Introducción metodología de elaboración de la guíA



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FAE:Fármacos antiepilépticos.CSA:Crisis sintomáticas agudas.S.E:Estados Epilépticos.

BDZ:Benzodiacepinas.LZP:Lorazepam.PB:Fenobarbital.PHT:Fenitoina.VPA:Valproico


Sección 6. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN EPILEPSIA REFRACTARIA
Un numeroso grupo de pacientes epilépticos continúa padeciendo crisis epilépticas de severidad variable con relativa frecuencia, a pesar del tratamiento farmacológico idóneo. Estos pacientes sufren la denominada epilepsia refractaria ó resistente (ER) a fármacos antiepilépticos (FAE). A pesar de la introducción en los últimos años de nuevos FAE, con un mejor perfil farmacocinético y de tolerabilidad con respecto a los FAE antiguos y ello ha supuesto una leve mejoría en el control de los pacientes, el número de personas con ER sigue siendo elevado. Dada la gran diversidad de entidades con distintas edades de comienzo, manifestaciones clínicas, etiologías y otros factores, que se engloban dentro de las epilepsias, es muy variable la probabilidad de desarrollar ER dependiendo de los grupos analizados, aunque globalmente entre la cuarta parte y el tercio de la población epiléptica padece ER [214-216].
No existe consenso unánime de lo que debemos considerar como ER. En las distintas aproximaciones a su definición, se incluyen habitualmente la total seguridad del diagnóstico y del tratamiento farmacológico adecuado de la epilepsia, la frecuencia de las crisis, el número de FAE ensayados y el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento. Para considerar una epilepsia como resistente a FAE es necesario el diagnóstico de certeza de las crisis epilépticas, puesto que entre un 15 y 25% de los pacientes epilépticos catalogados como refractarios, presenta otro tipo de eventos de carácter no epiléptico, fundamentalmente crisis psicógenas y síncopes [217]. Así mismo, el tratamiento debe ser adecuado al tipo de crisis y síndrome epiléptico, con un seguimiento impecable por parte del paciente [216,217]. En cuanto a la frecuencia de las crisis se deben considerar sus características, su repercusión en la calidad de vida y elementos subjetivos del afectado y su entorno, más que el número total de crisis por unidad de tiempo [216]. La resistencia probada a FAE es un punto crucial en el diagnóstico de ER. En un estudio prospectivo, de 470 pacientes tratados por primera vez, el 47% quedó libre de crisis con el primer FAE, el 13% tras el segundo FAE en monoterapia y descendió al 1% con un tercer fármaco en monoterapia y al 3% con una asociación de dos FAE [217]. Por este motivo, cuando no haya habido respuesta a dos FAE de elección en monoterapia y una combinación de dos FAE de primera línea, a la dosis máxima tolerada y apropiados al tipo de crisis y síndrome epiléptico, puede considerarse a un paciente como refractario a FAE [216-218]. El tiempo de tratamiento debe ser el necesario para demostrar que los FAE no son eficaces y habitualmente los pacientes que no se controlan de sus crisis en los dos primeros años, tienen poca probabilidad de conseguirlo con ulteriores ensayos terapéuticos durante un tiempo más prolongado [218]. Se puede definir la ER como la persistencia de crisis epilépticas no provocadas, diagnosticadas con certeza, que se repiten con una frecuencia que interfiere con las actividades de la vida diaria, socio-familiares, laborales, educacionales y producen insatisfacción personal, a pesar de haber seguido tratamiento con dos FAE de elección y una asociación de dos FAE de primera línea, apropiados al tipo de crisis y síndrome epiléptico del paciente, a las dosis máximas toleradas con un cumplimiento impecable, durante un periodo de dos años, que puede ser acortado en situaciones de especial severidad [216].
La ER tiene muchas causas y la resistencia al tratamiento con FAE es debida a múltiples factores. Se conocen factores favorecedores para el desarrollo de ER, como el padecer algunos tipos de crisis (parciales complejas, atónicas, ...), frecuencia inicial de crisis elevada, asociación de distintos tipos de crisis en el mismo paciente, determinados patrones electroencefalográficos (actividad epiléptica multifocal, enlentecimiento del trazado), el haber sufrido numerosas crisis antes de iniciar el tratamiento, respuesta inadecuada al tratamiento inicial, determinados síndromes (Lennox-Gastaut, epilepsia mioclónica severa, ...) y otros [216-219], aunque sin duda, el factor etiológico es el elemento más estrechamente vinculado con el desarrollo de ER. La etiología sintomática y criptogénica facilita la ER y más en concreto, determinadas patologías subyacentes como la esclerosis temporal mesial, displasias corticales, ciertos tumores intraaxiales benignos y otros [220]. Todos estos factores no son específicos. Los pacientes con ER son muy heterogéneos y habitualmente resistentes a todos los FAE, con independencia de su mecanismo de acción. Esto sugiere que muy probablemente existan causas intrínsecas de la resistencia a fármacos, que igualmente no sean específicas, pero que afecten a la respuesta a múltiples FAE, como la reorganización de los circuitos neuronales, alteraciones en los receptores de neurotransmisores y otros. Recientemente, se ha identificado un factor genético asociado a la resistencia a FAE por una inadecuada penetración y concentración de FAE a nivel cerebral [221].
La ER está asociada con una morbilidad alta (por las crisis y FAE), una mortalidad más elevada, una calidad de vida disminuida y existe evidencia de que puede tener un carácter progresivo con deterioro paulatino desde el punto de vista cognitivo, psico-social y neuronal [222]. La cirugía constituye actualmente una forma de tratamiento eficaz y seguro en un grupo de pacientes con anomalías cerebrales resecables y ER, por lo que se debe ofertar lo más precozmente posible en sus indicaciones apropiadas, ya que suprime las crisis en un alto porcentaje de casos. Si la cirugía u otros tratamientos alternativos no controlan las crisis, en el paciente con ER se debe optimizar el tratamiento a largo plazo con los diversos FAE, con el menor número de ellos y a las dosis más apropiadas, tratando de eliminar las crisis más agresivas y la intoxicación crónica con FAE, para proporcionar al paciente la mejor calidad de vida [216].
Cirugía de la Epilepsia
La Liga Internacional contra la Epilepsia y la Federación Europea de Sociedades Neurológicas definen como cirugía de la epilepsia a toda intervención neuroquirúrgica cuyo objetivo primario sea la curación o mejoría del paciente con ER [223,224]. Ambas Sociedades recomiendan una duración mayor de 2 años de ER activa y haber tomado 2 FAE en monoterapia y en combinación, apropiados al tipo de epilepsia, antes de preconizar la cirugía, exceptuando algunas formas de epilepsia infantil. El reciente conocimiento no solo de los efectos nocivos de las crisis frecuentes sobre el cerebro en desarrollo [218,222], sino también el de su considerable plasticidad, ha confirmado la cirugía de la epilepsia en la edad pediátrica como una opción terapéutica que puede ser aplicada precozmente en las formas severas de epilepsia catastrófica de la infancia en las que exista indicación [225]. El porcentaje estimado de pacientes candidatos a cirugía oscila entre el 15 y 50 % de los pacientes con ER, lo que supone una cifra en torno al 10 % de la población epiléptica [216]. Dado el enorme avance de los últimos años en las técnicas de diagnóstico neurofisiológico y de neuroimagen estructural y funcional, así como el mejor conocimiento de la fisiopatología del proceso epiléptico, se ha incrementado la oferta de la cirugía a un gran número de pacientes, habiendo tenido una expansión y consolidación paulatina, gracias a sus elevados niveles de eficacia [223-225] y de seguridad [226].
