Importancia de la Rehabilitación Psicosocial con Pacientes Psicóticos Tutora



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UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA

Facultad de Psicología

Trabajo Final de Grado, Licenciatura en Psicología



Modalidad Monografía
Importancia de la Rehabilitación Psicosocial con Pacientes Psicóticos
Tutora: María Alejandra Gutiérrez Galo Autora: Carla Pesce Calo.

C.I: 4.285.632-2


30 de agosto del 2014

Montevideo-Uruguay.





  1. Resumen

En esta monografía se abordará la importancia que tiene la rehabilitación psicosocial en la recuperación de pacientes con trastornos mentales severos y persistentes.

Se elucidará la zona de cruce entre los distintos postulados, los puntos en común en cuanto a la teoría, técnica y su validez.

Serán desarrollados antecedentes teóricos y conceptúales, formulados por distintos autores que han contribuido a la historia y construcción, con el fin de interpretar y comprender la psicosis, como patología crónica, y dentro de esta la esquizofrenia. Se explicitaran a su vez los síntomas y síndromes que se presentan y desarrollan, los diferentes criterios diagnósticos, las formas clínicas y la comprensión psicodinámica de la misma.

Luego se vislumbrará la importancia de la rehabilitación psicosocial, sus diferentes objetivos y fases, señalando al grupo como dispositivo privilegiado para el eficaz abordaje de personas con trastornos mentales graves.

Para finalizar se puntualizará la situación actual de la rehabilitación psicosocial en el Uruguay.


Palabras Clave. Trastornos Mentales Severos y Persistentes, Esquizofrenia, Rehabilitación Psicosocial.


  1. Índice


3. Introducción………………………………………………………………………………….....pág.4

4. Marco Teórico…………………………………………………………………………………pág. 5

4.1 Antecedentes sobre Psicosis y Esquizofrenia………………………………………….....pág.5

4.2 Trastornos Mentales Graves……………………………………………………………….pág. 9

4.3 Esquizofrenia……………………………………………………………………...………...pág. 12

Introducción………………………………………………………………………………………pág. 12

Definiciones………………………………………………………………………………….…..pág. 12

Criterios Diagnósticos………………………………………………………………….……….pág.13

Formas Clínicas de la Esquizofrenia……………………………………………….…………pág.15

Comprensión Psicodinámica de la Esquizofrenia……………………………………………pág.16

4.4 Rehabilitación Psicosocial……………………………………………………….…………pág. 21

Definiciones…………………………………………………………………………………..….pág. 21

Objetivos de la Rehabilitación…………………………………………………………….…..pág. 23

Fases de la Rehabilitación………………………………………………………….………….pág. 24

Capital Humano: profesionales y su labor en la comunidad terapéutica………….………pág. 29

La importancia del dispositivo grupal en Rehabilitación…………………………………….pág. 31

4.5 Rehabilitación Psicosocial en el Uruguay…………………………………….………….pág. 33

Reflexiones…………………………………………………………….…………………………pág. 36

Bibliografía……………………………………………………………………………………….pág. 38


  1. Introducción

El objetivo de esta monografía es intentar exponer y reflexionar acerca de la importancia de la rehabilitación psicosocial, como un modelo terapéutico integral, basado en el despliegue de un conjunto de estrategias de intervención psicosocial y social, abordando a la persona con trastorno mental severo y persistente como un ser integral, desde el paradigma bio-psico-social, con la finalidad de recuperar, reconstruir y rehacer todo aquello que perdió a causa de la enfermedad; mejorando su calidad de vida, su funcionamiento personal y social, desarrollando así cierto grado de autonomía en la vida diaria e integración y relacionamiento con los otros en la comunidad. La rehabilitación como modo de complementar las intervenciones farmacológicas, ya que las mismas solo apuntan a disminuir y controlar los síntomas positivos, manteniendo así compensada a la persona.

