Instituto superior de ciencias médicas facultad de ciencias médicas dr. Salvador allende el empleo de la técnica de osteotomía como medio para mejorar la calidad de vida en el adulto mayor



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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DR. SALVADOR ALLENDE
EL EMPLEO DE LA TÉCNICA DE OSTEOTOMÍA COMO MEDIO PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA EN EL ADULTO MAYOR

AUTORES:
Dr Juan Hernández Bárcenas

Especialista de primer grado en Ortopedia y traumatología

Dr Manuel Lorenzo Pérez


Especialista de primer grado en ortopedia y traumatología.

Dra Silvia Fernandez Bota

Especialista de primer grado en ortopedia y Traumatología


Ciudad de La Habana

2007

RESUMEN
El trabajo que se presenta es un estudio sobre las osteotomías realizadas en pacientes con gonartrosis en la tercera edad, el documento contempla un marco teórico donde se conceptualizan todos los aspectos inherentes a la enfermedad y la técnica quirúrgica.


El diseño metodológico incluye los métodos quirúrgicos empleados para mejorar el compromiso articular, clasificándolos en tres tipos de osteotomías: tipo 1 valguizante supratuberositaria de tibia, tipo 2 varizante supratuberositaria y tipo 3 varizante supracondílea cuando el ángulo de deformidad es mayor de 10o. S.
La parte experimental se desarrolló con el objetivo de evaluar la efectividad de las osteotomías para la edad adecuada, en el tratamiento de la gonartrosis y mejorar la calidad de vida en el adulto mayor, teniendo en cuenta su tipo, y los factores sociodemográficos. Los principales resultados fueron: la media de edad alcanzada de 67, 6 años a los cuales se realizaron las osteotomías tiende al grupo deseado de 60-65 años, pero aun el mayor por ciento de ellas está en los mayores de 65 años, lo cual requiere revertir esta situación para mejorar más tempranamente la calidad de vida en el adulto mayor.
Los blancos del sexo masculino son los casos predominantes y le sigue las féminas blancas, entre el resto de los grupos no se presentan diferencias, pero es necesario resaltar que los mestizos tanto femenino como masculinos padecen la enfermedad a un nivel muy inferior a como ellos están representados en la población. De los tres tipos de osteotomías predomina el tipo 1 (79,1%), con respecto a la extremidad es la derecha la más intervenida quirúrgicamente y para todos los grupos étnicos el tipo 1 es superior a los tipos 2 y 3.
La técnica de la osteotomía alcanzó un incremento sostenido desde 1996 hasta el 2005, detectándose dos períodos en el año con menos casos tratados julio-agosto y diciembre enero. Los resultados fueron buenos en un 86% y bajo índice de complicaciones, estando los días pos-operatorios en dependencia del tipo de osteotomía, sirviendo estos resultados para la planificación hospitalaria.

Marco teórico


1.- Historia
La osteotomía correctora como un procedimiento quirúrgico para lograr la alineación adecuada de los miembros inferiores, se encuentra entre los tratamientos ortopédicos más antiguos, el primer informe fue escrito por Volkman en 1875 (Campbell, 1984).
En los trabajos de Reinmann en 1937, se produce un modelo de mal alineamiento de la articulación llevando la misma a un deterioro del cartílago articular al crear una deformidad en valgo de 30o en conejos. Lange en 1951 recomendó la osteotomía correctora en el raquitismo, en la poliomielitis y para corregir angulaciones anormales postraumáticas. En 1958 Jackson y colaboradores modificaron el procedimiento haciéndolo más seguro y efectivo utilizando una osteotomía curviplana a nivel de la tibia pero por debajo de la tuberosidad (Mercer y Dutthie, 1967).
En 1960, Coventry y en 1961 Gariepy publican los resultados iniciales de la osteotomía tibial recomendando una técnica de acceso lateral por encima de la tuberosidad anterior de la tibia cuya consolidación ocurría con mayor rapidez (Campbell,1984).
Debeyre y Patte en el año 1961 fueron los primeros en publicar un informe detallado sobre la osteotomía correctora en la artrosis de la rodilla llegando a la conclusión que la osteotomía no solamente redistribuye la carga a través de la rodilla sino que además modifica la circulación sanguínea (Szabo et al, 2000).
En 1965, Coventry describió una osteotomía en cuña cerrada por encima de la tuberosidad anterior de la tibia cuyas ventajas son: se hace cerca de la deformidad, se realiza a través de hueso esponjoso por lo que consolida más rápido, permite mantener reducido los fragmentos óseos con una o dos grapas, permite explorar la rodilla a través de la misma incisión y además se puede tensar el ligamento colateral relajado. Este autor utiliza el método de Bauer y colaboradores para calcular el tamaño de la cuña a extraer a razón de un grado de corrección por cada milímetro de longitud de la base de la cuña para corregir la deformidad. Si la deformidad en valgo es mayor de 10 grados se debe osteotomizar el fémur en la unión de la diáfisis con los cóndilos. Otra ventaja de la osteotomía supratuberositaria es que si existe una artrosis patelofemoral es posible darle efecto Maquet, desplazando en sentido anterior la metáfisis proximal de la tibia mejorando así la tensión de la articulación paterofemoral (Looner, 2003; Gebhaed, et al. 2003 y Singh et al, 2003).