Todos los pacientes con ER son subsidiarios de una valoración prequirúrgica, una vez excluida la contraindicación quirúrgica por patología médica ó enfermedad degenerativa o metabólica progresiva graves. Ahora bien, dentro del amplio espectro de etiologías inductoras de ER, existen una serie de procesos con una especial indicación de cirugía. Se trata de los denominados “síndromes remediables mediante cirugía”, que son entidades en las que la fisiopatología es conocida, cuya evaluación prequirúrgica no requiere medios invasivos, que son habitualmente muy refractarios a FAE y en los que la cirugía ofrece unos excelentes resultados [204,207]. Estos son fundamentalmente, la esclerosis mesial temporal y en sentido amplio la epilepsia del lóbulo temporal, la epilepsia sintomática a determinadas lesiones estructurales (tumores indolentes, lesiones vasculares, gliosis diversas,...) de cualquier localización y los síndromes hemisféricos unilaterales (epilepsia hemipléjica infantil, síndrome de Sturge-Weber y otros). En otros procesos los resultados posquirúrgicos no son tan excelentes, aunque la cirugía puede ser ofertada con fines paliativos y a veces curativos en determinados pacientes. Aunque la definición de ER es totalmente válida en términos globales, al considerar la cirugía de la epilepsia es necesario individualizarla, y así, en pacientes con una excelente relación riesgo / beneficio de la cirugía (por ejemplo, esclerosis mesial del lóbulo temporal no dominante para el lenguaje o epilepsia sintomática a lesión en áreas no “elocuentes”) no debe ser tan rigurosa como en aquellos pacientes en los que dicha relación no es tan buena (por ejemplo, epilepsia sin lesión en áreas “elocuentes”) [216,222-225,227].
En la actualidad se realizan una gran variedad de intervenciones quirúrgicas que pueden dividirse esencialmente en técnicas de resección y de desconexión, teniendo como objetivo las primeras la extirpación de la zona epileptógena y las segundas el aislamiento de dicha zona, tratando de evitar la propagación de las descargas epileptogénicas [227]. Por lo tanto, es necesario identificar con precisión la zona epileptógena y determinar que su extirpación ó aislamiento no causará secuelas inaceptables, al no incluir corteza “elocuente”. La zona epileptógena es el área de corteza cerebral indispensable para generar las crisis epilépticas, siendo un concepto teórico, que se tiene que inferir de forma indirecta, a partir de la asociación e interrelación de diferentes pruebas diagnósticas que delimitan las diferentes áreas corticales que componen el concepto de zona epileptógena [228]. Estas áreas son la zona irritativa ó área cortical que genera las descargas epileptiformes ínter críticas, la zona de comienzo ictal que es el mínimo volumen de corteza cerebral necesario para generar una crisis epiléptica pudiendo existir varias dentro de la zona epileptógena, la zona sintomática ó área de corteza cerebral que genera los síntomas ictales, la lesión epileptógena que puede no existir y la zona de déficit funcional que corresponde a la región de corteza cerebral que es anormal en periodos ínter críticos. La corteza “elocuente” es aquella región cortical indispensable para una función neurológica o neuropsicológica concreta (motora, sensitiva, visual, lenguaje, etc). Las pruebas diagnósticas básicas que permiten la identificación de las distintas zonas y a partir de éstas la localización y extensión de la zona epileptógena y su interrelación con la corteza “elocuente” son la electroencefalografía convencional, la monitorización video-electroencefalográfica con electrodos de superficie, la resonancia magnética de alta resolución con estudio dirigido a la zona de sospecha diagnóstica y la evaluación neuropsicológica detallada. Otras pruebas como la tomografía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT) interictal e ictal, la tomografía por emisión de positrones (PET) interictal, la resonancia magnética espectroscópica y funcional, la magnetoencefalografía, la monitorización con electrodos invasivos y otras, deben practicarse cuando no se logre determinar con exactitud la localización de la zona epileptógena [227-229]. Cada centro donde se practique cirugía de epilepsia debe tener protocolizado el estudio prequirúrgico, en función de su experiencia y acceso a los distintos medios diagnósticos y del grado de complejidad diagnóstica requerido ante un paciente dado [230,231].
Las resecciones del lóbulo temporal son las más practicadas en centros de cirugía de la epilepsia, por ser la epilepsia del lóbulo temporal la más frecuente de todas las ER y en la que se obtienen los mejores resultados con cirugía. En pacientes con ER del lóbulo temporal, la esclerosis mesial temporal constituye el sustrato lesional entre el 50 y 65 %, otro tipo de lesiones en el 25 a 35 % y no se detecta lesión en un pequeño grupo de pacientes. En la infancia varía esta proporción, con incremento de la patología tumoral benigna y malformaciones del desarrollo cortical y disminución de la esclerosis mesial. La lobectomía temporal anteromesial es la técnica más utilizada y consiste en la extirpación neocortical anterobasal, más o menos amplia, dependiendo de la dominancia hemisférica del lenguaje, y la porción más anterior de las estructuras mediales del lóbulo temporal. En la patología lesional no esclerótica del lóbulo temporal es necesario un estudio prequirúrgico completo, dado que muchos pacientes presentan actividad epiléptica combinada perilesional y en estructuras mesiales, constituyendo en estos casos la denominada patología dual, que precisa la resección de ambas áreas. Los pacientes sin lesión en la resonancia magnética, precisan de un estudio prequirúrgico más preciso y los resultados tras la lobectomía temporal son ligeramente inferiores a los que tienen sustrato lesional. Las secuelas de la lobectomía temporal son muy bien toleradas, siendo la más frecuente una cuadrantanopsia superior homónima contra lateral a la cirugía; menos frecuente es una disnomia leve en resecciones del lóbulo dominante del lenguaje y leve alteración de la memoria verbal o visual [225,227]. Tras la resección temporal entre el 65 y 80 % de los pacientes queda libre de crisis y un 15 a 25 % más mejora sustancialmente, con la consiguiente mejoría en la calidad de vida, que ocurre tanto a medio [232] como a largo plazo [233]. Esta buena evolución es mayor cuanto más precoz es la cirugía, por lo que es altamente recomendable la cirugía en cuanto se demuestre la refractariedad de la epilepsia del lóbulo temporal [234]. En un ensayo controlado y randomizado de cirugía del lóbulo temporal, ha sido demostrada la superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el tratamiento con FAE, tanto en la reducción del número de crisis como en la mejoría de la calidad de vida [235]. Por este estudio de evidencia clase I y por la existencia de numerosos estudios de evidencia clase IV, la Academia Americana de Neurología, la Sociedad Americana de Epilepsia y la Asociación Americana de Neurocirujanos, en un informe conjunto, resaltan los beneficios superiores de la resección anteromesial del lóbulo temporal sobre el tratamiento continuado con FAE en pacientes con ER del lóbulo temporal, siendo los riesgos comparables, y recomiendan la cirugía en los pacientes con crisis del lóbulo temporal no controladas con FAE en un tiempo prudencial [236].
Las resecciones extratemporales son el segundo grupo en importancia de las técnicas quirúrgicas en cirugía de la epilepsia, siendo las más frecuentemente practicadas en la edad pediátrica [235]. En series quirúrgicas de pacientes con epilepsia focal extratemporal, se detecta lesión entre el 75 a 90 % de los casos, siendo las lesiones más habituales en ER crónica, la patología tumoral cerebral benigna, malformaciones vasculares, gliosis de diversa estirpe y anomalías del desarrollo cortical. En estos pacientes, es indispensable un estudio prequirúrgico completo, que demuestre la epileptogenicidad de la lesión y excluya otras zonas epileptógenas a distancia o focos múltiples. La patología tumoral, vascular o gliótica tiene una evolución posquirúrgica favorable con respecto a las crisis en el 60 a 90 % de los casos y la localización de la lesión no modifica el pronóstico, siendo comparables los resultados de la cirugía de resección extratemporal a nivel del lóbulo parietal, occipital o frontal. En patología del desarrollo cortical y en pacientes sin lesión en la resonancia magnética, es necesario un estudio prequirúrgico prolongado con electrodos invasivos, para la localización exacta del origen de las crisis, y una resección cortical relativamente amplia, siendo los resultados posquirúrgicos inferiores en cuanto al control de las crisis, por lo que es necesario un empleo más concienzudo de los FAE antes de indicar la cirugía [225,227,228,232,237]. Cuanto más próximo esté el foco epiléptico a áreas del lenguaje y zonas motoras, mayor necesidad habrá de delimitar estas zonas elocuentes de la corteza con técnicas de estimulación cortical. Aunque todavía no existen suficientes pruebas desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, para recomendar la cirugía a los pacientes con ER extratemporal localizada [216], multitud de estudios de evidencia clase IV y de autores la recomiendan en base a los buenos resultados que se obtienen en numerosos pacientes con ER [223,225,227,232,237].

