Introducción metodología de elaboración de la guíA


Recomendaciones y evidencias específicas en función del síndrome epiléptico



Descargar 0.88 Mb.
Página3/13
Fecha de conversión01.07.2017
Tamaño0.88 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Recomendaciones y evidencias específicas en función del síndrome epiléptico


EGI con crisis generalizadas tonicoclonicas aisladas: En función de las evidencias en el tratamiento de las CTCG, se puede concluir que son fármacos de primera línea en monoterapia VPA, LTG, TMP. (Recomendación grado A).
Epilepsia mioclónica juvenil (EMJ):


Nivel

II




  • El VPA controla totalmente a la gran mayoría de los pacientes con EMJ [69]




Nivel III

  • Clonacepan (CZP) es efectivo en las crisis mioclónicas pero no en las crisis generalizadas tonicoclonicas de la EMJ.

  • LTG puede exacerbar en algunos pacientes con EMJ las CM.



Recomendación

  • El fármaco de elección es el AVP (Grado de recomendación B).

  • Lamotrigina y topiramato son las alternativas en monoterapia al AVP (Recomendación grado C).

  • Como medicaciones coadyuvantes en politerapia pueden se útiles: CZP y LEV (Recomendación grado C)



Epilepsia generalizada de ausencias juveniles


Nivel I

    • El VPA, ETX y LTG son igual de eficaces en las CA y suprimen las crisis en más del 70 % de los pacientes.


Recomendación

    • AVP y LTG son los fármacos de primera línea (Recomendación grado A).

    • Si hay resistencia se puede añadir o sustituir por etosuximida (Recomendación Grado A)


CGTC INDETERMINADA

  • Se recomienda comenzar con un FAE de amplio espectro (VPA, LTG, AVP) ante la duda de si se trata de una epilepsia generalizada o parcial, puesto que los FAE eficaces en la epilepsia parcial pueden ser ineficaces o empeorar algunos tipos de crisis en la EGI [88] (Recomendación C).



TABLA MEDICACIONES DE PRIMERA LINEA SEGÚN EL TIPO DE CRISIS DOMINANTE EN LA EGI


SITUACION

CLINICA

GENERALIZADA

TONICOCLONICA



AUSENCIA

MIOCLONICA

Monoterapia inicial

Valproato

Lamotrigina



Valproato

Lamotrigina

Etosuximida


Valproato

Segunda monoterapia

Topiramato

Un FAE de primera línea

Lamotrigina

Topiramato




EPILEPSIA CATAMENIAL: La definición de este tipo de epilepsia varia de unas publicaciones a otras. La mayoría se refieren a aumento de las crisis en el periodo perimenstriual, pero varía el periodo de días y el porcentaje de crisis. El criterio más usado es la ocurrencia de al menos el 75 % de las crisis alrededor de la menstruación, entre 4 días antes y 6 días después del comienzo de la menstruación [89].

Aunque este es el patrón perimenstrual es el más prevalerte algunas mujeres tienen crisis que ocurren de manera cíclica durante otras fases del ciclo menstrual. Herzog y colaboradores describieron tres patrones de epilepsia catamenial en 184 mujeres con epilepsia del lóbulo temporal farmacorresistente: 1) Patron perimenstrual: aumento de las crisis durante la fase menstrual (entre los dias -3 a +3 del ciclo). 2) patrón periovulatorio: mayor incidencia de crisis durante la fase ovulatoria (entre los días 10 a -13). 3) Patrón luteal: en mujeres con ciclos irregulares, cuando las crisis ocurren con más frecuencia en la fase luteal que en otras fases del ciclo. Un aumento del doble de la frecuencia de las crisis en una fase del ciclo menstrual ocurrió en un tercio de las pacientes.

Las principales evidencias en cuanto a tratamiento de la epilepsia catamenial son:

Nivel

Ib




  • Se recomienda la utlización del CLB a dosis de 20-30 mg/día durante la fase perimenstrual, prolongando 10 días el tratamiento.




Nivel III

  • Está indicada la Acetazolamida (250-1000 mg/día) durante la fase perimenstrual.

  • Progesterona natural es considerado el tratamiento de elección de las mujeres con fase luteal inadecuada.

  • Clomifeno entre los dias 5 y 9 del ciclo ha demstrado ser eficaz, sobretodo en mujeres con ciclos anovulatorios.


Recomendaciones


  • Es conveniente analizar el diario de crisis junto con varios ciclos menstruales, en las mujeres con epilepsia refractarias para descartar acumulación de crisis durante el periodo perimenstrual o periovulatorio.(Recomendación Grado C)

  • Cuando las crisis ocurran solamente o preferentemente durante la fase perimenstrual o periovulatoria del ciclo menstrual se aconseja tratamiento con clobazan 20-30 mg/d durante 6-10 dias Recomendación Grado B

  • Cuando clobazan no es eficaz se puede probar con actezolamida

SITUACIONES CLINICAS ESPECIFICAS



Obesidad: Existen FAE que inducen con frecuencia aumento de peso , en ocasiones de manera significativa. Se trata de un efecto adverso crónico, que es importante por su repercusión psíquica sobre todo en mujeres jóvenes y también sobre la salud física.