R= P + L



L= Fuerza desarrollada por la musculatura.


P = Masa corporal o peso del cuerpo

Esquema de Maquet.

Fuerzas actuantes a

nivel de la rodilla.


Maquet, retoma la osteotomía de Blaimont en 1968 y popularizó la osteotomía cupuliforme o curviplana en 1976, de la que describe dos variantes: proximal a la tuberosidad tibial anterior, con concavidad distal o por debajo de la tuberosidad tibial anterior en la osteotomía focal o de concavidad proximal. Más tarde en 1977, Ogata y colaboradores demostraron degeneración articular en rodillas al producir la deformidad en varo (Serra, 2002).



Esquema de Maquet

Desplazamiento medial

de la fuerza R.

En la actualidad el tratamiento de la artrosis unicompartimental de la rodilla continua siendo un reto para los ortopédicos, las causas son variadas y los posibles tratamientos son numerosos. La osteotomía de tibia proximal (OTP) ha sido un procedimiento ampliamente aceptado para el tratamiento de la artrosis unicompartimental de la rodilla y continúa siendo el tratamiento de elección en un grupo de pacientes (Cole y Harner, 1999).


Cada año aproximadamente 39 millones de personas son atendidos por esta enfermedad, de ellos más de 500 000 necesitan hospitalización, se estima que para el año 2020, más de 60 millones serán afectados en los Estados Unidos y de ellos 11,6 millones tendrán cierto grado de limitaciones en sus actividades (Cole y Harner, 1999).
El aumento de la esperanza de vida y la mayor actividad de la población de edad más avanzada, con mayores requerimientos funcionales de la misma en nuestro medio, han convertido a la degeneración articular primaria o artrosis de rodilla en un problema de salud pública (Serra, 2002).
Para muchos expertos del país y del área, Cuba tiene una población envejecida que en el 2025 alcanzará el segundo lugar en este indicador en Latinoamérica, con cerca de un l5% mayor de 60 años y más de 400 000 personas que superarán los 80 años (Llibre y Guerra, 1999).

Los pronósticos elaborados por expertos en demografía plantean que estas cifras son conservadoras. A las características enunciadas de la población, habría que agregar el incremento de la esperanza de vida que determinaría entre otros factores, un mayor número de ancianos y un incremento de las patologías propias de la edad. Una vez más, nuestras fuerzas se ponen en tensión para proyectarnos en la preparación adecuada de los centros de salud y de la sociedad en su conjunto (Llibre et al, 1999).

La afectación degenerativa de la rodilla es una situación frecuente debido a los requerimientos de carga que sufre esta articulación, la elevada movilidad que presenta y la pérdida de estabilidad intrínseca que aparece con el paso de los años (Malin, 1999).
La aparición de dolor local y limitación funcional es la causa de consulta habitual y en función de la edad del paciente la alteración de la vida laboral o recreativa.

La localización de la degeneración articular puede hallarse en cualquier punto de la rodilla aunque existe mayor incidencia relativa en el compartimento interno, que es la zona comprendida entre el cóndilo femoral interno y el platillo tibial interno, esta patología degenerativa primaria denominada artrosis femorotibial interna se considera una entidad patogénica por sí misma, acompañándose de una deformidad en varo en la extremidad inferior (Gilbert, 1998).