La hemisferectomía funcional o alguna de sus variantes (hemisferotomía periinsular, hemidecorticación y otras) consisten en la resección o desconexión (hemisferotomía) de un hemisferio cerebral. Están indicadas en los grandes procesos estructurales que afectan a un hemisferio completo o gran parte del mismo, que cursan con una elevada frecuencia de crisis y con déficit neurológico focal de dicho hemisferio, como la encefalitis crónica de Rasmussen, displasias corticales extensas, síndrome de Sturge-Weber, epilepsia hemipléjica infantil y otras gliosis severas (postraumáticas, postisquémicas y otras). La hemosiderosis cerebral superficial, complicación severa que aparecía tras la hemisferectomía anatómica, no se presenta ya con las nuevas técnicas funcionales. El incremento del déficit neurológico es inherente a todas estas intervenciones y en pacientes con escaso déficit motor, hay que ponderar ese incremento posquirúrgico, como contrapartida frente a la supresión o reducción significativa de las crisis. El control de las crisis está comprendido entre el 70 y 85 % y existe una mejoría manifiesta en un 10-20 % más, acompañándose de un excelente desarrollo y de la calidad de vida [225,227,237]. Los resultados son similares con todas las técnicas en cuanto al control de las crisis, aunque la hemisferotomía tiene un menor índice de morbilidad y complicaciones [238].


