Introducción metodología de elaboración de la guíA



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TRATAMIENTO DE LAS CSA


El tratamiento de las CSA es el de la enfermedad causal y, por tanto es diverso. La necesidad de tratar con antiepilépticos o no a largo plazo precisa un detallado análisis, de las circunstancias en las que se produjo la crisis y la valoración del riesgo de una nueva crisis una vez controlada la enfermedad subyacente. Si son debidas a causas sistémicas (toxicas, metabólicas, infecciosas) lo habitual es reducir el tratamiento antiepiléptico al tiempo de resolución de las mismas. En las causas con lesiones estructurales cerebrales (ictus, traumatismo, post cirugía encefálica) que presentan un riesgo elevado tanto de crisis sintomáticas como de epilepsia las decisiones sobre la duración del tratamiento son más complicadas. Aunque los antiepilépticos resultan efectivos en el tratamiento de las crisis de forma aguda, ninguno ha demostrado retrasar o reducir el desarrollo de epilepsia tardía.

Sobrepasa los limites de este articulo las referencias a la necesidad del tratamiento antiepiléptico, el tipo y duración del mismo en cada una de las posibles causas desencadenantes.

Indicaremos pautas de actuación en algunas de las CSA, según los distintos niveles de evidencia constatada.
EVIDENCIAS CONSTATADAS
Un meta-análisis de los ensayos clínicos randomizados en el tratamiento de CSA con FAE frente a placebo, han demostrado su eficacia : el Fenobarbital (PB) en la prevención de las crisis febriles y por malaria; el diacepam (DZP) en las crisis por medios de contraste, la Fenitoina (PHT) y carbamacepina (CBZ) en las postraumáticas, y el lorazepam (LZP) en las relacionadas con el alcohol. Pero en ningún caso superaron al placebo en el desarrollo de una epilepsia a largo plazo . Lo que confirma el efecto de los FAE sobre las crisis y su nula eficacia en la prevención del desarrollo de la epileptogénesis [182] (Recomendación de Grado A).


  1. TUMORES CEREBRALES

Las crisis epilépticas constituyen el síntoma inicial en más de la mitad de los tumores gliales cerebrales y en una cuarta parte de los meningiomas. El riesgo de crisis varia según el tipo de tumor cerebral, grado de malignidad y localización. Los gliomas de bajo grado presentan una mayor probabilidad de presentar crisis (83% de astrocitomas) que los de mayor malignidad (36% de glioblastomas) [183].



La Academia Americana de Neurología (AAN), basandose en una revisión de ensayos clínicos randomizados y heterogéneos, al igual Forsyth P., y col. con un ensayo clínico similar de una muestra pequeña no recomiendan el uso profiláctico con FAE en pacientes con tumores cerebrales que no han presentado crisis [98,184] (Recomendación de Grado B).


  1. ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES

Los accidentes vasculares cerebrales (AVC) presentan un alto riesgo de presentar CSA (2.5-6%), incluso como síntoma de presentación y mayor riesgo en hemorragias e infartos cerebrales. [185,186]. En los casos de trombosis de venas y senos cerebrales esta posibilidad es mucho mayor (34%) [187]

Aproximadamente el 1% de AVC presentan un SE agudo [186]. Estudios retrospectivos de series clínicas han demostrado una menor incidencia de epilepsia en pacientes que desarrollan una CSA en el AVC, respecto a los que presentan crisis más tardíamente [188]

No existen estudios prospectivos randomizados sobre el uso profiláctico de FAE en pacientes con AVC que no han sufrido crisis epilépticas. Passero S y col., han encontrado una menor incidencia de CSA, en el seguimiento de pacientes con hemorragias lobares supratentoriales con el uso profiláctico de FAE [189] (Evidencia de nivel III; Recomendación de Grado C).

La mayoría de estudios existentes son series clínicas prospectivas sin grupo control que recomiendan limitar el uso de FAE solo en el caso de presentar una CSA. [187,190] (Evidencia de nivel III; Recomendación de Grado C).


  1. TRAUMATISMOS CRANEALES

Los traumatismos craneales son la causa del 2-3% de las epilepsias. Aproximadamente el 12% de los traumatismos severos desarrollaran crisis tardías [191]. Las crisis precoces en el periodo post-traumático pueden causar daño cerebral secundario como resultado de un aumento de las demandas metabólicas, de la hipertensión intracraneal y un exceso de liberación de neurotransmisores y por esta razón se ha recomendado el uso profiláctico de antiepilépticos en el manejo de lesiones cerebrales por traumatismos.