Campbell (1984) en su tratado de Ortopedia plantea que los recursos terapéuticos de los que se disponen, son variados y oscilan desde sistemas conservadores que incluyen el uso de fármacos antinflamatorios, órtesis, tratamientos fisioterapéuticos hasta intervenciones quirúrgicas, que deben ser contempladas en último término y que varían mucho en función de la edad del paciente y los requerimientos a los que somete a su rodilla.
2.- Reseña anatómica y biomecánica de la rodilla.
La rodilla es la articulación más grande del ser humano está compuesta de tres articulaciones: la femorotibial, la patelofemoral y la tibioperonea superior. La femorotibial como elementos anatómicos más importantes tiene la superficie articular de los cóndilos femorales externo e interno y la superficie articular de los platillos tibiales, como medio de unión la cápsula articular y los ligamentos cruzados anterior y posterior, además el ligamento colateral interno y externo; situado entre la tibia y el fémur se encuentran los meniscos externo e interno, este último de menor altura. La articulación tibioperonea superior presenta la estructura de una sindesmosis unida por la membrana interósea y los ligamentos tibio peroneos (Sinelnikov, 1982).

Biomecánica: El concepto biomecánico básico es la realineación del eje mecánico de la extremidad para de esta manera disminuir la carga de peso en el compartimiento afectado (Paley et al, 1994 y Malin, 1999).

Primeramente es necesario determinar el eje mecánico y el ángulo tibio femoral de la extremidad. El eje mecánico comienza desde el centro de rotación de la cadera hasta el centro de la mortaja del tobillo, en una rodilla normal esta línea pasa ligeramente medial a las espinas tibiales. El ángulo tibiofemoral está formado por la intersección de 2 líneas anatómicas entre el fémur y la tibia a través de todo su eje mecánico, normalmente existe una variación entre 5 y 7 grados (Lombardi y Windson, 2000 y Marti et al 2001).

La artritis unicompartimental está asociada con un incremento de la fuerza sobre el compartimiento afectado de la rodilla. Usualmente se asume que este incremento de la fuerza es secundario al mal alineamiento. También es posible que el incremento pueda causar falla en el soporte óseo y subsecuentemente lo lleve a un mal alineamiento de la articulación. En estos casos, el re-alineamiento se debe introducir como parte del tratamiento quirúrgico para disminuir la fuerza sobre el compartimiento afectado (Osma y Céspedes, 2002).

La rodilla normal: La principal función voluntaria de la rodilla es flexión y extensión en el plano sagital. La máxima fuerza funcional sobre el pie durante la marcha ocurre justo después del golpe del talón y esta línea de acción se localiza detrás de la articulación de la rodilla.

La carga primaria sobre la rodilla puede ser reducida a dos: una fuerza de contacto en la articulación y una fuerza en el ligamento patelar. Las tres fuerzas actuando sobre el miembro inferior (la fuerza sobre el pie, la fuerza de contacto articular y la fuerza sobre el ligamento), deben pasar a través de un único punto. La fuerza de contacto articular y de ligamento son ambas muy grandes, tanto como tres o cuatro veces el peso corporal, porque la línea de acción de las fuerzas ligamentarias pasa cerca a la articulación.

El momento producido en sentido contrario a la manecillas del reloj, por la fuerza ligamentaria sobre el punto de contacto, debe ser igual al momento en el sentido de las manecillas producido por la fuerza sobre el pie, porque el brazo del momento de la fuerza ligamentaria es mucho más pequeño que el brazo del momento de la fuerza funcional sobre el pie (Osma y Céspedes, 2002). El equilibrio puede darse solamente si la fuerza ligamentaria es mucho mayor que la fuerza sobre el pie.

La fuerza sobre el pie puede ser dividida en componentes los cuales actúan en la dirección vertical y en la dirección medial. La fuerza de produce un momento varo en la rodilla, el cual es resistido por el momento producido por la fuerza de contacto sobre el platillo medial y lateral y por los tejidos blandos alrededor de la articulación. La fuerza de contacto articular es distribuida no equitativamente entre el platillo lateral y medial de la tibia, la magnitud de la fuerza llevada por cada platillo depende del momento sobre el varo (o valgo producido por las cargas funcionales sobre el pie (Brower et al, 2007)