Otro de los objetivos es analizar y visualizar las diferentes conceptualizaciones sobre trastornos mentales graves, entre estos la esquizofrenia por ser la patología más degenerativa, dando cuenta de forma específica y clara, cuales son los síntomas y síndromes que se desarrollan, así como también las diversas clasificaciones y manuales diagnósticos. Si bien hasta hoy en día no hay una etiología exacta de la misma, se expondrá el carácter psicodinámico de la esquizofrenia, a modo de examinar y explorar los diferentes postulados.

Por otra parte es fundamental como futura psicóloga, profesional del ámbito de la salud analizar y comprender cuál sería nuestro rol a desempeñar, nuestros aportes e intervención dentro de un modelo de rehabilitación psicosocial y atención comunitaria en salud.

Al finalizar se esclarecerá cual es la situación actual de la rehabilitación psicosocial en nuestro país.


  1. Marco teórico

Las temáticas que se articulan en el siguiente trabajo son muy amplias y complejas, por esta razón se considera necesario especificar con claridad su pertinencia.

Se comenzara por desarrollar los antecedentes sobre psicosis y esquizofrenia, por otro lado se conceptualizará sobre los trastornos mentales graves, para luego profundizar en la esquizofrenia; y por último se señalara la importancia que tiene la rehabilitación psicosocial para el abordaje de personas con estas características.


    1. Antecedentes sobre psicosis y esquizofrenia

Emil Kraepelin (1856- 1926) a finales del siglo XIX estableció el panorama nosográfico de la psicosis, vigente hoy día, oponiendo a la psicosis maniaco-depresiva la Demencia Precoz. Separó las dos enfermedades de acuerdo a sus supuestas diferencias de etiología, síntomas, curso y pronóstico. Definió la Demencia Precoz como un conjunto de trastornos diferenciado por la presencia de delirios y vacío afectivo, los cuales comenzaban a manifestarse a una temprana edad, con un curso crónico y delirante. “Progresiva evolución hacia un estado de debilitamiento psíquico (verblodung), y por los profundos trastornos de la afectividad (indiferencia, apatía, sentimientos paradójicos).” (Henri-Ey)

Posteriormente Bleuler en 1911 cambio el nombre de Demencia Precoz por el concepto de esquizofrenia, prestando mayor atención a lo que refieren los síntomas que se presentan en dicha enfermedad y no tanto a su curso y desenlace. Afirmando así que la característica fundamental de la esquizofrenia era la división o fragmentación del pensamiento.

Freud desarrollara gran parte de sus conceptualizaciones a partir de su noción de catexis, la cual refería a la cantidad de energía ligada a cualquier estructura intrapsíquica o representación de objeto, estaba convencido que la esquizofrenia se caracterizaba por una decatectización de los objetos, usando este concepto para describir el proceso de desinvestimiento emocional o libidinal de las representaciones intrapsíquicas de objeto, o para describir la retracción social respecto a las personas reales del ambiente. Freud definía la esquizofrenia como una regresión en respuesta a las intensas frustraciones y conflictos con los otros. Esta regresión entendida desde las relaciones de objeto a un estadio auto erótico del desarrollo estaba acompañada de un retiro de la investidura emocional de las representaciones de objeto y de las figuras externas, lo que explicaba la aparición del retraimiento autístico. La catexis es reinvertida en el self o en el yo. Luego de desarrollar el modelo estructural, revisó su visión de la psicosis. Freud utilizaba el retiro de la catexis de objeto para explicar su observación de que, comparados con los pacientes neuróticos, los pacientes esquizofrénicos eran incapaces de establecer transferencias. Definiendo a la neurosis como un conflicto entre el yo y el ello, contraponiéndolo con la psicosis que resulta de un conflicto entre el yo y el mundo externo; en la psicosis la realidad es desmentida y sustituida o modificada (Freud, 1924). Utiliza el término desmentida para explicar el modo de defensa consistente en que el sujeto rehúsa reconocer la realidad de una percepción traumatizante, principalmente la ausencia de pene en la mujer. En la segunda teoría del aparato psíquico, Freud expresa “en la psicosis se produce al principio una ruptura entre el yo y la realidad, que deja al yo bajo el dominio del ello; en un segundo tiempo, el del delirio, el yo reconstruiría una nueva realidad, conforme a los deseos del ello” (Definición de Laplanche) El paciente psicótico no es capaz de establecer una relación de trasferencia, aspecto clave en la teoría psicoanalítica. Según Freud la psicosis era prácticamente incurable y se centró en la cura de las neurosis. Sin embargo privilegió el concepto de paranoia (para él componente principal de la psicosis) sobre la noción de esquizofrenia.