Cuando se inicie tratamiento con un FAE se debe monitorizar el peso sobre todo cuando se usen fármacos de riesgo o se trate de pacientes con sobrepeso.

En la tabla 7 se resume la influencia de los distintos FAE sobre el peso. El AVP s el fármaco que con más frecuencia induce aumento de peso. Por el contrario el topiramato produce con frecuencia perdida de peso [90].

TABLA 7. EFECTOS DE LOS FAE SOBRE EL PESO CORPORAL


Inducen aumento de peso

No influyen en el peso

Inducen pérdida de peso

Ácido Valproico

Fenitoina

Topiramato

Gabapentina

Lamotrigina




Carbamacepina

Levetiracetan





Epilepsia farmacoresistente:

No existe acuerdo sobre el diagnostico de epilepsia refractaria. Los ensayos clínicos de nuevos fármacos en epilepsia refractaria y el estudio de Kwan y Brodie [71] muestran que pocos pacientes quedarán libres de crisis si no han respondido a dos FAE de primera línea. Este estudio mostró también que los pacientes que no responden al primer fármaco en monoterapia tienen muchas probabilidades de tener una epilepsia farmacorresistente. La persistencia de crisis puede tener distintas causas:



    • Diagnostico erróneo de epilepsia

    • Diagnostico erróneo de síndrome epileptico y eleccion inapropiada de FAE

    • Incumplimiento del tratamiento

    • Epilepsia farmacorresistente

Una vez llegado a la conclusión de que se trata de una epilepsia farmacorresistente se deben seguir los siguientes pasos [91]:



      1. Evaluación para posible cirugía de la epilepsia

      2. Detección de depresión usando una escala validada

      3. Sistemática detección de efectos colaterales usando una escala validada.

      4. Cuidadosa selección de los subsiguientes FAE en monoterapia o biterapia

      5. Valorar otros tratamientos no farmacologicos

Numerosos trabajos ha demostrado la eficacia de la cirugía en la epilepsia parcial, sobre todo en la epilepsia parcial asociada a lesión estructural como la epilepsia temporal mesial y la epilepsia lesional (Síndromes epilepticos quirúrgicamente curables). Un estudio controlado aleatorizado demostró la superioridad de la cirugía sobre los FAE en el tratamiento de la epilepsia temporal mesial refractaria: 58 % de los pacientes quedaron libres de crisis en el grupo de cirugía por solamente el 8% con terapia medica [75].

Las personas que quedan libres de crisis tienen una puntuación de calidad de vida similar a la población normal.

Sin embargo en las personas con epilepsia refractaria el numero de crisis no es el parámetro más importante para una buena calidad de vida. Las personas con epilepsia activa tienen padecen en una porcentaje desproporcionadamente alto de depresión, aislamiento social y desempleo. En estos pacientes una baja puntuación en la escala de calidad de vida se asocia con puntuaciones mas altas en la escala de depresión pero no con la frecuencia de crisis [92].

Cuando las crisis epilépticas no se pueden eliminar mediante FAE o cirugía, la detección y tratamiento de la depresión y de los efectos adversos de los FAE [93] son los aspectos mas importantes para mejorar la salud de estos pacientes.

El tratamiento farmacológico de la epilepsia refractaria se basa en la terapia combinada de dos FAE.


RECOMENDACIONES en el tratamiento de la epilepsia farmacorresistente



  • Después del fallo con el primer FAE , comprobado el cumplimiento a las dosis adecuadas se debe remitir el paciente a una unidad de epilepsia. (Recomendación Grado C).

  • La falta de respuesta a un FAE debe mover a revisar el diagnostico y el tratamiento. (Recomendación Grado C).

  • El fallo de dos FAE consecutivos en monoterapia de hacer considerar el tratamiento quirúrgico en los pacientes con sospecha de epilepsia curable quirúrgicamente. (Recomendación Grado A).

  • La terapia combinada debe considerarse cuando se fallan dos FAE en monoterapia. (Recomendación Grado A).

  • La combinación de FAE debe ser limitada a 2 y excepcionalmente 3 (Recomendación Grado B).

  • En los pacientes con epilepsia refractaria debe investigarse de manera estandarizada y corregirse la existencia de depresión y efectos adversos. (Recomendación Grado B).

  • Considerar tratamientos alternativos (dieta cetogenica, estimulacion vagal)

  • La monitorización habitual de la concentración de FAE no esta indicada. Puede ser útil para el ajuste de la dosis de fenitoina o para comprobar el cumplimiento de la prescripción (Recomendación Grado C).



Tratamiento profiláctico de las crisis epilépticas en situaciones agudas.

En las situaciones de daño cerebral agudo se pueden producir crisis tempranas en la fase aguda (crisis sintomáticas agudas) y también se puede desarrollar crisis tardias (epilepsia sintomática) como secuela de la lesión cerebral. Por lo cual se ha planteado tratamiento para impedir el desarrollo de las crisis epilépticas, especialmente después de traumatismos craneocerebrales (TCE) e intervenciones neuroquirurgicas.