Los ensayos clínicos recogidos en la literatura se restringieron a pacientes adultos considerados de alto riesgo para crisis post-traumáticas por haber presentado traumatismos encefálicos severos. La AAN a partir de un meta-análisis de ensayos clínicos, la mayoría randomizados, con el empleo de antiepilépticos (PHT, CBZ, VPA, y PB) frente a placebo en la profilaxis de las crisis traumáticas concluyeron que para pacientes adultos con traumatismos encefálicos severos la profilaxis con PHT es efectiva en disminuir el riesgo de crisis post-traumáticas precoces. La profilaxis con antiepilépticos no es eficaz en disminuir el riesgo de crisis post-traumáticas tardías (Nivel de evidencia I), por lo que no se recominenda su utilización como profilaxis primaria (Recomendación de Grado A). Así, el tratamiento con PHT, CBZ o VPA no debe emplearse más allá de una semana del traumatismo al no disminuir este riesgo [192].

Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados de Schierthout y Roberts alcanzaron parecidas conclusiones: los tratamientos profilácticos con antiepilépticos eran efectivos en la reducción de las crisis tempranas, pero no encontraron evidencia que indique que reduzcan la aparición de crisis tardías o que tengan algún efecto sobre la mortalidad y la discapacidad neurológica. La evidencia disponible era insuficiente para establecer un beneficio neto del tratamiento profiláctico suministrado en cualquier momento posterior a la lesión [95]. El tratamiento crónico solo debe considerarse después de la presentación de crisis tardías.


  1. ABSTINENCIA DE ALCOHOL


La interrupción brusca del consumo crónico de alcohol disminuye el umbral critico y como resultado en las 6-48 horas del abandono pueden presentarse crisis. Es posible que exista además una predisposición genética a las crisis por deprivación alcohólica. Meta-análisis de ensayos controlados para la prevención primaria de las crisis por abstinencia alcohólica han demostrado una reducción significativa del riesgo de crisis con BDZ y barbituricos y un aumento del riesgo con antipsicóticos [193] (Evidencia de nivel II; Recomendación de Grado B).

Meta-análisis de ensayos randomizados frente a placebo para la prevención secundaria de crisis por abstinencia alcohólica han mostrado la eficacia del LZP (2 mg.i.v) y la ineficacia de la PHT (1000 mg.i.v.dosis de carga),frente a placebo, durante un periodo de seguimiento corto (6-12 horas).Dado que las crisis por abstinencia no suelen recurrir si el paciente no reincide en la ingesta de alcohol el tratamiento antiepiléptico prolongado es innecesario.[193-195] (Evidencia de nivel I; Recomendación de Grado A).


  1. ECLAMPSIA

La eclampsia definida como la presentación de una o más convulsiones, se presenta en el 1-2% de las gestantes, con el síndrome de preeclampsia que es una afectación multisistémica habitualmente asociada a hipertensión arterial y proteinuria. Es una complicación de la segunda mitad del embarazo o post-parto que comporta una alta mortalidad materno-neonatal. En los países desarrollados, esta asociada a 1 de cada 2000 embarazos y es la responsable del 10% de muertes maternas y del 27% de las neonatales [196].

Varios tipos de fármacos se han utilizado como profilaxis de las crisis inducidas por la vasoconstricción e isquemia cerebral en las mujeres con preeclampsia. Ensayos clínicos randomizados comparando sulfato de magnesio frente a placebo [197] o a PHT, BDZ, y Nimodipina, demostraron una eficacia mayor del sulfato de magnesio en la prevención de la eclampsia [198] (Evidencia de nivel I; Recomendación de Grado A).

Un meta-análisis de 51 ensayos randomizados, que incluyeron 36500 gestantes consideradas de alto riesgo para desarrollar pre-eclampsia, comparando dosis bajas de ácido acetilsalicílico o dipiridamol frente a placebo o no tratamiento, constato un leve-moderado beneficio (19%) de los antiagregantes, sin precisar que embarazadas obtendrían mayor beneficio, cuando iniciar el tratamiento y a que dosis [199] (Evidencia de nivel I; Recomendación de Grado A).

La búsqueda del mejor tratamiento anticonvulsivo de la eclampsia ha sido objeto de múltiples ensayos clínicos, randomizados multicéntricos internacionales o meta-análisis de estos ensayos, comparando sulfato de magnesio con BDZ o PHT evidenciaron favorables resultados para el sulfato de magnesio en el tratamiento de la eclampsia. [196,200,201] (Evidencia de nivel I; Recomendación de Grado A). Lo que sugiere que el mecanismo por el cual el sulfato de magnesio ejerce su acción esta relacionado con las complicaciones cerebrales de la eclampsia.


