Informacion general



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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA FÍSTULA ANAL
Lugar y Fecha:

Nombre:


No. de Expediente: Edad del paciente:

Identificado con:

Nombre del Familiar Responsable:

Identificado con:

Representante Legal:

Identificado con:



INFORMACION GENERAL
Una fístula es una conexión anormal (formación de un canal) entre dos partes, que se produce en el interior del cuerpo. Puede formarse entre dos órganos, entre el intestino y otra estructura, entre dos vasos sanguíneos, entre una arteria y una vena, etcétera.
Mediante este procedimiento se pretende eliminar el trayecto por el que se contaminan los tejidos perianales en los que se producen los abscesos.
Mediante esta técnica se canalizará el trayecto de la fístula y se tratará mediante su sección y puesta a plano, extirpación del mismo o colocación de un hilo a través del trayecto. Puede ser necesario realizar la reparación de los esfínteres o colocación de injertos, y que en fístulas complejas comunicadas con otros órganos se repararán ambos orificios y excepcionalmente es necesario el empleo de un ano artificial.
El procedimiento requiere la administración de anestesia y es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos informarán los servicios de anestesia y de hematología.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos, salvo que usted manifieste lo contrario.
También cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar el tratamiento más adecuado.
Riesgos Típicos
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, etc.) y los específicos del procedimiento:


  • Poco graves y frecuentes: Sangrado e infección de la herida quirúrgica. Flebitis. Retención aguda de orina. Inflamación del ano. Dolor prolongado en la zona de la operación.

  • Poco frecuentes y graves: Infección importante del ano y periné. Incontinencia a gases e incluso a heces. Estenosis de ano. Reproducción de la fístula.

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una intervención, en algunos casos de urgencia.

Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.
Beneficios Esperados
El procedimiento quirúrgico que se va a realizar pretende eliminar la fistula y corregir las posibles alteraciones anatómicas que haya podido haber ocasionado.
Mediante el procedimiento quirúrgico se espera eliminar de manera definitiva la fistula, con la consiguiente desaparición de las molestias dolorosas, supuración, inflamación e infección que conlleva, así como la contaminación de los tejidos perinatales en los que se producen los abscesos.

RIESGOS PERSONALIZADOS

OTRAS ALTERNATIVAS

CONSENTIMIENTO
Yo : ,por medio de la presente acepto y autorizo al personal de este hospital para que sea realizado el TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA FÍSTULA ANAL.
Me han facilitado esta hoja informativa, donde me explican el significado del procedimiento y los riegos inherentes al mismo, Así como, para la atención de contingencias y/o urgencias, ya que he tenido la oportunidad de formular las preguntas referentes al procedimiento, el cual me permitirá conservar la vida. Declaro entonces estar debidamente informado/a con fundamento en la Norma Oficial Mexicana NOM -004–SSA3- 2012 del Expediente Clínico.

Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante

Quien se Identifica con:

Nombre y Firma del Familiar Nombre y Firma del Médico

Responsable Tratante

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo

Quien se Identifica con: Quien se Identifica con:

DENEGACIÓN O REVOCACIÓN
Yo: ,después de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación /revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan que puedan derivarse de esta decisión.

Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante

Quien se Identifica con:

Nombre y Firma del Familiar Nombre y Firma del Médico

Responsable Tratante

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo



Quien se Identifica con: Quien se Identifica con:


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