Melanie Klein desarrolla la posición esquizoparanoide determinada por una constelación de determinadas ansiedades y defensas utilizadas contra ellas. La ansiedad que se manifiesta en los pacientes con psicosis son del tipo persecutoria, la misma es desencadenada por los ataques del objeto, y por las pulsiones destructivas. Las defensas primitivas empleadas contra esta ansiedad son la disociación, omnipotencia, negación e identificación proyectiva. Los elementos psíquicos de dicha posición se produjeron en etapas primitivas del sujeto, en la que aún no existe una clara diferenciación entre sujeto-objeto, en donde el objeto es percibido de forma parcial y fragmentada, por ende aún no es reconocido como total o diferenciado del Yo. Klein afirma que la proyección de sentimientos buenos y de partes buenas del yo dentro de la madre es esencial para la capacidad del niño de desarrollar buenas relaciones de objeto y de integrar su yo. (Laplanche)

Para la elaboración psicótica el sujeto utiliza los mecanismos de condensación y desplazamiento como forma de inventar un mundo para poder “sobrevivir”, esto le permite crearse la ilusión psicótica de tener acceso a lo imposible, ser invulnerable de forma omnipotente.

Para Tizón la psicosis implica un trastorno relacional grave. La esquizofrenia consiste en una ruptura del juicio de realidad, implicando así importantes alteraciones a nivel emocional, cognitivo y relacional. Conlleva una serie de síntomas en negativos (son los dominantes y más persistentes) y en positivo (se dan en los episodios o crisis). Tizón plantea dos paradigmas uno biologicista y otro relacional. En el primero hace referencia a que la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro, genéticamente determinada, la cual es crónica y deteriorante. En el segundo punto nos habla sobre la forma u organización de la relación en el paciente psicótico, donde su forma de relacionarse es simbiótica-adhesiva, con simbiosis se refería a como el mismo se refugia en un otro en el cual se confía pero a la vez se le teme, y adhesiva ya que utiliza conductas de “como si”; por ende éste termina refugiándose en un alguien contiguo (normalmente su padre o madre) de manera muy estrecha. Es un vínculo totalmente ambivalente y con muchas dificultades de diferenciación sujeto-objeto.

García Badaracco, en el artículo identificación y sus vicisitudes en la psicosis, explica la identificación como el primer vinculo estructurante del individuo. Por lo que el sujeto se descubre primero identificando al otro y luego se identifica a sí mismo. A esto agrega que el condicionamiento psicótizante se encuentra conformado por diversos factores; rasgos patológicos de la personalidad de las figuras parentales, carencias parentales al asistir al sujeto en el crecimiento yoico, dificultad por parte de los padres para favorecer y permitir la agresividad y demás elementos involucrados en la desimbiotizacion de la simbiosis primitiva. Dichas figuras parentales se impusieron como imprescindibles, no permitiéndole el desarrollo de su autonomía, carácter patógeno ante un tipo de acontecimiento traumático. Lo ideal es que las identificaciones se den dentro de un vínculo simbiótico sano, donde el niño tome recursos yoicos de sus padres haciéndolos propios y a su vez cree otros nuevos a través de ensayo y error, asimilación, acomodación, dando paso paulatinamente a una independencia recíproca. Posibilitando la diferenciación Yo no Yo.