En la rodilla normal durante la marcha, el momento varo es causado casi completamente por la fuerza lateral-medial sobre el pie, porque la línea de acción del componente vertical de la fuerza del pie pasa a través o cerca del centro de la articulación y por lo tanto no se produce el momento en el centro de la misma. La línea de acción de la fuerza ligamentaria también pasa a través del centro de la articulación. Consecuentemente, la resistencia al momento de la rodilla puede ser producida por una apropiada distribución de la fuerza articular que se deforma como un resultado de una muy pequeña rotación en varo de la tibia, y esta deformación causa la carga sobre el platillo lateral. Como resultado, el momento producido en el sentido de las manecillas es contrarrestado por el momento producido en el sentido contrario de las manecillas por fuerza. Si la fuerza sobre el componente lateral se incrementa, el momento varo también se incrementa. Una pequeña rotación adicional en varo de la tibia conlleva a que la fuerza medial se incremente y la fuerza lateral disminuya a través de una pequeña deformidad adicional del cartílago articular sobre los dos platillos (Osma y Céspedes, 2002).




Normoeje Varo Valgo




Eje mecánico de la extremidad
Deformidades de la rodilla:
Genu varum. (Posición inadecuada de los ejes de la articulación de la rodilla formando las piernas en O). Cualquier angulación varo de la rodilla da como resultado el paso de una línea de acción hacia el lado medial del centro de la articulación.
Los síntomas primarios son la fatiga rápida, el dolor frente a la tracción y la presión, la inestabilidad de la rodilla por hiperextensión del ligamento lateral externo, sintomatología en el menisco interno, inflamación, crepitación, posible combinación con coxa vara y los síntomas secundarios son afecciones de los pies (pie valgo, plano), inclinación inadecuada de la pelvis, escoliosis, artrosis, rodillas inestables y genu recurvatum (Boger et al, 2000).
Como resultado, el momento varo no puede ser ignorado pero tiene que ser añadido al momento que ocurre durante la marcha. Como la angulación en varo se incrementa, la fuerza sobre el platillo medial también se incrementa y la fuerza sobre el platillo lateral decrece (Osma y Céspedes, 2002).



Imagen radiológica de

rodilla en varo.

Como la angulación de la tibia se incrementa, el contacto no puede ser mantenido sin contracción de los flexores y extensores de la rodilla. Como lo explicado para la rodilla normal, la contracción da como resultado un incremento de la fuerza total de contacto articular lo cual puede ser doloroso. La alternativa es disminuir el contacto de la fuerza articular total permitiendo la separación sobre el lado lateral (Osma y Céspedes, 2002). En este caso, el momento de resistencia de la articulación de la rodilla no puede ser suplido por la fuerza de contacto compresivo solamente sobre el platillo tibial. El momento adicional requerido es suplido por las fuerzas de tensión en el ligamento lateral e incremento de la fuerza compresiva sobre el platillo medial. Esto es correlacionado con la observación clínica de daño del ligamento lateral en la rodilla varo.


Se indica una terapia conservadora (Boger et al, 2000), que incluye, la elevación de los bordes externos de los zapatos y el fortalecimiento de la musculatura lateral de la pierna hiperextendida e insuficiente y una terapia quirúrgica que es la osteotomía correctora (osteotomía valguizante).
La osteotomía tibial proximal, ha sido un procedimiento ampliamente aceptado para el tratamiento de la artrosis unicompartimental de la rodilla y continúa siendo el tratamiento de elección en un grupo de pacientes (Osma y Céspedes, 2002).
El empleo racional de este procedimiento, está basado en el concepto biomecánico, que la corrección de la deformidad en varo, ocasionará una redistribución de las cargas en la rodilla. Este procedimiento, no sólo reduce los síntomas, sino además produce una disminución en la progresión de la enfermedad degenerativa.
Genu valgum: (Posición inadecuada de los ejes de la articulación de la rodilla con forma en X de las piernas) Es aquella en que la línea de descarga pasa por fuera del centro de la articulación, este tipo es infrecuente, no apareciendo en las citas consultadas la biomecánica de la misma, aunque se presenta en un menor número de casos, deben ser tratadas.

Se ha descrito como causa de esta deformidad, las congénitas, debilidad del tejido conectivo y deficiencia del desarrollo y las adquiridas que incluye el raquitismo, la osteoporosis, sobrecarga por obesidad, trastornos del cartílago de crecimiento, traumatismos, parálisis y procesos infecciosos (Boger et al, 2000).