  1. ESTADOS EPILÉPTICOS

El estado epiléptico (SE), en su forma convulsiva es una emergencia sanitaria asociada a una alta morbilidad y mortalidad. La Fundación de la Epilepsia del America´s Working Group definió en 1993 el SE convulsivo como un episodio de más de 30 minutos consistente en: a) actividad epiléptica continua, o b) dos o más crisis sucesivas sin una recuperación total de la conciencia. Esta definición basada en la duración del SE, se sustenta tanto en estudios animales como en humanos, en los que se demostró también que al superar los 30-60 minutos, se produce lesión neuronal hipocampal y cortical, inducción de la epileptogénesis y epilepsia crónica. Clasifico los SE en varios tipos: 1) crisis convulsivas generalizadas repetidas sin recuperación de la conciencia entre ellas, 2) crisis no convulsivas que producen un continuo o fluctuante estado confusional y 3) crisis parciales repetidas sin alteración de la conciencia. [202] En la practica clínica muchos expertos han propuesto una duración menor de la actividad epiléptica para definir un SE convulsivo por las siguientes razones: existe una correlación entre la duración y la morbi-mortalidad de este SE y por otra la duración habitual de una crisis tónico-clónica suele ser de una duración menor a 5 minutos por lo que han propuesto iniciar el tratamiento abortivo a los 5 –10 minutos de actividad convulsiva. La incidencia media de los estudios epidemiológicos poblacionales es de 50 por año en 100.000 habitantes, aumentando en las edades extremas de la vida. Su mortalidad media es del 22% [203] En la mitad de los casos de SE no hay historia de epilepsia previa y en más de la mitad de los casos obedecen a causas agudas sintomáticas. En series hospitalarias las causas precipitantes principales de SE son la enfermedad cerebro vascular (25%), abandono de la medicación antiepiléptica (18%) y abstinencia o abuso de alcohol (12%).[204]

Treiman y col. en los Hospitales de la Administración de Veteranos de los EEUU comparan cuatro modalidades de tratamiento intravenoso para SE convulsivo en un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado. Los tratamientos estudiados son : 1) LZP 0,1 mg/kg administrado a una velocidad de 2mg/min; 2) PB 15mg./kg a 100 mg/min.; 3) DZP 0,15 mg/kg. a 5 mg/min., seguido de PHT 18 mg/kg a 50 mg/min.; y 4) PHT 18 mg/kg a 50 mg/min. Los tratamientos fueron añadiéndose sucesivamente cuando el tratamiento previo era ineficaz. Se revisaron 1705 pacientes, de los cuales 570 se incluyeron en el estudio (395 con SE clínico y 175 con SE subclínico). Entre los pacientes había más hombres que mujeres y todos mayores de 18 años. Se midió el tiempo necesario para controlar el status y se consideró que el tratamiento era eficaz cuando las manifestaciones clínicas y electrográficas cesaban en menos de 20 minutos y no reaparecían antes de los 60 min. después del inicio del tratamiento. El análisis de los resultados muestra los siguientes hallazgos para el SE clínico: LZP es más eficaz que PHT aislada ; LZP, PB y la combinación de DZP más PHT son igualmente eficaces. En los SE subclínicos no observan diferencias entre los tratamientos administrados. Los cuatro tratamientos no mostraron diferencias en la prevención de recurrencias de ambos status en las siguientes 12 horas, ni en las reacciones adversas ni en los resultados en un periodo de seguimiento de 30 días (Evidencia de nivel I; Recomendación de Grado A). La mortalidad en los SE sutiles triplicó la de los SE clínicos.[205]

En la población infantil solo existe un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado en el tratamiento de las convulsiones tiónico-clónicas incluidos el SE convulsivo en la infancia según una revisión sistemática realizada por Appleton R. y col. para la Cochrane hasta el 2002, que compara LZP con DZP sin evidenciar diferencia de eficacia entre ambos.[206] (Evidencia de nivel I; Recomendación de Grado A).

El VPA también muestra eficacia en el control de convulsiones y SE convulsivo. Yu KT y col., en un estudio clínico retrospectivo en población pediátrica demostraron la utilidad del VPA intravenoso con dosis de carga de 25 mg./kg. de peso, en estas situaciones.[207,208] (Evidencia de nivel III; Recomendación de Grado C).