Según Winnicott el objeto externo, parental debería ser fundamentalmente un objeto transicional. Este término es introducido por él mismo para designar un objeto material que posee un valor afectivo para el lactante y niño pequeño, permitiéndole al niño efectuar la transición entre la primera relación oral con su madre, y la verdadera relación de objeto.

Badaracco toma este concepto y dice que los padres son objetos que deben cumplir una función en el crecimiento de los hijos y más tarde dejar de cumplirla, pasando así a otro tipo de relación.

Es pertinente recurrir al autor rio platense Carlos Mandhilarzu ya que sus conceptualizaciones se ajustan más a nuestra “realidad” sociocultural. El mismo sostiene que frecuentemente el Yo hace uso de mecanismos de identificación proyectiva patológica, encontrando en el mundo externo sujetos con las condiciones apropiadas para hacerse cargo de la proyección de estas configuraciones, constituyéndose así una simbiosis patológica con el objeto externo.



  1. Génesis. Considera que el proceso psicótico se inicia en la hora O del individuo, es decir desde el nacimiento, sin descartar que sucesos en la vida intrauterina puedan tener influencia en sus orígenes. Las vicisitudes de las relaciones objétales y de las identificaciones precoces (llamadas primarias, mágicas, narcisistas, pre-edípicas, etc. según las escuelas) son esenciales en este continuum que se despliega a lo largo de la vida.

  2. Estructura. Los introyectos patógenos parciales de las primeras etapas constituyen el germen de un núcleo en la psicosis, cuyas consecuencias se expresan de una manera más o menos permanente en las oscilaciones caracterológicas y actos impulsivos o en forma aguda en las crisis psicóticas (en las cuales el Yo es masivamente invadido, acentuándose notoriamente en estas situaciones su precariedad funcional). Este germen se va “alimentando” en el curso de la vida con nuevos introyectos malignos, constituyéndose así un conglomerado o amalgama caótica sin sucesión ni jerarquización de objetos parciales a su vez con funciones divididas. En los brotes psicóticos o en las psicosis crónicas los límites se pierden o desaparecen instalándose el núcleo en forma transitoria o definitiva dentro del yo. En otras formas, y sobre todo fuera de las crisis, se mantiene aparentemente inactivo, en una porción más periférica, más “orbital” en el sentido de Wisdom. Pero siempre es el Yo el encargado de mantener los límites, por más débiles o difusos que puedan llegar a ser.



4.2 Trastornos Mentales Graves

Es fundamental antes de comenzar con la conceptualización sobre lo que es e implica un Trastorno Mental Grave (TMG), poder elucidar cómo las personas que padecen (TMG) han sufrido una larga historia de marginación. “Es así que se crean los asilos, los manicomios, como instituciones tendientes a la contención y segregación de lo que no se quiere ver, en el supuesto de que lo que no se ve, no existe.” (Rene De Castillo)