La transección subpial múltiple es una técnica de desconexión, en la que se practican cortes perpendiculares a la corteza cerebral, paralelos entre sí, cada pocos milímetros, y de unos milímetros de profundidad, sin dañar los vasos subpiales. De esta forma, se interrumpen las conexiones ínter neuronales horizontales y se preservan las conexiones verticales con estructuras profundas, con preservación de la función cortical. Más que impedir la propagación, dificulta la aparición de la descarga epiléptica, basándose en la hipótesis de que para iniciarse una crisis, se requiere un volumen crítico de neuronas adyacentes sincronizadas. Está indicada en pacientes con epilepsia focal neocortical, con lesión o no, cuya zona epileptógena esté ubicada en áreas corticales de gran significado funcional (lenguaje, función motora,...) y en el síndrome de Landau-Kleffner. Puede utilizarse en combinación de cirugía resectiva cortical, cuando en ésta se alcanza el límite de áreas funcionalmente críticas [223,227,238]. Es muy bien tolerada y el déficit neurológico, que aparecen en torno al 20 % de los casos, es debido a pequeñas hemorragias subpiales. Cuando se analizan conjuntamente los resultados, alrededor del 60 al 70 % de los pacientes tienen una reducción superior al 95% de las crisis [239].
La sección del cuerpo calloso es una intervención paliativa en la que se desconectan ambos hemisferios, para impedir la difusión y generalización de las crisis que tienen un inicio multifocal o en focos no bien precisables y que por lo tanto no tienen indicación de cirugía de resección. Está indicada en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut y epilepsia focal o multifocal no subsidiaria de resección, con predominio en el cuadro clínico de las “crisis de caída” (atónicas, tónicas o mioclónicas), intratables médicamente. La morbilidad es escasa, habiéndose descrito un cuadro de mutismo e indiferencia posquirúrgico inmediato, con regresión en días ó semanas, el síndrome de desconexión ínter hemisférico en la callosotomía total y un incremento del número ó intensidad de las crisis focales. Aunque el control total de las crisis es muy infrecuente, mejora la calidad de vida al disminuir o eliminar las “crisis de caída” [225,227,237]
La radiocirugía estereotáctica consiste en la destrucción diferida de un pequeño volumen de tejido cerebral, aplicando una dosis alta de radiación de forma estereotáctica, con una irradiación mínima de la zona circundante. Desde hace años está consolidada como una forma de tratamiento altamente eficaz en determinadas lesiones cerebrales como malformaciones arteriovenosas y tumores de pequeño tamaño. Se está empezando a utilizar en pacientes con ER del lóbulo temporal mesial y con otros procesos, siendo los resultados superponibles a los de la cirugía de resección, con eficacia al cabo de varios meses de ser practicada, teniendo escasa morbilidad [227]. Aunque es necesaria la confirmación de su efectividad en un volumen mayor de pacientes y valorar la evolución a largo plazo, la radiocirugía estereotáctica se muestra como una técnica prometedora en el tratamiento del paciente con ER [240].
La estimulación del nervio vago es una técnica paliativa que consiste en la estimulación eléctrica intermitente del nervio vago izquierdo a nivel del cuello, producida por un generador de impulsos, implantado subcutáneamente en la región infraclavicular y graduable externamente tanto en la frecuencia como en la intensidad de los impulsos. Aunque su mecanismo de acción no es conocido, la eficacia y seguridad en ER, ha sido demostrada en varios estudios clínicos randomizados a doble ciego y abiertos, en los que se ha comprobado una reducción de al menos el 50 % de crisis entre el 23 y 42,7 % de los pacientes, comparable a los nuevos FAE en ER. Los efectos adversos son bien tolerados y consisten en ronquera, tos, disnea, parestesias o dolor en el cuello, que habitualmente disminuyen al ajustar los parámetros de estimulación [225,227]. La estimulación vagal es una alternativa terapéutica en pacientes con ER severa, que no son candidatos a tratamiento curativo con cirugía de resección y que estén dispuestos a someterse a la implantación para evitar los efectos secundarios de los FAE, existiendo evidencia de clase I de su eficacia y seguridad en la epilepsia [241].
Las novedosas técnicas experimentales de estimulación cerebral profunda sobre núcleo caudado, tálamo, núcleo subtalámico y cerebelo en ER generalizada y focal, sobre el hipocampo en ER del lóbulo temporal y sobre focos neocorticales, son formas de tratamiento prometedoras en determinados pacientes con ER. Son necesarios estudios que demuestren su efectividad e inocuidad a largo plazo en un gran número de pacientes, los puntos y parámetros de estímulo óptimos y que pacientes con ER son los candidatos apropiados [215,242].
Conclusiones

