Introducción metodología de elaboración de la guíA


SELECCIÓN DEL PRIMER FAE EN MONOTERAPIA



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SELECCIÓN DEL PRIMER FAE EN MONOTERAPIA


La selección del FAE debe basarse en el diagnostico de síndrome epiléptico si es posible; si no se basará en el tipo de crisis epiléptica.

En nuestro país están aprobados para su uso en monoterapia: los FAE clásicos (fenobarbital (PB), benzodiacepinas, fenitoina (PHT), carbamacepina (CBZ) y acido valproico (VPA). De los nuevos FAE están aprobados en monoterapia: lamotrigina (LTG), gabapentina (GBP), topiramato (TPM) y oxcarbacepina (OXC).

Para su uso en politerapia en epilepsia farmacorresistente están aprobados además tiagabina (TGB) y levetiracetan (LEV)
EPILEPSIA PARCIAL

Existe ensayos clínicos controlados, aleatorizados comparando entre si los FAE clásicos y otros comparando individualmente cada uno de los FAE nuevos con uno de los clásicos.

Solamente existe un ensayo comparando dos FAE nuevos. Se resumen a continuación los principales hallazgos de estos ensayos clínicos [76-84].

Todos los antiepilépticos aprobados para monoterapia tienen similar efectividad en la epilepsia parcial de reciente diagnóstico [76]: PB, PHT, CBZ, VPA, LTG, GBP, TPM, Y OXC. (Nivel evidencia Ib).

La carbamacepina es algo mas eficaz que el ácido valproico en las crisis parciales y no muestra diferencia de eficacia en las crisis generalizadas tonicoclonicas [77] (Nivel de evidencia Ib)

La lamotrigina es igual de eficaz que la carbamacepina, con mejor tolerabilidad [80] y como consecuencia mayor efectividad (más pacientes continuan tomando LTG que CBZ debido a menos salidas del estudio por efectos adversos) y mejor puntuación en la escala de calidad de vida que para la carbamacepina [81] (Nivel de evidencia Ib).

La lamotrigina, la gabapentina y la oxcarbacepina muestran mejor tolerabilidad que los FAE clasicos (Nivel de evidencia Ib).

La oxcarbacepina ha mostrado mayor efectividad (igual eficacia con mejor tolerabilidad) comparada con la fenitoina. (Nivel de evidencia Ib)

Dada la similar eficacia entre los FAE disponibles en monoterapia para la epilepsia parcial, serán otros aspectos los que determinen la elección del FAE, de manera individualizada en casa paciente: perfil farmacocinético, tolerabilidad, seguridad a largo plazo incluyendo teragenocidad, e interacciones farmacológicas [76,85]. En la sección 2 de esta guía se abordan estos temas en profundidad.

El Fenobarbital no se considera FAE de primera linea debido a sus efectos adversos sedantes y cognitivos. La Fenitoina es un fármaco eficaz y disponible por vía parenteral, pero sus efectos adversos crónicos y sus farmacocinética no lineal no lo consideramos como FAE de primera elección (evidencia IV)

En las tabla 6 se resumen las ventajas e inconvenientes de cada FAE que pueden influir a la hora de la selección.

TABLA 6. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS FAE




FAE

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Carbamacepina

FAE de referencia en la epilepsia parcial. Usualmente bien tolerado.

Múltiples interacciones. Exantema y reacción de hipersensibilidad. Hiponatremia

Clobazan

Eficaz en biterapia en epilepsia refractaria

Buena tolerabilidad. Sin efectos adversos graves



Tolerancia en el 50 %

Clonacepan

Util en crisis de ausencia y mioclonicas

Somnolencia

Etosuximida

Eficaz en crisis de ausencia. Bien tolerada

No previene CGTC

Fenobarbital

Efectivo, Instauración rápida.