Para Cristina Gisbert Aguilar en el Congreso Asociación Española de Neuropsiquiatría. (2003) expresa que, pocas décadas atrás el principal modelo de atención a las necesidades y problemas psiquiátricos y psicosociales de la población, se organizaba en torno al internamiento durante largos períodos de tiempo o incluso de por vida, en instituciones psiquiátricas. Estas instituciones u hospitales psiquiátricos (los denominados manicomios) normalmente de gran tamaño y situados en zonas sub-urbanas se caracterizaban por brindar en la mayoría de los casos poco más que una atención de tipo asilar y custodial, la asistencia psiquiátrica que ofrecían era escasa y deficitaria, las condiciones de vida de los internados eran visiblemente inadecuadas: masificación, falta de intimidad, despersonalización, etc. Por esto, la permanencia prolongada en dichas instituciones constituía un importante factor de cronificación y deterioro personal además de marginación y aislamiento de la sociedad. En las últimas décadas la situación ha ido cambiando y mejorando sustancialmente, gracias a la agrupación de diferentes factores: desarrollo de nuevas formas más eficaces de tratamiento farmacológico, psiquiátrico y de intervención psicosocial, cambios políticos y culturales, movimientos de lucha por los derechos humanos, entre otros; produciendo así cambios y modificaciones en la manera de abordar y tratar a las personas con Trastornos mentales graves (TMG); que han permitido avanzar en un profundo proceso de transformación de la atención y situación de este colectivo. Siguiendo en esta misma línea Rene De catillo afirma que actualmente se apunta a fortalecer el modelo de atención comunitaria en salud mental, de manera de superar el modelo asilar y asegurar la erradicación del sistema manicomial.

Virginia Otero (2003) afirma que la enfermedad mental crónica surge en la sociedad contemporánea como un problema de carácter socio-económico y secundariamente médico.

Henri-Ey define las enfermedades mentales crónicas, como aquellas “enfermedades mentales que por su organización permanente, aunque no siempre irreversible, constituyen formas patológicas de la existencia. Sus caracteres comunes son: 1- Constituir trastornos mentales durables, estables y, a veces, progresivos. 2- Modificar más o menos profundamente el sistema de la personalidad.”

“Los enfermos mentales crónicos son aquellas personas que sufren ciertos trastornos graves y crónicos que dificultan o impiden el desarrollo de sus capacidades funcionales en relación a tres o más aéreas de su vida diaria, como la higiene, el auto cuidado, autocontrol, relaciones interpersonales, interacciones sociales, aprendizaje, ocio y que dificultan el desarrollo de su autonomía o autosuficiencia económica.” (Otero 2003)

Hollingshead y Redlich (1958) consideran la cronicidad como el resultado de una compleja relación de determinación entre clases sociales, enfermedad, evolución, y tratamiento. Para estos, aquellas personas de clases sociales menos favorecidas: sufren más trastornos mentales y de mayor gravedad, reciben tratamiento más tarde, están recluidos en el hospital y sus posibilidades de reinserción son menores, por ende el impacto de la enfermedad es mayor y su aislamiento posterior también.

Gisbert Aguilar (Junio 2003) especifica que el enfermo mental crónico es aquel paciente que sufre de una enfermedad mental severa de prolongada duración, haciendo hincapié en la edad, evolución, síntomas y duración. Es por esto que podemos encontrar pacientes con características y necesidades muy diferentes. Presentando así un grado variable de discapacidad, restricción o falta de habilidad para ejecutar una actividad como resultado del déficit o deterioro. La minusvalía estaría dada por la desventaja social que encuentra el individuo como consecuencia de sus discapacidades.

Lo antes dicho se relaciona con lo planteado por Pablo Rivero Corte en la Guía Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave del SNS (2009), donde señala que los “(TMG) engloban diversos diagnósticos psiquiátricos con cierta persistencia en el tiempo y que presentan graves dificultades en el funcionamiento personal y social como consecuencia de la enfermedad, reduciendo la calidad de vida de la persona afectada.” (p. 7)

La Asociación Española de Neuropsiquiatría (Madrid 2002), desarrolla una serie de elementos comunes que definen a la persona con Trastornos Mentales Severos (TMS); los mismos son:



  • Mayor vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas del ambiente.

  • Déficit en sus habilidades y capacidades para manejarse autónomamente.

  • Dificultades para interactuar socialmente, pérdida de redes sociales de apoyo, que en muchos casos se limitan sólo a su familia y situaciones de aislamiento social.

  • Dependencia elevada de otras personas y servicios sanitarios y/o sociales

  • Dificultades para acceder y mantenerse en el mundo laboral, lo que supone un obstáculo para su plena integración social y favorece la dependencia económica, la pobreza y marginación. Las necesidades y problemas de las personas con TMS son, por tanto, múltiples y variadas.

