, y convengo en no tomar ninguna acción legal en contra de mi escuela, las escuelas involucradas o la IHSAA, debido a cualquier accidente o percance implicado en mi participación deportiva.

  4. Doy mi consentimiento a la jurisdicción y competencia exclusiva de los tribunales del condado Marion, Indiana, por todas las reclamaciones y controversias entre la IHSAA y yo, incluyendo pero no limitado a ningún reclamo o controversia que involucren lesiones, elegibilidad o violación de las reglas.

  5. Le otorgo a la IHSAA y a sus asignados, concesionarios y representantes legales, el derecho irrevocable del uso de mi fotografía o imagen y de cualquier grabación de sonido míos, en todas las formas y medios de comunicación y de todas las maneras, para cualquier propósito legal.


LO HE LEIDO CUIDADOSAMENTE Y SÉ QUE CONTIENE UNA DISPOSICIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN. (Para ser firmado por el alumno)
Fecha: _________________________________ Firma del alumno: _____________________________________________________________________



Nombre con letra de molde___________________________________________________________
II. CONSENTIMIENTO DEL PADRE DE FAMILIA/TUTOR /ALUMNO EMANCIPADO, ACUERDO DE CONFORMIDAD Y GARANTÍA DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD

  1. El suscrito, un padre de familia de un alumno, un tutor de un alumno, o un alumno emancipado, por este medio da su consentimiento para que el alumno participe en los deportes interescolares siguientes no delimitados:

Deportes masculinos: béisbol, baloncesto, campo traviesa, fútbol americano, golf, fútbol, ​​natación, tenis, atletismo, lucha libre.

Deportes femeninos: baloncesto, campo traviesa, golf, gimnasia, fútbol, ​​sóftbol, natación, tenis, voleibol.

  1. El suscrito entiende que dicha participación puede hacer necesario que salga temprano de clases.

  2. El suscrito autoriza a la escuela del alumno a divulgarle a la IHSAA sobre toda la información solicitada, como los datos financieros (deportivos o no deportivos) expedientes académicos y de asistencia de dicha escuela respecto al alumno.

  3. El suscrito sabe y reconoce que el alumno está enterado de los riesgos involucrados en la participación deportiva; entiende que los daños graves e incluso la muerte pudiesen ser posibles en dicha participación y opta por aceptar cualquiera y toda responsabilidad de la seguridad y bienestar del alumno durante su participación en deportes. Con pleno conocimiento de los riesgos involucrados, el suscrito exime y libera de toda responsabilidad a la escuela del alumno, a las escuelas involucradas y al IHSAA y de cualquier y toda responsabilidad incluidos los de sus propia negligencia, por cualquier daño o reclamación resultantes de dicha participación deportiva, y conviene en no tomar ninguna acción legal en contra de la IHSAA ni de las escuelas involucradas causado por cualquier accidente o percance implicado en la participación deportiva del alumno.

  4. El suscrito da su consentimiento a la jurisdicción y competencia exclusiva de los tribunales del condado Marion, Indiana, por todas las reclamaciones y controversias entre la IHSAA y yo, incluyendo pero no limitado a ningún reclamo o controversia que involucren lesiones, elegibilidad o violación de las reglas.

  5. El suscrito le otorga a la IHSAA y sus asignados, concesionarios y representantes legales, el derecho irrevocable del uso de mi fotografía o imagen y de cualquier grabación de sonido míos, en todas las formas y medios de comunicación y de todas las maneras, para cualquier propósito legal.

  6. Por favor, marca en el espacio apropiado:

El alumno tiene seguro estudiantil contra accidentes. El alumno tiene un seguro de fútbol a través de la escuela.

El alumno tiene cobertura adecuada de seguro familiar. El alumno no tiene seguro.
Empresa: ________________________________________ Número de póliza: _________________________________
LO HE LEIDO CUIDADOSAMENTE Y SÉ QUE CONTIENE UNA DISPOSICIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN. (Para ser completado y firmado por todos los padres o tutores, alumnos emancipados; donde haya divorcio o separación, el padre con custodia legal deberá firmar)
Fecha: ________________ Firma del padre de familia o tutor o alumno emancipado: __________________________

Nombre con letra de molde: _________________________________________________
Fecha: _______________ Firma del padre de familia o tutor____________________________________________



Nombre con letra de molde: ________________________________________________


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