El objetivo primordial del tratamiento antiepiléptico debe ser eliminar las crisis, sin efectos secundarios, lo más precozmente posible, para proporcionar la mejor calidad de vida. La terapéutica farmacológica constituye la forma tradicional y estandarizada del tratamiento antiepiléptico. A pesar de la existencia de más de una docena de fármacos antiepilépticos con eficacia y seguridad comprobada, hasta una tercera parte de los pacientes con epilepsia continúan teniendo crisis con consecuencias devastadoras. Existe abundante evidencia de que la epilepsia refractaria puede predecirse de forma precoz. Seguir probando y probando fármacos en un intento de controlar las crisis en un paciente con epilepsia refractaria, puede tener efectos irreparables por las consecuencias físicas, psíquicas y sociales que ocasiona la persistencia de las crisis. Muchos de estos pacientes pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica y por este motivo, en muchos pacientes es razonable valorar la cirugía precozmente y no considerarla el último recurso, con el objetivo de normalizar cuanto antes un estilo de vida adecuado. La cirugía de la epilepsia comprende desde pequeñas resecciones de corteza cerebral, a la extirpación de un lóbulo y hasta un hemisferio entero, la desconexión del tejido epileptógeno de la corteza adyacente ó la interrupción de las grandes conexiones interhemisféricas, así como las modernas técnicas radioquirúrgicas y de estimulación. El tamaño y localización de la zona epileptógena y su correspondiente función determina el tipo y extensión de la cirugía, debiendo ser considerado individualmente cada paciente para proporcionarle el tratamiento quirúrgico más adecuado. En la epilepsia del lóbulo temporal se ha demostrado la superioridad de la cirugía sobre el tratamiento farmacológico en el control de las crisis y en la mejor calidad de vida que proporciona. Son necesarios estudios bien diseñados y controlados que demuestren los beneficios absolutos de la intervención quirúrgica precoz en las indicaciones actualmente reconocidas de la cirugía de la epilepsia.