El DZP iv. a dosis de 5-10 mg (5mg/min.) al igual que el LZP iv. a dosis de 4-8 mg. (2mg/min.) terminan rápidamente las crisis de cualquier tipo en el 75-80% de pacientes. Aunque la duración de la acción es más prolongada con LZP.[209]

Cuando el SE convulsivo sobrepasa los 30-60 min. de duración habiendo administrado secuencialmente BDZ, PHT y PB a las dosis indicadas se considera al SE refractario y la mayoría de autores aconsejan el coma barbitúrico con respiración asistida y control EEG de actividad cerebral.[202,204] Como alternativa, Ulvi H, y col. en un estudio abierto prospectivo probaron la eficacia y seguridad del midazolam iv. con dosis de carga de 0,2 mg/kg de peso incrementando esta dosis en 0,1 mg/kg de peso cada 15 min. si era preciso. Alcanzaron el control critico 18 de los 19 pacientes tratados en un tiempo medio de 45 min.[210] (Evidencia de nivel III; Recomendación de Grado C).

Los SE no convulsivos(SENC) se presentan como cuadros confusionales que duran horas o días y se diagnostican y clasifican por el EEG, en SE de ausencias, SE parciales complejos y SE en el coma por encefalopatías severas. Representan un tercio de todos los SE y su pronostico depende de su causa más que de la persistencia de las descargas en el EEG[211,212] Aunque los estudios clínicos muestran poca evidencia de daño neurológico permanente y no producen las complicaciones sistémicas de los SE convulsivos como la rabdomiolisis e hipertermia, o las cardiovasculares, la actividad eléctrica anormal puede provocar daño neuronal y su interacción con las causas desencadenantes pueden empeorar su pronostico. Por esta razón es aconsejable una vez diagnosticados no retrasar el tratamiento.[213] No existen ensayos controlados comparando tratamientos conservadores con más agresivos. Los tratamientos recomendados son las BDZ inicialmente oral o iv. para los SE de ausencias y parciales complejos y en el caso de no controlarlos, emplearíamos la PHT o el VPA iv. como segunda opción terapéutica, pero en ningún caso el coma anestésico es recomendable. Los SE en el coma precisan una terapia más agresiva que es poco eficaz.[212,213] (Evidencia de nivel III; Recomendación de Grado C).




CONCLUSIONES

Sin revisión de la evidencia disponible, la práctica clínica puede quedar rápidamente desfasada, respecto a las nuevas posibilidades diagnosticas o terapéuticas que supongan una mejora sobre las que se están utilizando. La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes, pero su incidencia o prevalencia no es comparable con la de otras enfermedades como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica o el cáncer. Por ello la disponibilidad de estudios para la toma de decisiones basadas en evidencias demostradas es mucho menor. Si a ello unimos que las CSA, a pesar de representar la mayoría de crisis de comienzo no febriles, no son consideradas epilepsias, la disponibilidad de estudios es todavía más reducido y directamente relacionados con la causa desencadenante. La revisión bibliografica efectuada permite constatar: (Tabla 5)



  • La inutilidad de los FAE en la prevención primaria de CSA en pacientes con tumores cerebrales y accidentes vasculares cerebrales.

  • La eficacia de los FAE en la prevención primaria de las CSA post traumatismos craneales severos y su ineficacia en la prevención de crisis tardías.

  • La utilidad de las BDZ en la prevención primaria y secundaria de las CSA por abstinencia de alcohol.

  • La superioridad del sulfato de magnesio en la prevención primaria y secundaria de las CSA por eclampsia.

  • La idoneidad de las BDZ en el tratamiento inicial de los SE.

Tabla 14.- CSA: ACTITUD TERAPEUTICA SEGÚN GRADO DE

RECOMENDACIÓN (GR)


ETIOLOGÍA


ACTITUD TERAPEUTICA

Grado de Recomendaciión

Tumores Cerebrales

Solo FAE si CSA

B

Accidentes vasculares cerebrales

Solo FAE si CSA

C

Traumatismos craneales severos

FAE profiláctico (duración corta)

A

Abstinencia de alcohol

BDZ profiláctico y tratamiento si CSA

A

Eclampsia

Sulfato Mg profiláctico y tratamiento si CSA

A

CSA

S. E. Convulsivos y no Convulsivos




LZP = PB = DZP + PHT, LZP > PHT

LZP = DZP

VPA = PHT = PB


A

C

C





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