  • Como personas y ciudadanos que son, antes que enfermos mentales, comparten con el resto de la población problemas y necesidades comunes (alimentación, higiene, salud, alojamiento, seguridad, convivencia, afecto, sexualidad, apoyo social y familiar, trabajo, etc.) Y además presentan dificultades y necesidades específicas vinculadas a los problemas psiquiátricos y psicosociales propios de este colectivo.



4.3 Esquizofrenia
Introducción

Es una enfermedad que aparece muy tempranamente entre los 15 y 25 años con un curso crónico. Presenta varias formas de comienzo, pudiendo ser insidiosa – progresiva, como la hebefrenia, aguda (psicosis delirante aguda), acceso delirante o catatónico, cíclica (reiteración de cuadros agudos) o mono sintomática (un solo síntoma desconcertante aislado). Según Henri-Ey (8ª Edicion-1978) en la misma se presenta una ruptura del sujeto con la realidad, la persona queda alienada, produciéndose una fragmentación y debilitamiento a nivel del yo. Es una enfermedad que tiende a evolucionar hacia un déficit y disociación de la personalidad, alterándola profundamente. No puede ser considerada como un estado lesional o constitucional, resaltándose un carácter dinámico y positivo del proceso; es un “proceso mórbido”. Hay un potencial evolutivo de la enfermedad y uno involutivo de la personalidad, generándose así una imposibilidad de salir de una experiencia subjetiva e impotencia de vivir en un mundo real y huir hacia uno imaginario. La Esquizofrenia reúne varios factores que favorecen su irrupción, el factor genético hereditario podría definir el conjunto de reacciones posibles, es heredada una mayor tendencia al trastorno mental y el medio determinaría su realización y de qué forma se va estructurando en el sujeto; podría pensarse también como una enfermedad socio cultural, ligada a una cultura occidental. A pesar de los avances de la investigación todavía no se ha logrado conocer su naturaleza y determinar su etiología.


Definiciones

Henri-Ey define la Esquizofrenia como aquella psicosis determinada por la desintegración de la personalidad. Psicosis crónica que altera profundamente la personalidad, y que debe ser considerada como una especie dentro de un género, el de las psicosis delirantes crónicas; caracterizándose por una transformación profunda y progresiva de la persona, la cual cesa de construir su mundo en comunicación con los otros, perdiéndose en su pensamiento autístico, es decir en un caos imaginario. Dicho proceso es más o menos lento, profundo y progresivo: se caracteriza como afirmaba Bleuler: por un síndrome deficitario (negativo) de disociación y por un síndrome secundario (positivo) de producción de ideas, de sentimientos y de actividades delirante.

La definición clínica establecida en el tratado de psiquiatría expresa que la Esquizofrenia es “un conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas, y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del desapego y de la extrañeza de los sentimientos - trastornos que tienden a evolucionar hacia un déficit y hacia una disociación de la personalidad.” (Henri-Ey Tratado de Psiquiatría, 1978).

Obiols 1989 “la Esquizofrenia es un trastorno básico de la estructura y fisiología cerebral que repercute en los procesos emocionales y cognitivos (psicológicos) del enfermo como en su integración social… Según los estudios del Epidemiologic Catchment Área (ECA) Reigier y Cols 1984 y de la OMS 1990, se estima que aproximadamente veinte millones de personas en el mundo sufren de Esquizofrenia, con un 1% de prevalencia.” (Virginia Otero).

Sartorius (1995) indica que las personas con un diagnóstico de esquizofrenia suelen presentar una aglomeración de penurias en todas las esferas de su vida, como por ejemplo su funcionamiento psicosocial y su intervención en la comunidad, lo que ha obligado a modificar los marcos de intervención más tradicionales. (Robles).

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