Sedación y EA cognitivos

Fenitoina

Via parenteral. Instauración rápida con dosis de carga

EA idiosincrasicos y crónicos. Farmacocinética no lineal

Multiple interacciones



Gabapentina

Buena tolerabilidad. No reacción de hipersensibilidad Instauración rápida

3 dosis

Lamotrigina

Efectivo y bien tolerado. Amplio espectro

Instauración lenta. Reacción de hipersensibilidad

Levetiracetan

Efectivo y bien tolerado, sin reacción de hipersensibilidad. Amplio espectro, rápida instauración

Aprobado solamente para epilepsia parcial refractaria

Oxcarbacepina

Igual eficacia que CBZ con menos interacciones y mejor tolerabilidad

Más incidencia de hiponatremia. Reacción de hipersensibilidad

Tiagabina

Escaso efectos adversos

Aprobado solamente en biterapia en epilepsia refractaria

Topiramato

Amplio espectro. No exantema

EA cognitivos

Recomendaciones


  • Carbamacepina, ácido valproico, lamotrigina, gabapentina, oxcarbacepina y topiramato puede ser tenidos todos como tratamiento de primera elección en monoterapia para el tratamiento de las crisis parciales y secundariamente generalizadas. (Recomendación Grado A)

  • La selección del FAE entre los enumerados arriba se debe realizar individualmente en cada paciente basándose en el perfil farmacinetico, efectos adversos e interacciones. (Recomendación Grado A)

EPILEPSIA GENERALIZADA IDIOPATICA

Por diversas razones los ensayos clínicos son menos frecuentes en la epilepsias generalizadas que en las parciales. Resumimos a continuación la eficacia de los FAE en la EGI, clasificados por grados de evidencia [86].


Resumen de evidencias clínicas sobre eficacia de los FAE en la EGI

Nivgel I

  • El ácido Valproico (VPA), la etosuximida (ESM) y la lamotrigina (LTG) son efectivos para las crisis de ausencias tipicas [87].

  • Fenobarbital (PB), primidona (PRM), carbamcepina (CBZ), fenitoina (PHT), ácido valproico (VPA), topiramato (TPM), oxcarbacepina (OXC), Y Lamotrigina (LTG) son efectivos en las CGTC primarias.

Nivel

II

  • VPA es efectivo en las crisis mioclónicas.

  • Clobazan (CLB) es efectivo para crisis de ausencia, mioclonicas y CGTC.

Nivel III

  • Clonacepan (CZP) es efectivo en las crisis de asusencia pero no en las crisis generalizadas tonicoclonicas.

  • CZP, PRM, acetazolamida, TPM y LEV son efectivas para crisis mioclonicas.

Los pacientes con EGI pueden presentar crisis de ausencia (CA), crisis generalizadas tonicoclonicas (CGTC) y crisis mioclonicas (CM), bien de forma aislada o combinada en el mismo paciente. Por lo cual hay que tener en cuenta que ciertos fármacos que son eficaces en un tipo de crisis no lo son en otro tipo de crisis o pueden exacerbarlas. Estos conocimientos se basan en descripciones clínicas. Las principales evidencias a este respecto se resumen a continuación:



Nivel III

    • ESM es eficaz en las CA pero no en las CGTC ni en la CM.

    • CBZ, PHT, PH, OXC y GBP son eficaces en las CGTC pero no solo no son eficaces sino que pueden exacerbar las CA y CM.

    • LTG es eficaz en las CGTC y CA y se ha usado con buenos resultados en la epilepsia mioclónica juvenil, pero se han descrito exacerbaciones de las crisis mioclonicas en la epilepsia mioclonica grave, síndrome de Lennox.Gastaut y epilepsia mioclonica juvenil.

El Ácido Valproico es un fármaco muy eficaz en todos los tipos de crisis en la EGI. Sus principales inconvenientes son que induce con frecuencia aumento de peso y su potencial teratógeno parece mayor que con otros FAE. Lamotrigina es efectiva en las CGTC y CA pero parece ser menos efectiva en las crisis mioclonicas. Es una buena alternativa a valproato en pacientes obesos y mujeres en edad fértil porque tiene menor teratognicidad.

Topiramato es igual de efectivo VPA (73) a dosis fijas. Es efectivo en crisis generalizadas y mioclonicas y menos en CA. Tiene con más frecuencia efectos adversos cognitivos. Puede se una buena opción en pacientes obesos porque induce con frecuencia pérdida de peso.

Levetiracetan es un fármaco de amplio espectro, actualmente aprobado como terapia combinada en la epilepsia farmacorresistente.



Etosuximida es tan eficaz como valproato en la CA pero no protege contra las CGTC




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