Tipo de Cirugía de Epilepsia

Indicaciones

Resultados posquirúrgicos

Sin crisis // Mejoría adicional

Posibles efectos secundarios específicos


Resecciones del lóbulo

temporal



Esclerosis temporal mesial

Lesiones amplias del lóbulo temporal

Epilepsia lóbulo temporal sin lesión


65 – 80 % // 15 – 25 %

Afectación de campo visual

Déficit de memoria verbal o visual leves

Disnomia en lob. dominante de lenguaje


Lesionectomía

Lesiones temporales y

extratemporales circunscritas



60 – 90 % // 15 – 25 %

Déficit neurológico focal

Resección extratemporal

Epilepsia focal

extratemporal sin lesión



25 – 40 % // 10 – 15 %

Déficit neurológico focal

Hemisferectomía o variantes

Displasias corticales extensas

Epilepsia hemipléjica infantil

Otras gliosis hemisféricas

Encefalitis de Rasmussen

S. de Sturge-Weber


70 – 85 % // 10 – 20 %

Aumento del déficit neurológico previo

Hidrocefalia



Transección subpial múltiple

Epilepsia focal en áreas elocuentes

Síndrome de Landau-Kleffner



60 - 70% (>95% de reducción)

Déficit neurológico focal,

habitualmente transitorio



Sección del cuerpo calloso

Síndrome de Lennox-Gastaut,

epilepsia focal o multifocal, con

predominio de “crisis de caída”


 5 % // 55 – 70 % en

“crisis de caída”



Mutismo posquirúrgico transitorio

Desconexión ínter hemisférica

Aumento de crisis focales


Radiocirugía estereotáctica

Epilepsia focal lesional

55 – 80 % // ---

Edema y déficit neurológico focal

Radionecrosis demorada



Estimulación de nervio Vago

Epilepsia refractaria no

subsidiaria de cirugía convencional



 3 % // 25 –40 %

Ronquera, disnea, parestesias cervicales,

tos, habitualmente transitorios





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