Los datos publicados hasta la fecha demuestran que el tratamiento profiláctico con FAE, tras TCE e intervenciones quirúrgicas cerebrales es útil para prevenir las crisis tempranas pero no reduce el desarrollo de epilepsia postraumática [94,95]. La Fenitoina y la carbamacepina reducen las crisis tempranas tras intervenciones neuroquirurgicas [96], aunque un ensayo clínico publicado en 2002 ha demostrado que la Fenitoina no previene las crisis tempranas tras intervención quirúrgica por tumor cerebral en pacientes en tratamiento con FAE desde antes de la intervención [97].

Actualmente no está justificado el tratamiento preventivo en pacientes con tumor cerebral que no han tenido crisis [98] ni en los pacientes con ataques cerebrovasculares agudos. Es discutible la indicación de FAE en la hemorragia subaracnoidea aguda porque la mayoría de las crisis ocurren antes de la llegada al hospital inmediatamente después de la hemorragia [99].


Recomendaciones

  • Tratamiento con fenitoina o carbamacepina tras intervenciones neuroquirurgicas durante la primera semana y retirada gradual.Grado A

  • Crisis postraumaticas. Tratamiento con fenitoina, carbamacepina o valproato durante las primeras dos semanas y reducción gradual no sobrepasando el mes de tratamiento en total. Grado A

  • Actualmente no hay clara indicación de tratamiento profiláctico en la hemorragia subaracnoidea. Grado B

  • No está justificado el tratamiento profiláctico en pacientes con AVC ni en pacientes con tumores cerebrales que no han sufrido crisis epilépticas.

Sección 4. TERAPÉUTICA ANTIEPILÉPTICA CRÓNICA DE LAS EPILEPSIAS DE LA INFANCIA.



FÁRMACOS RECOMENDADOS EN LOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS MÁS COMUNES DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
SÍNDROMES EPILÉPTICOS DEL RN


  1. ENCEFALOPATIA EPILÉPTICA NEONATAL CON SUPPRESSION-BURST.

En este apartado incluimos dos cuadros: la encefalopatía epiléptica infantil precoz de Ohtahara y la encefalopatía mioclónica neonatal de Aicardi, que podrían considerarse la forma tardía y precoz del mismo síndrome. En la primera predominan los espasmos tónicos y la etiología malformativa y en la segunda las mioclonías fragmentarias y la etiología metabólica.

Son síndromes epilépticos refractarios. No hay ensayos clínicos controlados que hayan investigado los distintos tratamientos y las diferentes opciones se basan en estudio de serie de casos (Evidencia de nivel IV) (103). El ACTH es el fármaco de primera elección, pero con resultados pobres y frecuentemente transitorios, claramente inferior al del Síndrome de West. Otros autores prefieren inicialmente el fenobarbital (PB). Otros han encontrado beneficio parcial con la Vigabatrina (VGB), Topiramato (TPM), levetiracetam (LEV), dosis altas de valproato (VPA) y recientemente con la zonisamida (ZNS).


  1. CONVULSIONES NEONATALES FAMILIARES BENIGNAS (CNNFB)

Las CNNFB son trastornos heredados de forma dominante que se manifiestan frecuentemente en el segundo o tercer día de vida, con crisis clónicas o apnéicas y en ausencia de criterios EEG específicos. No se recogen factores etiológicos concretos. Aproximadamente el 14% desarrollará más tarde una epilepsia (ICE 1989). Hay autores que preconizan no tratar, pero si las crisis son muy frecuentes o se prolongan en el tiempo se puede utilizar inicialmente fenobarbital y si éste fracasa VPA intravenoso. El tratamiento se mantiene hasta el tercer mes habitualmente. En la actualidad se está ensayando en Europa una nueva droga anticonvulsivante, la retigabina, que actúa modulando los canales de K. (104).


  1. CONVULSIONES NEONATALES BENIGNAS IDIOPATICAS

Se caracterizan por crisis clónicas o apneicas que se repiten con mucha frecuencia, ocurriendo hacia el 5º día de vida sin causa conocida o trastorno metabólico concomitante. El EEG interictal muestra a menudo ondas thetas puntiagudas alternantes. Las crisis no recurren y el desarrollo psicomotor no se afecta” (ICE 1989). El fármaco de elección es el PB a dosis habituales en neonatos (bolo 15-20 mg/kg y mantenimiento 3-5 mg/kg/día) i.v. Durante los frecuentes estados de mal se han empleado todo tipo de fármacos anticonvulsivos en diferentes asociaciones, sin grandes resultados. Como las crisis cesan espontáneamente, Dehan y cols. aconsejan no tratar, otros abogan por tratar cuando las crisis sean frecuentes y no aparezca el ritmo theta alternante, pero la mayoría de los autores aconsejan PB. En casos rebeldes puede utilizarse los corticoides. Al igual que en el síndrome anterior no hay ensayos clínicos controlados (Evidencia de nivel IV) (100,101).




Compartir con tus amigos:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


La base de datos está protegida por derechos de autor ©bazica.org 2019
enviar mensaje

    Página principal