Se describen síntomas primarios y secundarios, dentro de los primeros se encuentra la fatiga rápida, el dolor frente a la tracción y la presión, hiperextensión del ligamento lateral interno, sintomatología en el menisco externo, inflamación, crepitación, posible combinación con coxa valga. Los síntomas secundarios son afecciones de los pies (pie valgo, plano), inclinación inadecuada de la pelvis, escoliosis, artrosis, rodillas inestables y genu recurvatum (Boger et al, 2000). Se indica una terapia conservadora, que incluye, la elevación de los bordes internos de los zapatos y el fortalecimiento de la musculatura interna de la pierna insuficiente y una terapia quirúrgica que es la osteotomía correctora (osteotomía varizante).

3.- Epidemiología de la gonartrosis (factores condicionantes)


Abordaremos algunos aspectos epidemiológicos de la osteoartritis de rodilla empleando el modelo: campo de salud expuesto por Marc Lalonde en 1976, el cual plantea que todas las enfermedades se pueden explicar utilizando 4 factores condicionantes (Friol et al, 2002).
I. Biología humana, se describen cuatro variables como los factores genéticos que fueron descritos por Heberden en 1944. Actualmente se conoce que esta es una enfermedad polimórfica con expresión tardía y con un alto grado de heterogeneidad genética, otra variable es la edad, que constituye el factor de riesgo más importante, la enfermedad aumenta con la edad, hasta un 80% alrededor de los 65 años y hasta un 95% después de esta edad. En general afecta a más de un 10% de la población de más de 60 años. El sexo, constituye la tercera variable, puede presentarse igual en ambos sexos hasta la quinta década de la vida, para predominar en el sexo femenino a partir de los 60 años. La última variable es la raza, se han encontrado diferencias entre la raza blanca y la negra (más frecuente), pero esto puede ser debido a las disímiles condiciones de vida entre ambas razas.
II. Modo y estilo de vida, incluye tres variables:

1.- El sobrepeso: la obesidad es un factor de riesgo principalmente en las articulaciones de carga de peso como la rodilla.

2.- El tabaquismo: este compromete la integridad del cartílago articular.

3.- Algunas ocupaciones: algunos deportes, actividades laborales que provoquen sobre carga articular, la lesión de los meniscos y lesiones del ligamento cruzado anterior.


III. Medio ambiente, donde los factores climáticos influyen de cierta manera en la aparición de esta enfermedad, estudios geográficos han demostrado que la osteoartritis es menos frecuenta a medida que se avanza hacia el norte, otros estudios revelan una frecuencia igual en los dos climas.
IV. Organización de los servicios de salud, creación de los criterios de la American Congress of Reumathic (ACR) para la clasificación y reporte de la osteoartritis, implementación de las guías para el tratamiento médico de esta enfermedad, estudios de morbilidad y discapacidad y dispensarización.
4.- Clasificación de la osteoartritis de rodilla
Álvarez Cambras (2004), después de un análisis de la interrelación entre los síntomas, la radiografía y los hallazgos artroscópicos plantea que es muy difícil realizar una clasificación que ajuste todos estos elementos pero sugiere que la clasificación de Outerbridge es la más útil desde el punto de vista práctico, además de ser una clasificación compatible con otras muy utilizadas en el mundo (Jackson, 1998 y Hunt, 2002).

Clasificaciones más utilizadas en la osteoartritis de rodilla y compatibilidad entre ellas:



Grado

Collin modificada

Outerbridge

Sociedad Francesa de Artroscopia

0

Cartílago normal

Cartílago normal

Cartílago normal

S

Reblandecimiento del cartílago

No aplicable

No aplicable

1

Destrucción del cartílago articular superficial, localizado en las zonas de mayor presión y movimiento.

Reblandecimiento e inflamación del cartílago

Inflamación o reblandecimiento

2

Destrucción más extensa del cartílago articular, pero sigue confinada a las áreas de mayor presión y movimiento. Existe fragmentación profunda y pérdida significativa de sustancia cartilaginosa.

Fragmentación y figuración en un área de 0,5 pulgadas (1,27 cm) o menos de diámetro

Fragmentación superficial

3

Perdida total del cartílago en una o más áreas de presión con exposición de hueso subcondral

Fragmentación y figuración en un área mayor de 0,5 pulgadas ó 1,27 cm de diámetro, que llegan al hueso subcondral

Fragmentación profunda hasta el hueso subcondral.

4

Pérdida total de cartílago en las zonas de la superficie articular, con gran exposición de hueso subcondral

Gran erosión cartilaginosa con exposición de hueso subcondral

Exposición del hueso subcondral
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