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Nº______________

FECHA______________





MANCOMUNIDAD DE MUNICIPIOS DEL RINCÓN DE ADEMUZ



IMPRESO DE SOLICITUD

Don/Doña


Con DNI__________________ y domicilio en__________________________________

Calle/Plaza _____________________________________________________________

Teléfono de contacto/fax________________Correo electrónico:__________________

En nombre propio o en representación de_____________________________________

Firma:

Comparece y respetuosamente EXPONE:



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Y por tanto SOLICITA:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Casas Altas, a ___ de _______________ de 20___.



SR. PRESIDENTE DE LA MANCOMUNIDAD DE MUNICIPIOS DEL RINCÓN DE ADEMUZ



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